1、《鉴定委托书》式样
鉴定委托书(优秀模板6套)
![鉴定委托书(优秀模板6套)](https://img.taocdn.com/s3/m/097bf14e0a1c59eef8c75fbfc77da26925c596d2.png)
鉴定委托书(优秀模板6套)鉴定委托书1委托机关单位/住址:与被鉴定人关系:联系人:联系电話:委托日期:委托事项:被鉴定人性名:性别:出生年月:身分征:籍贯省市:文化程度 :职业:住址 :邮编:简要案情:附送鉴定材料情况:备注:委托机关(盖章)年月日(单位)劳动和社会保障局:我单位职工于年月日因发生事故,现委托(身分征号玛:;联系电話:;送达位址:)前往贵局处理有关事宜。
委托事项:□ 事故报告;□ 代表单位接受有关调查;□ 申请工伤认定;□ 签收工伤认定相关文书;□ 其他委托事项:单位法定代表人或负责人签名:(单位公章)受委托人签章:年月日备注:单位申请工伤认定时,请附上授权委托书,受委托人应出示身份证原件,并提交身分征复印件。
xx人力资源和社会保障局:我单位职工(身分征号:110)于x年xx月xx日因工作中意外受伤,现委托我单位职工(身分征号:;联系电話:)前往贵局办理工伤认定相关事宜。
单位法人签字:受委托人签字:年 x x月日X人民医院司法鉴定所:被委托人:,性别, X年XX月XX日生,汉族,因道路交通事故致全身多处骨折。
委托鉴定事项:一、伤残等级;二、误工期限;三、护理期限及人数;四、营养期限;五、后续治疗费数额。
事故经过:X年XX月XX日时分左右,驾驶号小型轿车沿道由南向北行驶,致事发地从左侧超越同方向在前的号大型普通客车时与沿道由北向南驾驶的无号牌摩托车发生碰撞,致及受伤住院。
经XX县人民医院、X医院检查全身多发性骨折。
委托单位:X年XX月XX日联系人:联系电話:本人,于在工作中受伤,因身体原因,行动不便,现委托前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜,请贵局给予方便、支持。
受委托人性名:性别:联系电話:工作单位及职务:经常居住地:委托权限:申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人:日期:年月日受委托人:日期:年月日篇二:工伤认定授权委托书模版中国最大的在线法律咨询平台工伤认定授权委托书模版XX区人力资源和社会保障局:我(单位)全权委托�l�l�l�l同志 (性别�l�l年龄�l�l职务�l�l�l联系位址�l�l�l�l�l�l�l�l�l�l�l�l�l�l�l�l邮政编码�l�l�l�l联系电話�l�l�l�l�l),办理本单位职工�l�l�l�l的工伤认定相关事宜。
授权鉴定委托书(3篇)
![授权鉴定委托书(3篇)](https://img.taocdn.com/s3/m/56d30106dcccda38376baf1ffc4ffe473268fd07.png)
第1篇尊敬的[鉴定机构名称]:兹有本人[委托人姓名],性别[性别],出生年月[出生年月],身份证号[身份证号码],住址[住址],因[具体原因,如:交通事故、工伤、医疗纠纷等]一事,鉴于本人目前因[具体原因,如:身体原因、工作繁忙、异地居住等]无法亲自前往贵机构进行鉴定,现特委托[受托人姓名],性别[性别],身份证号[身份证号码],住址[住址],作为我的全权代理人,代表我进行以下鉴定事宜:一、委托事项:1. [具体鉴定事项,如:交通事故责任认定、伤残等级鉴定、医疗事故鉴定等]。
2. 提供相关鉴定所需的材料,包括但不限于:病历资料、检查报告、事故现场照片等。
3. 与鉴定机构进行沟通协调,确保鉴定过程的顺利进行。
4. 领取鉴定结果及相关文件。
二、代理权限:1. 在本次鉴定过程中,受托人有权代表我方进行所有必要的行为,包括但不限于签署文件、提交材料、缴纳鉴定费用等。
