糖尿病随访表

糖尿病患者管理卡

管理卡编号个人档案编号姓名

性别婚姻________ 职业出生日期年___月___日联系电话管理组别①常规管理②强化管理

病例来源(单选)：〇健康档案〇健康体检〇门诊〇其他

现住址

建档机构建档医生建卡日期年月日。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

家族史(多选)：□高血压□冠心病□脑卒中□糖尿病□以上都无□不详□拒答目前症状(多选)：□多饮□多食□多尿□视力模糊□感染□手脚麻木□下肢浮肿□消瘦□乏力□其他

糖尿病并发症情况：

(多选) □肾脏病变时间：年□心脏病变时间：年□足部病变时间：年□神经病变时间：年□视网膜病变时间：年□脑血管病变时间：年近期药物治疗情况：

口服降糖药：

用药名称1 使用方法

用药名称2 使用方法

胰岛素用量：

生活习惯：

吸烟支/天；饮酒____次/周，____两（酒精）/次；运动次/周，分钟/次

生活自理能力(单选)：〇完全自理〇部分自理〇完全不能自理

体检结果

身高cm 体重kg BMI kg/m2腰围cm 血压 / mmHg 空腹血糖mmol/L 餐后2h血糖mmol/L 高密度脂蛋白mmol/L

低密度脂蛋白mmol/L 甘油三脂mmol/L 总胆固醇mmol/L

尿微量蛋白(单选) 〇有〇无糖化血红蛋白 %

终止管理日期：年月日

终止理由：①死亡②迁出③失访 (注明原因) ④拒绝

糖尿病管理随访表

管理卡编号个人档案编号姓名

性别婚姻职业出生日期年月日

A 管理级别①常规管理②强化管理

B 随访方式①门诊②家庭③电话④其它（请注明）

C 症状①多饮②多食③多尿④视力模糊⑤感染⑥手脚麻木⑦下肢浮肿⑧其他

D并发症①肾脏病变②神经病变③心脏病变④视网膜病变⑤足部病变⑥脑血管病变⑦酮症酸中毒

⑧非酮症高血糖高渗性昏迷⑨低血糖昏迷⑩乳酸性酸中毒

E 服药依从性①规律②间断③不服药

F目前的非药物治疗措施①限盐②减少吸烟量或戒烟③减少饮酒量或戒酒④减少膳食脂肪⑤减轻体重⑥有规律体育运动⑦心理指导⑧未采取措施

G此次随访分类①控制满意②控制不满意③不良反应④并发症

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