筛检试验和诊断试验

第五章筛检试验和诊断试验筛检是早期发现疾病的有效手段。

随着社会的发展，人们对医疗保健的要求越来越高了，不但要求能治病，更重要的是不得病或早期发现并能治愈疾病，因此筛检的应用日益广泛。

诊断试验是正确判断疾病的手段，是医疗服务的基础。

诊断试验和筛检试验在试验方法、判断和评价标准等方面有共同之处，在应用方面既有联系又有区别，可是单独应用，也可联合应用，尤其是在流行病学研究过程中，两者相互联系共同组成一个从筛检到诊断的完整过程。

第一节第一节概述一、概念和目的（一）（一）筛检（screening）1、定义是运用快速简便的实验检查或其他手段，自表面健康的人群中去发现那些未被识别的可疑病人或有缺陷者。

筛检试验不是诊断试验，仅是一个初步检查，对筛检试验阳性和可疑阳性的人必须进行确诊检查，确诊后的病人进行治疗。

筛检的方法应简单易行，灵敏价廉，安全有效。

筛检的形式可因研究目的而异，根据筛检对象的范围分类，可分为整群筛检（mass screening）和选择筛检（selective screening）。

整群筛检是指当疾病的患病率较高时，需要从该范围内的整个人群中将患该病可能性较大的人筛检出来的一种方法。

选择筛检是指在某范围内重点选择高危人群进行筛检，最大限度地发现那些无临床症状的病例，以取得最大的筛检效益。

筛检又可根据所用筛检方法的数量分为单项筛检和多项筛检，后者是指采用几种方法筛检同一疾病。

图5-1为筛检与诊断示意图。

2、目的1．早期发现病例：可提高治愈率，降低死亡率，如子宫颈癌，若经筛检能发现0－I期的病例，则手术治疗的5年生存率可高达75－100 ％，而如果待临床症状后才就诊，至少已是II期了，此时手术治疗5年生存率明显下降，Ⅲ、Ⅳ期的5年生存率分别为64 ％、35 ％、0 ％－14 ％。

2．2．筛检高危人群：这是一级预防的重要措施，如对孕妇的乙肝表面抗原的筛检，阳性者所生的婴儿即为肝炎病毒感染的高危人群，因而产后应迅速对这些婴儿进行乙肝的被动和主动免疫。

以阻止乙肝病毒的传播。

如筛检出高脂血症可能是高血压和冠心病的高危人群，对其进行降脂治疗则可减少高血压和冠心病的发生。

3．3．研究疾病的自然史：疾病的自然史则应包括临床前期，临床期及临床后期各阶段的疾病发展过程，临床所见仅是后者，疾病的筛检，可观察到疾病各阶段症状和体征，了解疾病的自然史。

4．开展流行病学监测：人群疾病的监测，还包括隐形感染及病原学监测等，定期对人群进行筛检可发现隐形感染者。

（二）诊断（diagnosis）1、定义不同于筛检，筛检是将病人或可疑病人与无病者区别开来，而诊断是进一步将病人和可疑有病而实际无病者区别开来。

因此诊断对指导治疗有决定性意义。

用于诊断的试验方法称为诊断试验。

2、目的主要是用于（1）、疾病的诊断，及时、正确的诊断是临床采用有效治疗措施的前提。

（2）、疾病随访确定疾病的转归。

（3）、疗效考核时疾病状态的诊断。

（4）、药物毒副作用的监测等。

二、试验的应用原则（一）（一）诊断试验的应用原则1．1．试验方法要求安全、可靠、特异度和灵敏度要高，能正确区分病人和非病人。

2．2．试验方法要快速、简单、容易进行。

3．3．价廉、尽量减少痛苦。

对被试者有创伤、有痛苦的试验一般不用于筛检，用于诊断也要慎重。

（二）（二）筛检试验应用的要求筛检是一项预防性的医疗活动，服务对象是表面健康的人群，因而，不易取得研究对象的合作，为了不给病人和社会带来压力，必须制订好筛检计划，明确目的，估计效果，权衡利弊。

其试验的应用原则除同诊断试验外、还有如下要求：1．1．该疾病已成为当地一个重大的公卫问题：即该病发病率高，影响面广，不控制将会造成严重的后果。

2．2．对筛检的疾病应有进一步确诊的方法与条件：由于筛检不是诊断试验，只能提示某病或某缺陷的可疑患者需要进一步确诊后才能进行管理和治疗。

如无进一步确诊的方法或条件，则不易进行筛检。

3． 3． 有效的治疗方法：如果对筛检出来的疾病或缺陷毫无治疗办法和措施，则筛检无意义。

4． 4． 明确该病的自然史：才能准确预测筛检可能取得的效益，盲目筛检是不可取的。

5． 5． 有较长的潜伏期或临床前期，便于筛检出更多的病例。

6． 6． 有适当的筛检技术。

7． 7． 应考虑整个筛检，诊断，治疗的成本与收益问题。

第二节 评价试验的指标对诊断试验和筛检试验的评价，除考虑安全可靠、简单快速及方便价廉外，主要从试验的真实性、可靠性及效益三个方面进行评价。

评价时是将已明确诊断为病人和非病人的两组人群，用新方法重新确定，从而比较新方法正确判断的能力。

一、 真 实 性真实性（validity ）又称准确性（accuracy ）或效度，指测定值与实际值符合的程度，是指将病人和正常人正确区分开的能力。

（一）评价指标 在实施一项筛检或诊断试验时，受检人群将出现如表5－1所示的真阳性、假阳性、真阴性、假阴性4种情况，据此可计算评价真实性的指标。

1.灵敏度（sensitivity ） 又称真阳性率，是指将实际有病的人正确地判断为患者的能力。

理想的试验应为100%。

灵敏度（％） ＝ c × 100% （式5－1） a + c表5-1 试验检查结果真实性评价模式表试 验有 病 无 病 合计 阳性阴性真阳性（a ） 假阴性（c ） 假阳性（b ） 真阴性（d ） a + b c + d 合计 a + c b + d a + b + c + d2.特异度（specificity ） 又称真阴性率，是指将实际未患某病的人正确地判断为未患某病的能力。

