新型隐球菌性脑膜炎诊疗指南

新型隐球菌性脑膜炎诊疗指南
【概述】
新型隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌(cryptococcus neofornaans)感染所致，是中枢神经系统最常见的真菌感染。

本病发病率虽很低，但病情重，病死率高，且临床表现与结核性脑膜炎颇为相似，常易误诊。

隐球菌是条件致病菌，接触鸽子排泄物是发生新型隐球菌病的主要原因，但只有当宿主免疫力低下时才会致病，该病常见于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病，如获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、结节病、结核病、糖尿病、肾病及红斑狼疮等。

【临床表现】
本病通常起病隐袭，多呈亚急性或慢性起病，急性起病仅占10％，进展缓慢。

30～60岁多见，男性较多，鸽子饲养者的患病率较一般人群高数倍，免疫功能低下或缺陷患者多见，5％～10％的AIDS患者可发生隐球菌性脑膜炎。

几乎所有的患者均有肺部感染，但由于症状短暂、轻微，临床易被忽略。

本病典型表现为间歇性头痛、呕吐及不规则低热，常见脑膜刺激征如颈强直及Kernig征，可见意识障碍、痫性发作及精神障碍等。

发热仅见于半数病例，头痛可为持续性或进行性加重，大多数患者可出现颅内压增高、视乳头水肿和小脑
受累症状、体征。

由于脑底部蛛网膜下腔渗出明显，蛛网膜粘连常引起多数颅神经受损，如听神经、面神经及动眼神经等，可因脑室系统梗阻出现脑积水。

少数患者以精神症状如烦躁不安、人格改变、记忆减退及意识模糊为主，偶可因大脑、小脑或脑干的较大肉芽肿引起偏瘫、失语和共济失调等局灶性神经体征，少见症状如视力模糊、眼球后疼痛、复视和畏光等。

约15％的患者无脑膜炎症状、体征。

新型隐球菌感染也可引起遍及全脑的隐球菌结节，可大至肉眼见到，小至显微镜下方可查见，炎性反应较轻。

隐球菌结节聚积于视神经可引起视神经萎缩，较大的隐球菌结节可出现颅内占位病变症状，隐球菌结节偶见于脑室内、脊髓、脊髓硬膜外或硬膜下等。

本病通常呈进行性加重，平均病程为6个月，偶见几年内病情反复缓解和加重者。

本病预后不良，无合并症的新型隐球菌性脑膜炎病死率为40％，未经抗真菌治疗的患者病死率高达87％，但极个别患者也可自愈。

【诊断要点】
(一)诊断
根据患者隐袭起病，慢性病程，具有真菌感染的条件，如鸽子饲养者、免疫缺陷患者等。

以间歇性头痛、呕吐及不规则低热等起病，出现脑膜刺激征、颅内压增高、精神障碍、意识障碍、痫性发作、颅神经损害和局灶性神经体征等；CSF
压力增高，淋巴细胞数增高，蛋白增高和糖含量降低等，脑脊液墨汁染色检出隐球菌可确诊。

(二)辅助检查
1．脑脊液检查脑脊液压力增高(>200mrnH2O)，淋巴细胞增高(10×106～500×106／L)，蛋白增高和糖含量降低。

2．脑脊液隐球菌检查脑脊液中检出隐球菌是确诊的关键，脑脊液经离心沉淀’后沉渣涂片作印度墨汁染色，隐球菌检出率可达30％～50％。

Sabouraud琼脂培养基培养或动物接种发现隐球菌也具有确诊价值。

3．影像学检查头颅CT或MRI检查可发现脑膜炎和脑膜脑炎的各种原发和继发的影像学表现，较特征的是见到扩张的Virchow一Robin腔、凝胶状假性囊肿和脉络丛肉芽肿；以及非特异性表现如弥漫性脑水肿、弥漫性脑膜强化、脑实质低密度灶、交通性或梗阻性脑积水、脑实质或室管膜钙化等多种。

偶可见到脑实质内低密度病灶，有增强现象，是隐球菌性肉芽肿的表现。

25％～50 9／6的隐球菌性脑膜炎患者头颅CT可无任何变化。

【治疗方案及原则】
(一)抗真菌治疗
1．单独两性霉素B(amphotericin B，AmB)治疗两性霉素B目前仍是治疗中枢神经系统隐球菌感染最有效的药物。

两性霉素无口服制剂，只能静脉给药。

也可经小脑延髓池、侧
脑室或椎管内给药、或经Onlmaya储液鼓作侧脑室或鞘内注射。

单独应用时多从小剂量开始，突然给予大剂量或有效剂量可使病情恶化，成人开始用药，一般每天静脉给0．3～0．75mg ／kg，逐渐增加至每日1．0～1．5mg／kg，按患者寒战、发热和恶心的反应大小决定增长的量和速度。

当支持剂量达到时，因其半衰期较长该药可改为隔日1次。

其间应按临床反应和有无毒副作用，特别是肾的毒性反应来调节剂量。

血清肌酐升高至221μmol／L(2．5mg／d1)时应减量或停药，直至肝功能改善。

治疗一疗程的用药总剂量远比每次用药的单剂量大小重要，前者是治疗成败的决定因素。

治疗中枢神经系统感染，成人用药总剂量至少2～3g。

两性霉素的毒副作用较多。

该药不良反应多且严重，最常见的是肾脏毒性、低血钾和血栓形成性静脉炎，此外还可引起高热、寒战、头痛、呕吐、血压下降、氮质血症等，偶可出现心律失常、惊厥、血尿素氮水平增高、白细胞或血小板减少等。

阿司匹林、抗组胺药物，输血和暂减低给药剂量，是控制副作用的有效手段。

2．合并用药两性霉素B[0．3mg／(kg?d)开始，逐渐增量，总剂量2～3g]与口服5－氟胞嘧啶[100mg?g／(kg?d)]合并使用是较理想的治疗方案。

比单纯使用一种药物的治疗有效率和改善率皆高，复发病例亦较少，减少不良反应。

疗效观
察要依赖CSF的改变，合并治疗2～4周，当CSF、转变为正常后，可改为氟康唑(fluconazole治疗，剂量为400～800mg ／d[10mg／(kg?d)，口服或静滴]，疗程为1～3个月。

若同时服用苯妥英钠，应检测肝功。

(二)手术治疗
脑和脊髓肉芽肿压迫脑室系统导致梗阻性脑积水和颅内压
增高，药物治疗常难奏效，可行骨片减压术，脑积水者可行侧脑室穿刺引流术或侧脑室分流减压术。

(三)对症及全身支持疗法
颅内压增高者可用脱水剂如20％甘露醇、甘油果糖和速尿等降颅压治疗，预防脑疝，保护视神经。

因病程长，病情重，机体慢性消耗很大，须注意患者的全身营养，防治肺部感染及泌尿系统感染等，应注意水、电解质平衡，进行全面护理。