心电图判读步骤

心电图的判读步骤北京积水潭医院急诊科赵斌一、心电图的发展史自 1887 年 Waller 描记出人类第一份心电图已整整 125 年了。

心电图技术的问世极大程度的提高心脏生理学的研究水平，提高了心血管疾病的诊断能力。

甚至使整个临床医学都随之发生了改变。

Waller 是英国杰出的生理学家，由于其对心电图技术的巨大贡献，我们称Waller是心电图的先驱。

(ppt3) 图片显示的是 Waller 和其在 1887 年应用毛细管电流计，在体表记录的首例心电图。

Einthoven，荷兰生理学家，应用弦式电流计记录到的更为精细的3导联心电图，经过数学校正，使原来的4个波增加为5个，即P波、Q波、R波、S波和T波。

1903年，Einthoven《一种新的电流计》的论文发表，其记录的心电图及命名法立即得到广泛承认。

所以，1903年被确定为心电图临床应用的开始。

由于Einthoven对心电图的贡献，Einthoven被称作心电图之父。

（ppt6）示意图显示的是从1887年Waller描记出人类第一份心电图，到目前整个心电和心电治疗的进展过程，到了80年代中末期，除了心电图技术以外，我们利用心电图的相关知识，先后开展了快速心律失常的治疗，直流电射频消融术，揭开了心律失常治疗的新纪元。

（ppt7-8）图片分别显示的是当年第一台弦式电流计和现在的心电图仪器。

二、心电图在临床上的应用正常心脏，（ppt9-10）图片所示，窦房结是心脏里自律细胞频率最高的，每分钟发放冲动60-100次，通过窦房结来发放电冲动，经过房室结、房室速、蒲肯野氏纤维来传导，让心脏完成正常的收缩和舒张。

（ppt11）图片显示的是心脏的供血，主要是由左冠状动脉和右冠状动脉完成心肌的供血。

如果窦房结及其传导系统出现异常，（ppt12）图片所示，心脏就会出现相应的临床表现。

心律失常病人可以没有明显的临床症状，如果心律失常严重，影响到血液动力学，病人就会出现脑供血不足和周身供血不足的表现。

脑供血不足表现主要为头昏、眩晕、黑朦，甚至晕厥，癫痫样抽搐；周身供血不足的表现为心悸、胸闷、活动耐量降低，甚至心衰等。

心电图的主要作用就是帮助临床医生对心律失常进行诊断和相应的治疗。

同时，可以对急性冠脉综合征，包括心绞痛、心肌梗死进行相应的诊断。

另外，在心肌梗塞的治疗中，可以根据心电图指导适当的溶栓治疗。

心电图是一个重复性高，易于操作，无痛苦，低廉的检查方法。

尤其是在急诊上，心电图的检查对病人是非常重要的。

三、心电图的描记方法（一）患者的准备。

1. 在进行描记心电图前，让被检查者静卧数分钟，减少因肌肉震颤而引起的干扰；2. 对初次检查心电图者，在操作前要作好解释，以减少和消除心理上的紧张；3. 被检查者一般采取卧位，宜用木床。

患者亦不能与墙壁和地面接触，以免受到干扰；4. 四肢及胸前安放电极的部位，要将皮肤擦洗干净，并涂上导电液体，保持皮肤与电极良好接触及导电性能。

（二）操作步骤。

1. 接好导联线，左手黄线，右手红线，左足绿线，右足黑线；2. 打开电源开关，预热 1-2 分钟；3. 定好标准：即加 1 毫伏特电压可使记录笔上移 10 毫米为准；4. 开始记录 12 导联心电图；5. 记录完毕后，关上电源开关，在记录纸上注明姓名，测定时间，导联。