2. 受托人有权接受鉴定机构的询问,提供必要的信息和解释。
3. 受托人有权在鉴定过程中,代表我方进行申诉或提出异议。
三、委托期限:本委托书自签订之日起生效,至[具体日期]止。
在委托期限内,受托人应尽善尽责地完成委托事项。
四、注意事项:1. 受托人在代理过程中,应严格遵守我国法律法规及鉴定机构的相关规定,维护我方的合法权益。
2. 受托人不得以我方名义进行任何违法、违规行为,否则由此产生的一切后果由受托人自行承担。
3. 本委托书一式两份,委托人和受托人各执一份,具有同等法律效力。
委托人(签字):________________日期:______________________受托人(签字):________________日期:______________________注:本委托书需由委托人和受托人双方签字并盖章后生效。
如有未尽事宜,可另行协商解决。
第2篇委托人:[姓名]性别:[性别]民族:[民族]出生年月:[出生年月]住址:[住址]身份证号:[身份证号]联系电话:[联系电话]受托人:[姓名]性别:[性别]民族:[民族]出生年月:[出生年月]住址:[住址]身份证号:[身份证号]联系电话:[联系电话]鉴于委托人因[具体原因,如:身体原因、工作需要等]无法亲自参与[具体鉴定事项,如:交通事故鉴定、工伤鉴定等]的相关事宜,现委托受托人代表我方进行以下鉴定工作:一、委托事项1. 委托受托人代表我方向[鉴定机构名称]提交鉴定申请;2. 委托受托人代表我方配合鉴定机构进行必要的检查、取样等鉴定程序;3. 委托受托人代表我方接收鉴定报告,并在收到报告后[具体时间]内将报告转交给我方;4. 委托受托人代表我方参与鉴定过程中的沟通与协调。
鉴定委托书模板
![鉴定委托书模板](https://img.taocdn.com/s3/m/9d4060b1846a561252d380eb6294dd88d0d23d91.png)
鉴定委托书模板甲方): [委托人全称]地址: [委托人地址]联系电话: [委托人联系电话]受托人(乙方): [受托人全称]地址: [受托人地址]联系电话: [受托人联系电话]一、委托事项甲方因 [具体原因,例如:处理遗产继承事宜、解决财产纠纷等] 的需要,特此委托乙方进行 [具体鉴定事项,例如:财产评估、文物鉴定、司法鉴定等]。
二、鉴定内容1. 鉴定对象:甲方提供的 [鉴定对象名称,如房产、艺术品、遗产等]。
2. 鉴定目的:明确鉴定对象的价值、真伪、质量等。
3. 鉴定标准:依据相关法律法规和行业标准进行鉴定。
三、委托期限自本委托书签订之日起至 [具体时间或条件,如:鉴定报告出具之日] 为止。
四、甲方责任1. 甲方应保证提供给乙方的鉴定对象真实、完整,且有权委托乙方进行鉴定。
2. 甲方应按照约定的时间和方式向乙方提供所需的相关资料和信息。
3. 甲方应按时支付乙方鉴定费用。
五、乙方责任1. 乙方应按照约定的鉴定内容和标准,独立、客观、公正地进行鉴定。
2. 乙方应在约定的时间内完成鉴定工作,并出具鉴定报告。
3. 乙方应对鉴定过程中知悉的甲方信息保密,不得泄露给第三方。
六、鉴定费用1. 鉴定费用为 [具体金额或计算方式]。
2. 甲方应在签订本委托书后 [具体时间,如:三个工作日内] 向乙方支付鉴定费用的 [百分比,如:50%] 作为预付款。
3. 鉴定报告出具后,甲方应在 [具体时间,如:收到报告后五个工作日内] 支付剩余的鉴定费用。
七、违约责任1. 如甲方未按时支付鉴定费用,乙方有权暂停鉴定工作,直至费用支付完毕。
2. 如乙方未在约定时间内完成鉴定工作,甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。
