X线诊断要点丨气胸、胸膜及胸壁病变

X线诊断要点丨气胸、胸膜及胸壁病变
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何谓气胸？气胸分为几型？
胸膜腔内进入空气即成气胸。

它常为胸壁的壁层胸膜或脏层胸膜破裂所致，前者可由于外伤或人工穿刺引起，后者继发于肺部支气管疾病。

也有过去并无肺或支气管病变，因突然用力如剧咳、挤车、排便等过程中，由于胸腔压力突然升高，肺泡及脏层胸膜破裂而产生的气胸，称为自发性气胸。

因胸部病变的诊断和治疗需要而施行气胸的称为人工气胸。

临床上将气胸分为四型：
①闭合性气胸；
②开放性气胸；
③张力性气胸；
④局限性气胸。

↓ 开放性气胸
↓ 张力性气胸
气胸主要有哪些X线表现？
发生气胸时，空气通常蓄积在胸膜腔的外围，而肺组织则向肺门处萎陷。

气胸部位透亮度显著增高，且无肺纹理通过，患侧肺透亮度减低。

在肺表面可见发丝状的胸膜线。

诊断气胸需注意的问题有哪些？
①当疑少量气胸时，让患者呼气末摄片或透视观察可有帮助。

②气胸量非常大时，通常为开放性或张力性气胸。

通常伴纵隔移位，横膈下降变平甚至向下弯曲，并伴有矛盾运动。

③通常肺病变的区域（如肺结核）肺的退缩比正常区域退缩更显著。

④有些疾病倾向于使肺保持膨胀而阻碍肺的退缩，可见于阻塞性肺气肿、大泡性疾病、肺实变、肺广泛间质性浸润或肺硬变。

这时即使存在少量气胸，胸腔内压力亦升高，并使纵隔移位。

⑤注意有无胸膜粘连带。

它可影响气体的分布和吸收。

⑥如果透视下看到心脏呈扑翼状飘动，即提示心脏边缘有气胸或局限性气胸存在。

这是因为该处缺乏邻近肺组织对心脏的稳定作用。

⑦健侧肺可呈充血征象。

⑧纵隔疝通常发生在前上或后下纵隔。

⑨气胸时，肺底部的少量液体，可能为创伤所致的积血或胸膜撕裂所致的反应性渗液。

⑩气胸可由间质性肺气肿经纵隔发展而来，亦可由气腹沿膈肌裂孔直接或间接进入胸膜腔。

气胸亦可引起气腹。

⑩局限性气胸多有宽阔的基底与胸壁相连，不难与肺内气囊鉴别。

气胸时如何大体判断肺被压迫的程度？
•气带宽度相当于患侧胸廓的1/4时，肺被压缩约35％；
•气带宽为患侧胸廓的1/3时，肺被压缩约50％；
•气带宽为患侧胸廓的1/2时，肺被压缩约65％；
•气带宽度占患侧胸廓的2/3时，肺被压缩约90％。

总之，在判断肺被压迫的程度时，只要建立立体的空间概念，不难理解上述估计。

左侧气胸（肺被压缩约20%）：
X线正位：左侧胸腔可见移位的胸膜线影，其外侧为条带状无纹理区，宽度小于患侧胸廓的1/4。

左肺略受压。

胸部CT：左侧胸腔游离气体，表现为胸顶部及外缘可见弧形无纹理低密度区，左上肺略受压，未见明显异常密度。

左侧气胸（肺被压缩约40%）↓：左侧胸腔可见移位的胸膜线影，其外侧为条带状无纹理区，宽度小于患侧胸廓的1/3。

右侧气胸（肺被压缩约70%）↓：气带宽度略大于患侧胸廓的1/2，右肺明显受压，可见条片状高密度影。

左侧气胸（肺被压缩约95%）↓：左侧胸腔透亮度广泛增高，其内未见纹理走行，左肺明显受压缩小，紧贴于左下肺门处，纵隔略向对侧移位。

↓ 气胸程度及相应处置方法
什么是液气胸？它有何X线表现？
胸膜腔内同时有积液和积气，合称为液气胸。

临床上分为水气胸、脓气胸和血气胸。

液气胸可分布于游离胸膜腔或因胸膜粘连而呈局限性液气胸或粘连性多房性液气胸。

X线表现：液面呈水平状，液面上为透亮的气体影，内侧为受压萎缩的肺组织，液面的宽窄高低视空气量及液体的多少而异。

局限性液气胸多见于胸腔外侧壁，也可包裹于叶间。

多房性液气胸有多数高低不一的液平面。

单从X线角度鉴别水气胸、脓气胸和血气胸是困难的，脓气胸多伴明显胸膜增厚和肋骨骨膜反应，血液亦可引起胸膜显著增厚，血块可导致液平面崎岖不平，有一定特征。

↓ 红箭：气液平面；紫箭：萎缩的肺组织；黄箭：气管及纵隔向健侧移位。

胸膜增厚、粘连和钙化常见常见病因有哪些？有何X线表现？
胸膜增厚与粘连是由于纤维增生和纤维蛋白沉着引起。

局限性胸膜增厚最常见的原因是胸膜炎，其次为胸膜下肺部病灶。

广泛性胸膜增厚最常见的原因是大量血胸或脓胸所造成。

增厚的胸膜易钙化，钙化常发生在脏层胸膜。

X线表现：
①肋膈角闭塞，沿胸壁呈条状或线状向上延伸，逐渐变细直至消失；
②肺尖部弧形影或肺尖帽；
③膈面似蓬顶状向上呈三角形或细带状阴影，常延伸入斜裂；
④叶间胸膜厚度超过2mm提示有病理意义；
⑤广泛性胸膜增厚可达2cm以上，伴胸壁塌陷、纵隔移向患侧、横膈升高与固定等表现；
⑥广泛性胸膜增厚伴有钙化，形成不规则条状与斑块状，常位于脏层；
⑦石棉肺引起的胸膜增厚，常为双侧性，多在肺底或腋部，并多位于壁层，少有钙化。