理想的试验应为100%。

3.假阴性率 又称漏诊率，是指实际有病者而被判定为非病者的百分率。

理想的试验应为0。

4.假阳性率 又称误诊率，是指实际无病者而被判定为有病的百分率。

理想的试验应为0。

5.约登指数（Youden ’s index ） 又称正确指数，是指灵敏度和特异度之和减去1，是综合评价真实性的指标。

理想的试验应为1。

)25(%100(%)-⨯+=式特异度d b d )45(1%100(%)--=⨯+=式特异度假阳性率d b b ()351%100(%)--=⨯+=式灵敏度假阴性率c a c如在一次糖尿病的筛检试验的评价中，共检查1000人，其中糖尿病患者20人，非糖尿病患者980人，检查结果真阳性18人，假阳性49人，假阴性2人，真阴性931人。

根据该结果计算该试验的真实性指标如下：灵敏度=18/20=90%特异度=931/980=95%假阴性率=2/20=10%，或1-90%=10%假阳性率=49/980=5%，或1-95%=5%约登指数=0.90+0.95-1=0.85二、可 靠 性可靠性（reliability ）又称重复性（repeatability ）或精密度（precision ），是指在完全相同的条件下，重复进行某项试验时获得相同结果的稳定程度。

（一）指标1.变异系数（coefficient of variance ）：如果试验测量的是诸如血压、血糖等计量指标，则可用变异系数来表示可靠性。

变异系数越小，可靠性越好。

2.符合率：如果试验测量的是诸如阳性和阴性、正常与异常这样的定性指标时，则可用符合率来表示可靠性，符合率越高，可靠性越好。

（二）影响因素与控制措施影响一项诊断或筛检试验的可靠性的因素包括试验条件、观察者及被观察者三方面的变异。

1.试验条件的影响：包括试验的环境条件，如温度、湿度等；试剂与药品的质量及配制方法；仪器是否校准等。

因此，必须严格规定试验的环境条件，试剂与药品的级别，仪器必须先校准，才能保证试验的可靠性。

2.观察者的变异：包括不同观察者之间的变异和同一观察者在不同时间、条件下重复检查同一样本时所得结果的不一致性。

如由几名观察者同时测量同一人的血压值，即使观察者训练有素，差异在2mmHg 以内当属允许范围。

为此，观察者必需经过严格的培训，增强责任心，统一判断标准，使观察者的变异降低到允许范围以内。

3.被观察者的个体生物学变异：生物个体的各种生理、生化测量值均随测量时间、条件等变化而不断变化。

如血压值在上、下午，冬、夏季不同，并随测量体位和部位的不同而变化；血糖值在饭前、饭后不同时间有明显差异。

因此，要严格规定统一的测量时间、条件等，以使被观察者在相同条件下进行比较。

同时，临床医师应对个体的生物学变异给予足够的重视。

三、效 益诊断试验或筛检试验是否切实可行，必须事先考虑其应用效益，特别是筛检试验更应注重效益。

可从以下几个方面进行评价。

（一）预测值预测值（predictive value ）又称诊断价值，它是表示试验能做出正确判断的概率。

也表示试验结果的实际临床意义。

它是从临床实用价值的角度来反应试验的效益。

根据试验结果的不同，预测值可分为阳性预测值和阴性预测值。

)65(%100-⨯++++=式符合率d c b a d a )55(%100-⨯=式测定值均数测定值均数的标准差变异系数1． 1．阳性预测值（positive predictive value NPV ） 是指试验为阳性者真正患有该病的可能性。

2． 2．阴性预测值（negative predictive value, NPV ） 是指试验为阴性者真正没有患该病的可能性。

3．预测值的影响因素：预测值的大小与研究疾病的患病率和试验本身的灵敏度和特异度有关，其关系可用下式表示：阳性预测值（%） ＝ 患病率×灵敏度 × 100 ％ （式5-9） 患病率×灵敏度＋（1－患病率）（1－特异度）当患病率很低时，即使一个试验的灵敏度和特异度均很高，仍会出现许多假阳性，使阳性预测值降低。

如用ELISA 法监测AIDS 病的HIV 抗体，假设该法的灵敏度和特异度均达99 ％，而患病率为1/万时阳性预测值仅为0.99 %，试验阳性人数约为10，当患病率上升至10 ％时，其阳性预测值升至91.67 %。

试验阳性人数为9900。

因此，选择患病率高的人群做试验，阳性预测值高则新发现的病例数量多，收益就大。

表5-1 灵敏度和特异度均为99%的试验在不同患病率人群中的阳性预测值受检 实际感 实际未 试验阳 试验假 总阳性 阳性预 感染率 人数 染人数 感染人数 性人数 阳性人数 人数 测值(%)(1) (2) (3) (4)=(2) (5)=(3)× (6)=(4)+(5) (7)=(4)/(6) ×0.99 (1-0.99)1/万 100000 10 99990 9.9≈10 999.9≈1000 1010 0.99 1‰ 100000 100 99900 99 999 1098 9.02 1% 100000 1000 99000 990 990 1980 50.00 10% 100000 10000 90000 9900 900 10800 91.67（三） （三） 生物学效果试验的目的是及时、准确地诊治疾病，越早越好。