八、争议解决双方因履行本委托书发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
九、其他约定[双方可根据需要添加其他约定事项,如:鉴定报告的提交方式、鉴定结果的使用限制等]十、本委托书的生效本委托书自双方签字盖章之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
亲自鉴定委托书(3篇)
![亲自鉴定委托书(3篇)](https://img.taocdn.com/s3/m/9993a916f342336c1eb91a37f111f18582d00c70.png)
第1篇委托人:(姓名)身份证号:(身份证号码)联系电话:(联系电话)地址:(地址)受托人:(姓名)身份证号:(身份证号码)联系电话:(联系电话)地址:(地址)鉴于委托人因工作繁忙或其他原因,无法亲自进行某项鉴定工作,特委托受托人代为办理。
现根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规,双方经充分协商,达成如下协议:一、鉴定事项1. 鉴定事项:委托人对(物品名称)进行鉴定,鉴定内容包括但不限于:(具体鉴定内容)。
2. 鉴定目的:为确保(物品名称)的真实性、合法性,为委托人提供参考依据。
二、鉴定程序1. 受托人应按照委托人的要求,在约定的时间内完成鉴定工作。
2. 受托人应当依法、公正、客观地对待鉴定工作,确保鉴定结果的准确性。
3. 受托人应遵守相关法律法规,保守鉴定过程中的商业秘密。
4. 鉴定过程中,如遇特殊情况,受托人应立即通知委托人,并共同商讨解决方案。
三、鉴定费用1. 鉴定费用由委托人承担,具体费用根据鉴定机构的收费标准及鉴定事项的复杂程度确定。
2. 鉴定费用应在鉴定工作完成后,由受托人向委托人开具正式发票。
四、保密条款1. 双方对本委托书及鉴定过程中的商业秘密负有保密义务,未经对方同意,不得向任何第三方泄露。
2. 鉴定结果仅供委托人内部使用,不得用于任何非法目的。
五、违约责任1. 如一方违反本委托书约定,给对方造成损失的,应承担相应的法律责任。
2. 如因受托人原因导致鉴定结果不准确,受托人应承担相应责任。
六、争议解决1. 本委托书履行过程中发生的争议,双方应友好协商解决。
2. 如协商不成,任何一方均有权向委托人所在地人民法院提起诉讼。
七、其他约定1. 本委托书一式两份,双方各执一份,自双方签字(或盖章)之日起生效。
2. 本委托书未尽事宜,双方可另行协商解决。
委托人:(签字)受托人:(签字)日期:(年月日)注:本委托书仅供参考,具体内容可根据实际情况进行调整。
第2篇委托人:(姓名)身份证号码:(身份证号码)住址:(住址)受托人:(姓名)身份证号码:(身份证号码)住址:(住址)鉴于委托人(姓名)因(具体原因,如:房屋买卖、遗产继承、法律诉讼等)需要对我的(具体物品或文件,如:房产证、土地证、车辆行驶证、合同文件等)进行亲自鉴定,现将有关事项委托给受托人(姓名)办理,特此出具亲自鉴定委托书如下:一、委托事项1. 受托人代表委托人,对我方持有的(具体物品或文件)进行亲自鉴定。
《鉴定委托书》(3篇)
![《鉴定委托书》(3篇)](https://img.taocdn.com/s3/m/39f5856b53ea551810a6f524ccbff121dc36c500.png)
第1篇委托人(以下简称“甲方”):地址:____________________联系人:____________________联系电话:____________________被委托人(以下简称“乙方”):地址:____________________联系人:____________________联系电话:____________________鉴于甲方在以下事项上需要专业的鉴定服务,现委托乙方对以下事项进行鉴定,特此委托书如下:一、鉴定事项:1. 甲方所持有的某物品的真实性鉴定;2. 甲方所持有的某文件的法律效力鉴定;3. 甲方所持有的某建筑物的结构安全性鉴定;4. 甲方所持有的某设备的性能检测;5. 甲方所持有的某产品是否符合国家标准。