↓ 与石棉暴露相关的肺癌。

A. 胸片显示左肺肿块(M) 提示肺癌，可见双侧胸膜增厚伴钙化(箭头)；B.CT 显示左肺肿块(M) 和双侧局限性胸膜钙化斑(箭头)，为石棉肺的典型表现。

什么是肺尖帽？
肺尖胸膜增厚称为肺尖帽。

产生肺尖帽的原因为结核或炎症。

明显的增厚诊断不难。

肺尖胸膜增厚的征象之一是第二肋骨伴随阴影增厚和变形。

有人认为第二肋骨伴随阴影正常为1～2mm。

李铁一等分析了395例健康体检者发现：第二肋骨伴随阴影2～4mm者占55.1％；大于4mm，可视为异常。

因此，肺尖胸膜增厚的X线诊断标准以大于5mm较为可靠，同时注意两侧对比。

分析胸膜增厚与钙化时，应注意的问题有哪些？
（l）胸膜增厚与积液的区别可以从直立位片上的阴影形状和位置上得到启示。

为了辨认伴随的少量积液，常需与以前的X线片和侧卧位片进行比较。

（2）慢性胸膜增厚的常见原因是由细菌、结核或霉菌感染所致的脓胸机化。

（3）复发性胸腔积液伴发胸膜增厚是类风湿病在胸部较常见的表现之一。

（4）弥漫性结节性胸膜增厚符合弥漫性胸膜转移或间皮瘤的X线表现，但必须与包裹性积液相区别，然而常需作胸穿及胸膜活检才能
鉴别。

（5）肺尖胸膜增厚是一常见征象，在一系列X线片上如病变稳定，则是良性炎症过程的有力证据；若有变化，提示为活动性炎症或肿瘤（如肺上沟癌）。

若肺尖胸膜增厚伴随肋骨破坏，除非有其它证据外，应考虑为新生物。

（6）胸膜钙化提示为脓胸、结核、血胸或石棉肺。

↓ 肺上沟瘤。

A. 胸片显示右肺尖肿块( 箭头)；B. 经右肘注入对比剂行增强CT显示肿块占据肺尖部(T)，右锁骨上静脉阻塞(箭头) 伴多支胸壁静脉侧支形成；C. 冠状CT 重建显示肺尖肿块( 箭头) 沿胸壁延伸。

胸壁病变应如何分析？
（1）边缘不完整征提示为肺外病变；光滑的、不完全的、逐渐移行的、边缘与胸膜成钝角的肿块位于胸壁或胸膜；边缘毛糙的、与胸
膜成锐角者可诊断为胸膜下周围型肺病变。

（2）胸壁肿块表现为光滑的、逐渐移行的边缘，有助于与肺内病变相区别。

切线位观察最为清楚。

（3）胸壁肿块如脂肪瘤、神经鞘瘤和神经纤维瘤不破坏肋骨，但可侵蚀肋骨的下缘。

（4）有肋骨破坏的胸壁肿块，在成人最常见的是转移瘤或多发性骨髓瘤，在儿童是尤因肉瘤和神经母细胞瘤。

（5）肋骨破坏可以很微小，甚至X线难以显示。

（6）结核和真菌均可产生有肋骨破坏的胸壁肿块。

（7）对由转移、骨髓瘤、淋巴瘤甚至良性肿块侵犯胸壁者，CT 扫描诊断价值肯定。

胸腔顶部肿块常见于哪些疾病？X线如何定位？
胸腔顶部肿块系指肿块阴影的上界达肺尖的上界（因而常显示不清）、肿块下界显示得比较清楚的块。

胸腔顶部肿块可见于胸膜间皮瘤、胸膜外脓肿、肺内血肿、肺上沟癌及纵隔神经源性肿瘤。

必要时CT确诊。

有人统计，发生自胸腔顶部的肿块向肺内突入者以来自纵隔的肿瘤最多见。

X线定位的原则通常如下：（1）透视下转动，纵隔肿块的内缘与纵隔不能分开。

如有分离则肯定为肺内肿块。

（2）纵隔肿瘤凸入肺野的外缘有纵隔胸膜所覆盖，其上下内缘均可见胸膜反折和延续的征象，这一原则是纵隔肿瘤与肺肿瘤最为重要的区别，适用于任何部位的纵隔肿块。

故寻找胸膜反折面和反折线是纵隔肿瘤最为重要的定位征象。

↓肺上沟瘤。

A. 右肺尖肺上沟瘤(白箭头) 与胸膜增厚类似，下方的肋骨可见部分破坏(黑箭头)；B.CT 显示右肺尖占位性肿块，局部肋骨破坏(箭头)；C.MRI 的T1WI 示右肺尖肿块，臂丛神经受累(白箭头)，左侧臂丛神经正常。

↓右上纵隔囊肿。

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