喘证验案四则

喘憋验案四则
慢阻肺或支气管哮喘患者动则作喘，甚者不能自主穿衣吃饭，生活质量严重下降，愚业医六年，主治呼吸系统疾病，兹录愚验案四则，抛转引玉，望能使同道及患者受益。

案一Mark 男，年过四旬，2014年夏季东直门医院门诊就诊。

患者哮喘病史多年，本想于医院购买院内制剂“哮喘宁颗粒”（东直门医院武维屏教授方），因药房暂无哮喘宁遂于门诊就诊。

患者系德国人，英语一般，本人医学英语也难满足交流需要，观患者形体肥胖，舌体胖大边有齿痕，舌苔白腻，用手机简单查英语后得知患者喘憋，喉间痰鸣，痰多，平素多饮冷，大便溏稀。

遂考虑饮食不节，形寒饮冷伤及脾肺，遂于射干麻黄汤原方治疗（颗粒剂）。

射干炙麻黄清半夏生姜
紫苑款冬花五味子细辛
大枣
本未随访，后于办公室同冯淬灵老师（现北大人民医院中医科主任）聊天时，知该患者服中药后喘憋明显好转，于冯老师门诊抄方继服。

案二卓某某，男，74岁，云南人，2015年东直门医院门诊就诊
患者平素慢性喘憋，于云南昆明明确诊断为慢性阻塞性肺疾病，未规律治疗。

本次自云南探望女儿，行李甚重，值天炎热，汗大出，至女儿家后冲凉水澡，咳嗽喘憋加重，步行不足50米即需休息，痰多色白质粘多泡沫，身体酸疼沉重，口苦，咽干，口鼻气热，无发热恶寒，无恶心呕吐，大便成行，小便调，舌暗红苔薄黄，脉沉弦小数。

虑其三阳合病，饮邪内伏，予小青龙汤加减治疗。

炙麻黄桂枝白芍清半夏
五味子细辛干姜炙甘草
柴胡黄芩生石膏知母
服药七付后，症状明显好转，原方去柴胡、黄芩、知母继服。

三诊时诉喘憋几无，爬过街天桥亦不觉喘，唯觉北京空气质量远不如昆明，准备回老家，予苓甘五味姜辛夏汤继续治疗，后未再就诊。

案三白某某，男，76岁，2015年秋于东直门医院呼吸科住院治疗住院号150236 患者喘憋多年，明确诊断慢性阻塞性肺疾病，平素规律使用舒利迭治疗，因喘憋加重于北京某三甲医院急诊静点激素平喘及亚胺培南抗感染治疗未效，为求进一步中西医结合治疗于2015年9月24日住东直门呼吸科。

喘憋，咳嗽，痰多色黄质粘难出，口苦，咽干，时有恶心，纳差，大便干结南下，小便频而量少，下肢浮肿，舌红少苔，脉沉弦滑数，重按无力。

考虑患者上焦痰热壅肺，中焦阳明燥结，下焦气化无权，饮邪内停，六经辨证为少阳阳明合病，兼老年精亏，摄钠失司，故治以清上实下，佐以温补。

予大柴胡汤、千金苇茎汤、金水六君煎加减治疗。

西医停用激素，抗生素降阶梯为头孢米诺钠继续抗感染治疗。

芦根冬瓜子生薏米桃仁
连翘瓜蒌北柴胡黄芩
清半夏姜厚朴炒枳实大黄
酒苁蓉补骨脂五味子熟地
西洋参生黄芪炒白术当归
干姜泽兰
服药后患者喘憋咳喘明显缓解，一周后出院。

该患者为中西医结合治疗，在治疗过程中停用西医常用的激素，抗生素也降阶梯，故而认为中药在取效过程中起到了重要作用。

柴胡剂，尤其是大柴胡剂在慢阻肺急性加重、支气管哮喘急性发作中常用，乃因住院患者高龄者居多，且多于外感后喘憋加重，感邪后容易出现《伤寒论》98条“血弱气尽”之形，邪入少阳，出现柴胡汤症状，故柴胡剂在呼吸科中常用。

又高龄患者收纳失司，责之于肾者亦多。

后读叶天士医案，有一案例与此患者颇为相似，记录如下：
脉细尺垂，形瘦食少，身动即气促喘急，大凡气出不爽而喘为肺病，客感居多。

今动则阳化，由乎阴弱失纳，乃吸气入而喘，肾病何辞。

治法唯以收摄固真，上病当实下焦，总肾气方法意。

熟地萸肉五味补骨脂胡桃肉牛膝茯苓山药车前子蜜丸
案四赵某某84岁2018年春于老家治疗
患者是我的奶奶，平素喘憋，春节放假回家后知奶奶冬天喘憋明显，活动后尤甚，无痰，口苦，咽干，夜间时常渴醒，目眵（眼屎）甚多，大便干燥，咳甚遗尿，下肢略肿，舌暗红多裂少苔，脉沉涩细数。

考虑丁酉年（2017年）冬季少阴君火太盛，戊戌年（2018年）中运火运太过，又年老精亏，肝火上炎，遂予大柴胡汤合当归芍药散加减治疗；又虑年老阳亏，不耐攻伐，佐以温补。

柴胡黄芩清半夏赤芍
厚朴生姜酒大黄枳实
大枣当归白芍川芎
茯苓泽泻炒白术熟地
炒芡实萸肉补骨脂黄芪
因虑老家中药质量一般，遂于上医仁家（线上就诊平台）开颗粒剂十四付口服。

奶奶年老，恐苦寒伤阳，反复叮嘱观察大便性状，如大便溏稀不成形，则中药剂量减半，同时改用姜枣水冲服。

自正月初七至元宵节，时时电话回访，知喘憋较前缓解，大便成形质软。

至正月22日颗粒剂口服完，原方加减继续调理，叮嘱奶奶少挂念儿孙事情，心情舒畅，免肝气郁结太甚，悖于时节。

大柴胡汤中姜枣二味药甚是重要，不可轻易去之，否则有败坏中土之虑。

冬季咳喘加重者，多有阳气亏虚，然治疗不可囿于温阳，尤其是老年人，更宜柔阳缓补，不可过于峻烈。

附叶天士医案如下：
老年冬季喘嗽，是元海不主收摄，卫阳升举，饮邪上泛，阻遏流行，喘嗽愈甚，阅古都主八味肾气，温阳坎中之阳，收纳散失之真，不主消痰清肺，意谓非因六气所致。

奈体质不受桂附，年前议进柔阳通摄。

若以建立上中之阳，乃心脾甘温之剂，与下焦不纳无关。

紫衣胡桃肉茯苓补骨脂鹿茸肉苁蓉五味子远志肉青盐柏子仁霜蜜丸。