二、鉴定依据:1. 甲方提供的所有相关资料;2. 乙方根据相关法律法规、行业标准及专业知识进行鉴定。
三、鉴定要求:1. 乙方应按照甲方的要求,在规定的时间内完成鉴定工作;2. 乙方应保证鉴定结果的客观、公正、准确;3. 乙方应保守鉴定过程中所了解到的甲方商业秘密。
四、鉴定费用:1. 鉴定费用为人民币________元;2. 鉴定费用支付方式:甲方在签订本委托书后____个工作日内支付乙方鉴定费用。
五、鉴定结果:1. 乙方应在完成鉴定工作后____个工作日内,向甲方提交鉴定报告;2. 鉴定报告应详细说明鉴定过程、鉴定依据、鉴定结果等;3. 鉴定结果仅供参考,甲方可根据鉴定结果自行决定后续事宜。
六、其他事项:1. 本委托书自双方签字(或盖章)之日起生效;2. 如乙方在鉴定过程中发现甲方提供的资料存在虚假、误导等情形,乙方有权拒绝继续进行鉴定;3. 如鉴定过程中发生争议,双方应友好协商解决;协商不成的,可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。
甲方(盖章):乙方(盖章):签订日期:____年____月____日第2篇委托人:(全名)身份证号码:____________________联系方式:____________________被委托鉴定机构:(全名)地址:____________________联系电话:____________________联系人:____________________鉴于委托人(全名)因(具体事项,如:民事纠纷、刑事案件、产品质量鉴定、事故原因分析等)需要,特委托贵机构对以下事项进行鉴定:一、鉴定事项:1. 事项概述:____________________2. 鉴定目的:____________________3. 鉴定内容:____________________4. 鉴定范围:____________________二、鉴定材料:1. 相关文件:____________________2. 证据材料:____________________3. 证明材料:____________________4. 其他需要提供的材料:____________________三、鉴定要求:1. 鉴定人员:要求具备相关专业知识和技能的鉴定人员。
鉴定委托书的范本
![鉴定委托书的范本](https://img.taocdn.com/s3/m/1a73598bcf2f0066f5335a8102d276a200296095.png)
鉴定委托书范本
尊敬的XXX鉴定机构:
您好!我方(以下简称“委托人”)因办理案件需要,特委托贵机构就以下事项进行鉴定:
一、鉴定事项
1. 对当事人XXX的伤残程度进行鉴定;
2. 对当事人XXX的后续治疗费用进行鉴定;
3. 对当事人XXX的生活护理费用进行鉴定。
二、鉴定对象
1. 当事人XXX的伤残程度;
2. 当事人XXX的医疗费用单据;
3. 当事人XXX的生活护理需求。
三、鉴定依据
1. 相关法律法规:中华人民共和国刑法、中华人民共和国民法总则、中华人民共和国民事诉讼法等;
2. 鉴定标准:按照国家标准、行业标准和地方标准的相关规定;
3. 鉴定材料:包括但不限于病例、诊断证明、医疗费用单据、当事人陈述等。
四、鉴定要求
1. 请贵机构严格按照国家法律法规和鉴定标准进行鉴定;
2. 请贵机构在接到委托后,尽快安排鉴定工作,并在规定时间内出具鉴定意见;
3. 请贵机构在鉴定过程中,确保鉴定材料的保密性,避免泄露当事人隐私;
