急性颅内压增高与应激反应

急性颅内压增高与应激反应

钱素云,樊寻梅

(首都医科大学附属北京儿童医院,北京100045)

中图分类号:R742,R36312+2文献标识码:A文章编号:1007-9459(2003)-02-0078-02

急性颅内压增高是小儿常见的严重症侯,可由多种原因引起。颅高压不仅直接造成脑缺血缺氧,甚至脑疝,作为一种强应激原,还可引发全身应激反应,导致神经内分泌、血浆蛋白、甚至细胞分子水平的变化。目前关于颅高压应激反应的报道多偏重于脑外伤所致颅内压增高。适度应激反应对机体有保护作用,但应激反应过度则对机体有害,可能导致上消化道出血等并发症,一些患者甚至死于应激反应。本文重点讨论急性颅高压时常见的应激反应及处理原则。

1应激性胃肠道出血

急性颅内压增高尤重度脑损伤所致颅高压患儿多伴有下丘脑和脑干损伤112,早期应激反应常表现为胃肠道应激性溃疡合并消化道出血,又称Cushing溃疡。Frow ein等报道433例脑外伤患儿,上消化道出血的发生率在去大脑强直组为42%,非去大脑强直组为23%。胃镜观察发现,严重脑外伤患儿几乎都有急性糜烂性胃炎。其次可出现胃动力下降,蠕动减弱,贲门括约肌松弛,致使胃潴留、胃返流等。临床表现反复呕吐大量咖啡色胃内容物、排柏油样黑便、呃逆、肠蠕动减慢、腹胀等。其发生机制包括:¹颅高压使交感-肾上腺系统兴奋性增高,体内儿茶酚胺增多,胃黏膜因血管持续收缩,出现缺血性损害;º迷走神经兴奋性增加,胃酸分泌增多,胃肠道肌层发生痉挛性收缩,引起局部缺血、糜烂、出血及溃疡形成;»皮质激素等可促进胃酸和胃蛋白酶分泌,减少胃肠黏膜黏液分泌,使胃肠黏膜萎缩,进而促进和加重胃肠道病变。

颅高压所致应激性溃疡多在病后1~2周内出现,危重患者数小时内即可发生,具有发生率高、出血量多、容易复发等特点。文献报道应激性溃疡合并消化道出血病死率高达30%~50%,故提倡早预防,早发现,早治疗。防治措施包括:¹积极治疗颅内原发病变,迅速减轻或解除颅高压,阻止继发性脑损伤是防治应激性溃疡的关键;º提倡早期留置胃管,不仅可以及早发现和治疗上消化道出血,又可保证早进食,早进食是保护胃黏膜和其功能最有效的方法之一;同时可预防及治疗水、电解质平衡紊乱及避免负氮平衡;»为预防应激性溃疡,应在病后3d左右即开始给药,若病情严重预防性用药更要提早,可给予西米替丁或奥美拉唑。治疗多使用H2受体拮抗剂和黏膜保护剂,如洛赛克、富诗坦、西米替丁、氢氧化铝等。据报道单纯应用甲氢咪胍治愈率为3716%,若效果欠佳,首选洛赛克,一般均可收到满意疗效,药物治疗总有效率达9615%122。北京儿童医院使用中药大黄治疗也取得一定效果;¼预防和治疗多器官功能不全综合征;½积极控制感染;¾避免使用加重胃黏膜损害的药物;¿有报道采用亚低温治疗能降低ACTH 分泌,进而使胃酸分泌减少,可保护胃黏膜,降低消化道出血的发生率132。

2高血糖

高血糖也是急性颅内压增高常见的应激反应,主要因胰腺应激后胰岛素分泌不足,糖代谢紊乱以及蛋白质、脂肪分解增多糖异生加速,使血糖升高。加之因肾功能损害肾糖阈升高,易发生高血糖。不适当输糖也可使血糖升高。严重高血糖可引起乳酸堆积等,导致或加重肾功能损害而出现高渗性昏迷。由此可见临床上有效的预防和治疗高血糖,防止发生高渗性昏迷非常重要。

早期鼻饲或肠内营养可刺激内源性胰岛素分泌,促进脂肪酸等能源的应用,并能保护胃黏膜和胃肠功能。若血糖大于11mmol/L,常规应用胰岛素和半张糖盐水治疗多能控制,治疗过程须注意定时监测血糖,以免发生低血糖,造成因缺糖导致更严重而持久的脑损害。

颅脑外伤患儿急性期血糖水平与病情和预后有关,Glasgow评分越低,血糖水平越高。其原因可能是颅脑外伤急性期血糖浓度升高时,局部脑组织可利用糖增加,脑组织在高糖及同时存在的厌氧代谢状态下,引起严重细胞内乳酸酸中毒,从而加重组织细胞缺氧、水肿和神经元损伤。所以,颅高压急性期监测血糖浓度很有必要,在积极治疗原发病的同时,应用胰岛素控制血糖至正常水平,可以提高疗效,降低病死率。

3肾功能损害

重度颅脑损伤并发肾功能损害者约占50%,其原因除与治疗上应用大剂量渗透性利尿剂和某些药物有关外,可能与应激反应使体内蛋白质代谢紊乱产生有害物质,使肾损伤进一步加重有关。所以治疗颅高压时注意保护肾脏非常重要。此时尽量不用或少用对肾有损害或通过肾脏代谢的药物;