四、正常心电图各波段的意义和心电图报告的内容（一）正常心电图各波段的意义。

（ppt18）图片显示的是正常心电图的5个波形即P波、Q波、R波、S 波和T波。

1. P波。

P 波代表心房激动时所产生的电位变化。

P 波的起点表示激动自窦房结达到心房，其终点表示心房全部受到激动。

正常心电图的 P 波向上，而 aVR 导联中 P 波倒置： avL ，Ⅲ及 V1 、 V2 等导联中 P 波可向上，倒置，或呈双向。

正常向上的 P 波顶部圆滑。

P 波的时限不超过 0.11 秒，其振幅应小于2.5 毫米。

在心电图中只要有一个导联的 P 波超出正常范围，就代表 P 波有异常，提示心房有病变，若无 P 波常是节律问题。

2. P-R间期。

自 P 波起点至 Q 波群起点的间隙为 P-R 间期。

P-R 间期表示激动经过心房，房室结，房室束而达心室所需的时间，正常数值为 0.12 ～ 0.20 秒，婴儿及心跳较快者， P-R 间期可较短。

P-R 间期延长常代表房室传导阻滞。

3. QRS波群。

Q 波是 QRS 波群中第一个向下的波， R 波是 QRS 波群中第一个向上的波，其前面可以无向下的 Q 波， S 波是随着 R 波之后的向下的波。

QRS 波群代表心室受激动时电压的变化，其起点表示激动开始达到心室，其终点表示两心室全部受到激动。

正常 QRS 波群的时间不超过 0.10 秒。

在标准导联中，每个导联的 QRS 波群的振幅的绝对值相加大于 5 毫米，若小于 5 毫米则称低电压。

胸导联每个导联 QRS 波振幅绝对值相加应大于 8 毫米；在胸导联中 V1 的 R 波一般不超过 10 毫米， V5 的 R 波一般不超过 25 毫米，若电压过高，提示心室肥大。

4. S-T段。

起自 QRS 波群的终点至 T 波的起点， S-T 段应在等电位线，但可稍向上或向下偏移。

向下偏移一般不超过0.5毫米，向上不超过1毫米，但在V1和V2导联中向上偏移可达3毫米，V1不超过5毫米。

若 S-T 段上下偏移超过正常范围，可见于心脏病变。

5.T波。

T 波代表心室激动复原时的电压变化，在正常情况下， T 波的方向应与 QRS 波群的主波方向一致。

T 波的振幅在肢导联一般是 2-6 毫米，在胸导联可能高达 12-15 毫米，估计 T 波振幅大小时，应同时注意 QRS 波群振幅的大小。

一般 T 波的振幅应不小于同一心动周期的 R 波的十分之一。

T 波改变的意义需结合临床资料加以解释，一般可见于心肌病变。

6.Q-T间期。

代表心室激动开始到复极完毕所需的时间，此段时间随心搏速率而改变。

心率快， Q-T 间期短。

而心率慢， Q-T 间期较长。

正常范围是 0.36 － 0.44 秒。

Q-T 间期延长可见于心肌病变。

7.U 波。

U 波是在 T 波之后的一个较低的波，形成机制尚不甚明了。

有学者认为此波代表心室传导纤维的复极，故亦有人称之为蒲肯野氏纤维的 T 波。

一般方向与 T 波一致，应较 T 波为低，通常不超过 0.5 毫米，但 V3 导联的 U 波有时可达 3 毫米， U 波特别明显时可见于低血钾情况。

（二）心电图报告的内容。

（ ppt26 ）图片显示的是正常胸前导联V1-V6导QRS波群的特征。

一般来说，心电图报告的内容应包括心脏的基本节律、传导的间期、心电轴、QRS波群的情况以及ST段和T波的情况。

五、心电图的判读步骤（一）将各导联心电图按标准肢导联，加压单极肢导联及胸前导联排列。

检查各导联有无技术误差，电压标准化是否正确等。

所谓电压标准化，就是记录心电图时，调节电流计的灵敏度，当电流计通过 1 毫伏电压的电流时，记录笔偏动应为 10 毫米，不足或超过 10 毫米，则会影响波形电压测量的准确性。