4. 请贵机构在鉴定结束后,将鉴定意见书邮寄至我方指定的地址。
五、鉴定费用
1. 请贵机构按照规定的收费标准收取鉴定费用;
2. 鉴定费用包括但不限于检验费、鉴定费、差旅费等;
3. 鉴定费用由我方承担。
六、其他事项
1. 如有需要,我方愿意提供更多的证明材料和协助鉴定工作;
2. 我方对贵机构的鉴定结果表示尊重,但保留对鉴定意见的权利;
3. 如有争议,双方可协商解决,也可依法向有关机关申请重新鉴定。
请贵机构在收到本委托书后,尽快与我方联系,确认收到并同意接受委托。
谢谢。
鉴定所委托书(3篇)
![鉴定所委托书(3篇)](https://img.taocdn.com/s3/m/9208834a7275a417866fb84ae45c3b3567ecddf4.png)
第1篇委托人:(姓名)身份证号码:(身份证号码)联系方式:(电话号码)被委托鉴定机构:(机构名称)地址:(机构地址)尊敬的××鉴定机构:兹有本人(姓名)因(具体事项,如:文物鉴定、艺术品鉴定、工程质量鉴定等)需要,特委托贵机构进行鉴定。
为确保鉴定结果的公正、客观和权威,现将有关事项如下:一、鉴定事项1. 鉴定标的:×××(具体物品名称、规格、型号等)2. 鉴定内容:×××(具体鉴定项目,如:真伪鉴定、年代鉴定、质量鉴定等)3. 鉴定目的:×××(具体目的,如:交易、诉讼、保险理赔等)二、鉴定要求1. 贵机构应具备相应的鉴定资质和经验,确保鉴定结果的准确性。
2. 鉴定过程中,贵机构应严格遵守国家法律法规和行业标准,保证鉴定过程的公正、公开、透明。
3. 鉴定报告应详细记录鉴定过程、鉴定依据、鉴定结论等,并加盖鉴定机构公章。
4. 鉴定报告应在收到鉴定标的物后的××个工作日内完成,并送达本人。
三、鉴定费用1. 鉴定费用总额为人民币××元整。
2. 鉴定费用支付方式:××(如:现金、转账、支票等)。
3. 鉴定费用支付时间:××(具体日期)。
四、其他事项1. 本委托书自双方签字(或盖章)之日起生效。
2. 本委托书一式两份,双方各执一份。
3. 如有未尽事宜,双方可另行协商解决。
特此委托!委托人:(签字)日期:(年月日)附件:1. 鉴定标的物照片2. 鉴定标的物相关资料被委托鉴定机构:(盖章)备注:1. 本委托书仅供参考,具体内容以双方协商为准。
2. 如有疑问,请及时联系委托人或被委托鉴定机构。
第2篇委托人:(姓名)身份证号码:(身份证号码)联系电话:(联系电话)地址:(地址)受托人:(姓名)单位名称:(单位名称)联系电话:(联系电话)地址:(地址)鉴于委托人对以下物品(以下简称“涉案物品”)的真实性、来源、质量、价值等方面存在疑问,现委托受托人进行鉴定。
鉴定授权委托书范本
![鉴定授权委托书范本](https://img.taocdn.com/s3/m/021ae4b8e109581b6bd97f19227916888486b9e1.png)
尊敬的XX鉴定机构:本人(姓名),性别(男/女),年龄(岁),身份证号码(XXXXXXXXXXXXXXXX),住址(XX省XX市XX区XX路XX号),联系电话(XXXX-XXXXXXX),现委托贵机构进行(鉴定项目名称)鉴定。
因本人于(日期)发生了一起(事件性质)事件,导致(受伤情况)。
在此事件中,我(受伤/受损)严重,需要进行相关鉴定以确定(伤残程度/损失程度)。
为确保鉴定结果的客观、公正和权威,特委托贵机构进行鉴定。
根据《中华人民共和国鉴定法》和相关法律法规的规定,本人特此授权贵机构进行以下鉴定:1. 对我的伤残程度进行鉴定,确定是否达到伤残标准,并给出相应的鉴定意见。
2. 对我的经济损失进行鉴定,包括医疗费用、误工费用、护理费用、残疾赔偿金等,并给出相应的鉴定意见。
3. 对事件的相关物品进行鉴定,包括但不限于(物品名称),并给出相应的鉴定意见。
4. 对事件的现场进行勘查,并给出相应的鉴定意见。
