肱骨干骨折：局部解剖、手术入路、固定及手术全面精讲！

肱骨干骨折：局部解剖、手术入路、固定及手术全面精讲！

1.

肱骨干骨折好发于骨干的中部，其次为下部，上部较少，中下1/3骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折易发生不连接，约占全身骨折的3%。今天，我们针对其局部解剖、手术入路、固定策略及手术方案进行全面讲解，值得学习借鉴！

（一）解剖与手术入路

定位：外科颈下1~2cm至髁上2cm处骨折。

1.解剖生理：

肱骨干三角肌止点以上骨折：

•近端因胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉向前、向内移位；

•远端因三角肌、喙肱肌、肱二头肌和肱三头肌的牵拉向上、向外移动。

肱骨干三角肌止点以下骨折：

•近端因三角肌和喙肱肌牵拉而向外、向前移位；•远端因肱二头肌和肱三头肌的牵拉而向上移动。

肱骨干远端增宽与肱骨髁相连接。肱骨干后方的桡神经沟为明显的解剖标志。尸体研究显示：桡神经在肱骨外上髁近端14cm处从后向前绕过桡骨，和肱骨后表面的距离约6.5cm。在肱骨外上髁近端约10cm处，桡神经向前进入肌间隙。由于桡神经与肱骨的解剖位置关系比较密切，肱骨干骨折时易损伤。

2.手术入路

一般根据桡骨干骨折的解剖位置来选择手术入路(表1)。

前外侧入路：是肩部胸三角肌入路的远方扩展入路，需劈开肱肌，

手术过程中需要向外牵开保护桡神经，在手术切口远端切开时必须显露和保护桡神经。

后方入路：可以很好的显露肱骨干远端骨折。通过劈开肱三头肌牵开桡神经，该入路可以暴露76%的肱骨。Gerwin研究显示采用改良肱骨后方入路几乎可以暴露94%的肱骨干。在传统的肱三头肌切开入路时，需切开剥离肱三头肌。而改良的方法则可以将肱三头肌从外向内牵开(部分切开)。

外侧入路：是利用肱三头肌外侧束和外侧肌间隙。该入路可以避免损伤肌肉，减少术后粘连、疤痕形成以及肌肉的去神经失营养。在不移开桡神经的情况下，外侧入路只能显露55%的远端肱骨。

但是牵开神经和肱三头肌外侧束之后，通过劈开肱三头肌就可以显露76%的肱骨干。在整个手术过程中都必须非常小心桡神经。

表1肱骨的手术入路

（二）初步检查

对患者的初步检查应按照「高级创伤生命支持指南」进行全面体检。通常情况下，肱骨干骨折预示合并其他损伤，特别是多发损伤病人。

在进行治疗干预前，进行彻底的神经、血管检查。需要进行包括肩关节、肘关节在内的正侧位X线检查以排除合并损伤。很少需要进行CT检查。

将骨折按照解剖部位(近端、中段、远端)和类型(蝶形、粉碎、螺旋、斜行)进行描述，按照AO骨折分类：

•A1、A2、A3是简单的螺旋、斜行骨折；

•B1、B2、B3是旋转楔形骨折、弯曲楔形骨折和带骨折碎片的楔形骨折；

•C1、C2、C3骨折是复杂的骨折，包括复杂螺旋形骨折、复杂节段性骨折和不规则骨折。

•

（三）非手术治疗

大多数的肱骨干骨折可以通过非手术治疗，以二期愈合再塑形方式获得愈合。肢体重力有助于恢复骨折的对位，同时需要夹板对骨折形成静力加压。

Klenerman发现肱骨干骨折存在以下限度以内的畸形都是可以接受的，功能不会受什么影响，包括：矢状面小于20°的成角、内外翻成角小于30°、肢体短缩小于2-3cm。由于肌肉牵引力和夹板捆绑技巧的缺陷，10°以内的内翻畸形非常常见。但是外翻畸形和矢状面对位不良非常少见。

文献报道的非手术治疗肱骨干骨折的愈合率存在不同，但是有人报道超过90%的患者可以取得骨折愈合。

正确的捆绑夹板对于维持骨折的稳定非常重要。在内侧放置U型夹板时，其高度应尽可能的与腋窝平齐，在外侧则应超过三角肌到达肱骨外科颈。如果内侧夹板的位置不良，则容易出现骨折远端的内翻成角。通过合理的放置夹板和外翻衬垫可以减少继发畸形。联合夹板的患者耐受性较差，可以考虑使用悬吊或后侧夹板的方法治疗肱骨干近端和远端骨折。

Sarmiento开创的功能性支具治疗成为肱骨干骨折非手术治疗的主要方法。功能性支具可以给骨折部位提供圆周支撑，在受伤后使用5-7天，然后给与一段时间的联合夹板固定。采用功能性支具治疗的成

功关键在于肘关节和腕关节可以获得即刻的运动练习。但是在骨折临床稳定之前，应避免肩关节的活动和成角畸形。

在一项功能性支具治疗620例肱骨干骨折的研究中，Sarmiento 发现465例闭合性骨折中只有不到2%的患者(7例)出现了骨折不愈合，155例开放性骨折中只有6%(9例)的患者出现骨折不愈合。闭合性骨折和开放性骨折的平均愈合时间分别为9周和14周。末次随访时，70%的患者在矢状面上存在≤5°的成角畸形，接近1%的患者向前成角大于25°。

内翻畸形比较常见，75%到80%的患者存在小于10°的内外翻畸形。当时的观点：上述畸形都是可以接受的。骨折部位并不影响功能性支具的治疗效果。虽然大多数的患者通过非手术治疗可以取得良好疗效，但是许多学者认为非手术治疗后患者的功能会比未受伤人群要差，很大一部分患者会存在活动受限。

A：前后位肱骨X线片显示肱骨中段骨折；

B：经过Sarmiento支具治疗后，随访3个月时的前后位X线片，显示骨折愈合对位良好；

C：患者佩戴Sarmiento支具的外观照片。

（四）手术治疗

在一些情况下肱骨干骨折需要手术治疗。通过夹板固定无法取得良好复位效果的患者也需要手术治疗。严重的内翻畸形可以造成肩关节外展功能的受限。有一些类型的骨折存在较高的非手术治疗失败率，高于AO分析的A型骨折和一些肱骨干近端骨折。

Ring回顾性分析32例功能性支具治疗失败的患者，发现绝大多数的骨折类型为斜行或螺旋形。

肱骨干骨折治疗的手术相对适应症：

•开放性骨折

•合并关节内骨折

•伴有神经、血管损伤

•漂浮肘

•骨折不愈合

•病理性骨折

•多段或粉碎骨折等多发损伤

•闭合性治疗失败（无法耐受夹板固定或夹板固定不能维持足够的复位效果）

A：前后位X线片显示肱骨远端1/3骨折。通过夹板无法恢复对外，上臂明显短缩2.5cm。该患者在受伤2周夹板固定失败进行手术