（二）检查每个心动周期，是否有P波，以及P波与QRS波群的关系是否正常，以确定心脏的节律属于正常还是异常。

用分规测量 P-P 间隔是否规律，测定时限，计其心率，计算的方法是，将 60 秒除以 P-P 间隔时间，即得每分钟心率。

例如 P-P 间隔为 0.8 秒，则心率等于 60 ÷ 0.8=75 次 / 分。

如遇心房颤动等心律不齐，则计 3 秒内的 QRS 波群数，乘以 20 ，即为每分钟心室率。

用同法可测心房率。

（三）检查 P 波的形态、振幅及宽度，第Ⅱ导联及 aVF 和 V1 导联的 P 波一般较为明显。

测量 P-R 间期，在标准导联中，选择 P 波宽而明显且有 Q 波的导联进行测量，如无 Q 波，则在有明显 P 波及 QRS 波群最宽的导联中测量；观察各导联 QRS 波群的波形，测量振幅，主要注意 V1 、 V5 ， avL 及 aVF 导联，测量 QRS 时限，以时限最长的导联为准。

（四）测量电轴，检查S-T段有无偏移，及其偏移的程度，以无偏移或上下偏移若干毫米表示之。

检查各导联T波的形态、方向及高度，方向以向上，倒置及双向表示之，高度以正常，低平及平坦表示。

测定Q-T间期，选择T波较高且终点明显的导联测量。

根据以上分析所得的资料，掌握心电图改变的主要特征，结合临床，做出心电图的诊断。

六、心电图诊断应遵循的原则临床资料全面，心电图改变典型，直接报告某种疾病的心电图改变；临床资料不全面，心电图改变典型，只能提示符合某种疾病的心电图改变；缺少临床资料，心电图改变不典型，不能报告某种疾病心电图改变；心律失常心电图直接诊断，但有些需结合动态心电图，临床心电生理检查资料等。

起搏心电图应结合临床诊断，要熟悉心电图的正常变异，以避免在心电图报告中的错误。

同时与过去心电图对照诊断，可能发现新的、细微的心电图变化；对心电图进行定期的随访，可以追踪观察心电图变化情况。

七、心电图示例分析（ppt34）图片显示的是一份心电图和完整的心电图报告，其报告的内容包括心率、PR间期、QRS的时限、电轴、QRS波群和ST段的情况。

（ppt35-36）图片显示的是心动周期的单位毫秒以及P-P间期和频率之间的换算。

（ppt37-39）图片分别显示的正常心电轴、心电轴右偏以及心电轴左偏的示意图。

由图可见正常心电轴的1导和3导主波均向上，如果1导主波方向向下，3导主波方向向上，说明心电轴右偏；如果1导主波向上，3导主波向下，则说明心电轴左偏。

急诊常见危险心律失常的识别北京积水潭医院急诊科赵斌一、危险心律失常的含义动态心电图监测表明，发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常，由这些改变而致的心律失常，影响到病人血液动力学导致血液动力学不稳定，往往是心脏猝死的先兆，故称之为危险性心律失常。

又称为致命性心律失常或恶性心律失常。

危险心律失常是引发心脏猝死的主要原因。

主要表现为晕厥前兆（头昏、头晕、乏力或虚脱、黑蒙）甚至晕厥，急性心肌缺血（心绞痛）或心肌梗塞，急性心力衰竭，低血压或休克等。

二、危险心律失常的常见临床类型临床上最常见的危险性心律失常一类是快速性心律失常，包括窄QRS波和宽QRS波的快速性心律失常；一类是缓慢性的心律失常，包括严重窦性心动过缓，窦性静止/窦性阻滞和Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞。

在临床上常见的危险性心律失常还有危险性室性早搏、阵发性室性心动过速、扭转型室性心动过速、严重室内传导阻滞或完全性房室传导阻滞、Q-T间期延长综合征和病态窦房结综合征。

三、心律失常心电图分析要点（一）心房波：有窦性 P 波、房性 P 波、交界性 P 波、 F 波和 f 波；（二）心室波：有窄的 QRS 波及宽的 QRS 波两种，其中宽的 QRS 波可分为束支型及非束支型，注意有无各种形态，其出现是提早的还是延迟的；（三）心房波与心室波出现的节律：观察两者出现的频率及变化规律，注意是正常的还是过缓的或过速的心率，注意有无各种节律，哪一种占主导地位；（四）查明心房波与心室波之间的关系：如两者关系固定，观察 P-R 间期的值。