本人保证所提供的信息和材料真实、完整、准确,并愿意承担因提供虚假信息或材料而产生的法律责任。
同时,本人承诺遵守贵机构的鉴定流程和相关规定,配合贵机构的鉴定工作。
鉴定费用根据贵机构的规定执行,本人将按时支付鉴定费用。
如果鉴定结果对我有利,本人愿意支付给贵机构约定的报酬。
本授权委托书自签发之日起生效,有效期至(有效期截止日期)。
如果鉴定工作需要延长,本人授权贵机构可以延长鉴定时间。
特此委托。
委托人:(签名)日期:年月日注:本授权委托书一式两份,一份由委托人保存,一份由受委托人留存。
以上是一份鉴定授权委托书范本,可根据具体情况进行修改和完善。
在填写委托书时,请注意以下几点:1. 授权委托书应由委托人亲自签名,并注明签名的日期。
2. 授权委托书中应明确写明鉴定的项目名称、事件性质和受伤情况。
3. 授权委托书应明确写明鉴定的范围和内容,包括伤残程度、经济损失、物品鉴定和现场勘查等。
4. 授权委托书应明确写明鉴定费用和报酬等相关事项。
鉴定机构委托书(3篇)
![鉴定机构委托书(3篇)](https://img.taocdn.com/s3/m/1ed8c2abdb38376baf1ffc4ffe4733687f21fc4e.png)
第1篇委托人:(姓名),性别:(男/女),出生年月:(年月日),身份证号:(身份证号码),住址:(详细地址),联系电话:(电话号码)。
受托人:(姓名),性别:(男/女),出生年月:(年月日),身份证号:(身份证号码),住址:(详细地址),联系电话:(电话号码)。
鉴于委托人因:(具体原因,如:身体原因、工作繁忙等)无法亲自参加鉴定事宜,现委托受托人全权代表其处理以下鉴定事项:一、鉴定事项:1. 受托人代表委托人向相关鉴定机构申请鉴定;2. 受托人代表委托人参加鉴定过程中的各项活动;3. 受托人代表委托人接受鉴定机构的通知,领取鉴定结果;4. 受托人代表委托人处理与鉴定相关的其他事宜。
二、委托权限:1. 受托人有权以委托人名义向鉴定机构提交鉴定申请;2. 受托人有权代表委托人参加鉴定过程中的各项活动,包括但不限于:提供相关证据、接受询问、提交鉴定材料等;3. 受托人有权代表委托人领取鉴定结果,并在委托人授权范围内处理鉴定结果;4. 受托人有权代表委托人处理与鉴定相关的其他事宜,但不得超出委托人的授权范围。
三、授权期限:本委托书自签订之日起至鉴定事项处理完毕之日止。
四、委托人声明:1. 委托人保证所提供的鉴定事项真实、准确、完整;2. 委托人保证受托人有权以其名义参加鉴定事宜,并对其行为承担法律责任;3. 委托人同意受托人在授权范围内处理鉴定事宜,并对受托人的行为承担相应责任。
五、受托人承诺:1. 受托人将严格遵守委托人的授权,诚实守信地履行职责;2. 受托人将尽全力维护委托人的合法权益,确保鉴定事宜顺利进行;3. 受托人将在授权范围内处理鉴定事宜,不得超越授权范围。
六、解除委托:1. 委托人可随时书面通知受托人解除本委托书;2. 受托人可随时书面通知委托人解除本委托书。
七、争议解决:本委托书在履行过程中发生的争议,双方应友好协商解决;协商不成的,可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