作者简介:钱素云,女,北京人,教授,急救专业。

诸种脱水剂可交替使用;同时注意蛋白质代谢的平衡。早进食、少用药,全面营养对肾脏有自然保护作用。

4急性肺水肿

严重颅内压增高特别是脑外伤患儿,短时间内就可发生急性(神经源性)肺水肿和外伤性湿肺,说明肺也受应激反应的影响。发生机制尚不十分清楚,有人认为颅脑损伤后,脑缺氧反射性地引起肺血管痉挛导致肺高压,加之颅压增高后人体为维持颅内循环需相应地提高舒张压,从而反射性地增加了周围血管阻力,加重左心负荷,导致肺高压而出现急性肺水肿。也有人称之为中枢性肺水肿,认为脑损伤后丘脑功能紊乱,释放大量A-肾上腺素能递质、儿茶酚胺以及内皮素等将引起一过性弥漫性血管强烈收缩,血液从高阻力的体循环运转到低阻力的肺毛细血管,使毛细血管静水压上升和通透性增加而产生肺水肿,若不及时治疗可发展为ARDS,临床表现进行性低氧血症,所以应激反应与临床预后的关系密切。

急性神经原性肺水肿病死率极高,一旦发生,需争分夺秒地治疗。及时清除呼吸道内的泡沫样痰,保持呼吸道通畅和有效供氧非常重要,紧急静脉应用大剂量激素,迅速降低颅内压,强心、利尿及有效抗感染等综合治疗措施能提高存活率。外伤性湿肺的治疗除选用恰当抗生素治疗和预防感染外,保证有效给氧,加用激素和适量脱水剂即可,如无其他并发症一般不会引起死亡。

5抗利尿激素异常分泌综合征(syndrome of inap-propriate antidiuretic hormorn,SIADH)

颅高压可使下丘脑ADH分泌释放增多,通过其抗利尿效应,体液潴留,血浆渗透压降低,尿钠和尿渗透压升高,从而引起中枢性低钠血症142。治疗主要是限制入水量,必要时可用速尿脱水,同时应用ACTH或皮质激素常可获满意效果。若血钠低于120m mol/L,可考虑给予3%氯化钠。

6其他

颅高压时,下丘脑-垂体-肾上腺髓质轴兴奋,交感神经兴奋性增高,儿茶酚胺分泌增多,全身血管收缩,心脏后负荷增加,冠状动脉收缩,心肌供血锐减,产生乳酸及心肌因子等,均可使心脏收缩无力,心律失常,酶学改变,甚至心功能衰竭。新近动物实验发现152,严重颅高压脑死亡可致左室心肌基因表达异常,推测与颅高压使血中儿茶酚胺释放增加,激活A-肾上腺素能受体等有关。

颅高压可使肝脏遭受一定损害,其机制尚不十分清楚,可能与以下因素有关:¹缺氧及交感神经兴奋等导致肝缺血;º各种代谢性激素异常释放,导致肝脏代谢异常;»肝脏合成急性相蛋白增加,其中尤以C-反应蛋白为著,而白蛋白合成减少,造成低蛋白血症。肝脏的这种代谢变化由白细胞介素-1(IL-1)参与调节,IL-1使肝脏中用于合成C-反应蛋白的mRNA增多,而合成白蛋白的mRNA减少。治疗措施主要是加强营养,补充白蛋白、氨基酸等;适当应用保肝药物;停止使用对肝脏有损害的药物;补充大量B族维生素等。

此外,应激状态可使肌肉组织自身异常分解,出现肌酸激酶升高。

总之,在严重颅高压患儿中,多脏器应激反应的并发症越多,病死率也越高。早期治疗除针对原发病外,还要重视多脏器应激反应的发生和发展,并尽早预防。尽快降低颅内压,早期应用激素,适当选择亚低温或人工冬眠等综合措施对全身应激反应的预防和治疗有较好效果。有报道急性颅高压患儿早期应用苯二氮卓类镇静剂和硫贲妥钠、阿片类及芬太尼等麻醉剂对减轻颅高压所致应激反应也有一定作用16-72。

参考文献:

112 王茂德,刘守勋,谢昌厚,等.脑损伤后应激性溃疡患者血中三种激素的研究1J2.中华神经外科杂志,1997,13(5):309. 122 李长茂,闫淑霞,王建宝,等.颅脑损伤合并应激性溃疡85例诊治分析1J2.山西医科大学学报,2002,33(1):64-66.

132 潘亚文,康伦,孟璇.颅脑损伤后内皮素-1与经颅超声多谱勒的相关性研究1J2.临床外科杂志,2002,10(1):23-25.

142 Harrigan M R.C erebral salt wasting syn drome:review1J2.Neu-rosurgery,1996,38:152-160.

152 Yeh TJ,W echsler AS,Graham LJ,et al.Acute brain death alters left ventricular myocardial gene expression1J2.J Thorac Cardio-

vasc S urg,1999,117(2):365-374.

162 Grande PO,Asgeirsson B,Nordstrom CH.Volum-targeted ther-apy of increased intracranial press ure:the Lund concept unifies surgical and non-surgical treatments1J2.Acta Anaesthesiol Scand,2002,46:929-941.

172 Schalen W,M esseter K,NordstrÊm plications and side effects during thiopentone therapy in patients w i th severe head injuries1J2.Acta Anaesthesiol Scan d,1992,36:369-377.

收稿:2003-02-14

敬告读者

根据中国学术期刊(光盘版)检索与评价数据规范要求,科技刊物文章的第一作者应做简介,包括:姓名(出生年)、性别、籍贯、职称、学位及专业研究方向(如无,后两项可不写)。简介前标以/作者简介0字样。简介必须在寄稿时一并写清,以免多次书信、电话询问,徒然增加编者、作者的负担。

5小儿急救医学6杂志编辑部