委托人:(签名)年月日受托人:(签名)年月日第2篇【委托人信息】委托人姓名:________________性别:________________民族:________________出生年月:________________身份证号码:________________住址:________________联系电话:________________【受托人信息】受托人姓名:________________性别:________________民族:________________出生年月:________________身份证号码:________________住址:________________联系电话:________________【委托事项】鉴于委托人因________________(具体原因)需要对外进行鉴定,特委托受托人代表委托人进行以下鉴定事项:1. 对________________(鉴定对象)进行________________(鉴定内容);2. 收集、整理、提交与鉴定事项相关的资料;3. 与鉴定机构沟通协调,确保鉴定工作顺利进行;4. 领取鉴定报告,并负责对鉴定结果进行解释和说明;5. 代为处理鉴定过程中产生的其他相关事宜。
伤残鉴定委托书样板
![伤残鉴定委托书样板](https://img.taocdn.com/s3/m/37a4016a7dd184254b35eefdc8d376eeafaa1746.png)
伤残鉴定委托书样板尊敬的XXX鉴定机构:我,XXX(身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXX),系以下委托事宜的委托人,因在XXXX年XX月XX日发生意外事故,身体受到严重伤害,现需要对伤残等级进行鉴定。
特此委托贵机构进行伤残鉴定,并承诺以下事项:一、委托事项1. 伤残等级鉴定;2. 提供与本次鉴定有关的全部病历资料、检查报告、影像学资料等;3. 协助贵机构进行必要的鉴定调查。
二、委托期限自双方签订本委托书之日起至伤残鉴定报告出具之日止。
三、鉴定费用1. 贵机构按照国家规定标准收取鉴定费用;2. 委托人应在收到鉴定费用通知后5个工作日内支付全部费用;3. 若因委托人原因导致鉴定工作无法进行,已支付费用不予退还。
四、鉴定要求1. 贵机构应选派具有相应专业知识和实践经验的鉴定人员;2. 鉴定人员应严格遵守国家法律法规、行业规范和职业道德;3. 鉴定过程应保持公正、公平、公开,确保鉴定结果的客观、真实、准确;4. 鉴定报告应明确伤残等级,并对鉴定依据、鉴定过程、鉴定结论等进行详细阐述。
五、保密义务1. 贵机构及其工作人员应对本次鉴定过程中获得的委托人个人信息予以严格保密;2. 未经委托人同意,贵机构不得将鉴定结果泄露给任何第三方;3. 若因贵机构原因导致委托人个人信息泄露,贵机构应承担相应法律责任。
六、鉴定报告的使用1. 鉴定报告仅供委托人及相关当事人参考;2. 委托人有权将鉴定报告用于法律诉讼、保险理赔等正当用途;3. 贵机构对鉴定报告的真实性、准确性负责。
七、其他事项1. 委托人应积极配合贵机构进行鉴定工作,如实提供相关资料;2. 若在鉴定过程中出现特殊情况,双方应友好协商解决;3. 本委托书一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。
八、联系方式委托人:XXX联系电话:XXXXXXXXXXX通讯地址:XXXXXXXXXXX敬请贵机构予以关注和重视,按照约定时间、质量完成本次鉴定工作。
在此期间,如有任何疑问,请随时与我们联系。
检验鉴定委托书范本
![检验鉴定委托书范本](https://img.taocdn.com/s3/m/13a71b0da55177232f60ddccda38376baf1fe0a1.png)
检验鉴定委托书范本尊敬的检验鉴定机构:我代表本机构/本人,特此委托贵机构对以下事项进行专业的检验鉴定:一、委托事项1. 鉴定标的:请详细描述需要鉴定的物品/事物/数据等,如品牌、型号、数量、来源、现状等。
2. 鉴定目的:请明确说明本次鉴定的目的,如质量认定、真伪鉴别、成因分析等。
3. 鉴定范围:请具体阐述需要鉴定的范围,包括鉴定的项目、指标、方法等。
二、委托期限1. 委托起始日期:____年__月__日2. 委托终止日期:____年__月__日3. 如有特殊原因,需延长委托期限,请提前通知我方,并经双方协商一致后予以书面确认。
三、鉴定依据及标准1. 请提供本次鉴定所需遵循的国家、行业或地方标准、规范、法规等。
2. 如有特殊要求,请详细说明。
四、鉴定费用1. 贵机构应在接受委托后3个工作日内向我方提交鉴定费用报价。
2. 鉴定费用包括但不限于:检测费、分析费、专家评审费、差旅费等。
3. 双方应在鉴定费用报价确认后5个工作日内签订正式的鉴定服务合同。
五、保密条款1. 贵机构在鉴定过程中,应对我方提供的所有资料、样品等予以保密。
2. 鉴定报告及相关资料仅限于我方及与我方有直接利害关系的第三方查阅。
3. 未经我方书面同意,贵机构不得将鉴定事项、过程及结果对外公开或泄露给无关第三方。
六、鉴定报告1. 贵机构应在委托期限届满后5个工作日内向我方提交书面鉴定报告。
2. 鉴定报告应包括以下内容:a. 鉴定项目、范围、依据及标准b. 鉴定过程、方法及结果c. 鉴定结论及建议d. 其他需要说明的事项3. 鉴定报告应真实、客观、公正,如有虚假或误导性陈述,贵机构应承担相应的法律责任。
七、其他约定1. 贵机构在鉴定过程中,如需与我方进行沟通、协调,请及时与我方联系。
2. 如在鉴定过程中出现争议,双方应友好协商解决。
3. 本委托书一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。
特此委托!委托方(签名):________________委托方联系方式:________________委托日期:____年__月__日。
伤残鉴定委托书样本(3篇)
![伤残鉴定委托书样本(3篇)](https://img.taocdn.com/s3/m/139593573868011ca300a6c30c2259010302f35b.png)
第1篇委托人:(姓名)身份证号码:(身份证号码)联系方式:(联系电话)住址:(详细地址)受委托人:(司法鉴定机构名称)地址:(司法鉴定机构地址)委托事项:一、鉴定类型:法医临床司法鉴定二、鉴定目的:评估委托人因(事故/疾病/伤害)造成的伤残程度,为后续赔偿、补偿等法律程序提供依据。
三、被鉴定人信息:姓名:(被鉴定人姓名)性别:(性别)出生年月:(出生年月)身份证号码:(身份证号码)住址:(详细地址)四、鉴定事项:1. 事故/疾病/伤害经过:(在此处详细描述事故/疾病/伤害发生的时间、地点、原因、过程等)2. 受伤部位及损伤情况:(在此处详细描述受伤部位、损伤程度、治疗情况等)3. 伤残等级评定:(要求鉴定机构根据相关法律法规和标准,对被鉴定人的伤残等级进行评定)五、鉴定所需材料:1. 鉴定委托书:一份,由委托人签字或盖章。
2. 被鉴定人身份证明:身份证复印件一份。
3. 事故/疾病/伤害相关证明材料:a. 交通事故责任认定书(如有)b. 医疗诊断证明、病历、检查报告等(如有)c. 有关法律文件、协议等(如有)4. 其他相关材料:如证人证言、现场勘查记录等(如有)六、鉴定费用:1. 鉴定费用:人民币(大写)____元整,小写:____元。
2. 付款方式:现金支付或银行转账。
七、鉴定期限:1. 鉴定期限:自受委托人收到全部鉴定材料之日起____个工作日内完成鉴定。
2. 鉴定完成后,受委托人应将鉴定意见书送达委托人。
八、委托人声明:1. 委托人保证所提供的鉴定材料真实、完整、合法。
2. 委托人同意受委托人根据鉴定意见书进行伤残等级评定。
3. 委托人自愿承担鉴定过程中产生的全部费用。
九、争议解决:1. 若委托人对鉴定意见书有异议,可在收到鉴定意见书之日起____个工作日内向受委托人提出。
2. 双方协商解决争议;协商不成的,可依法向人民法院提起诉讼。
委托人:(签字或盖章)日期:____年____月____日受委托人:(签字或盖章)日期:____年____月____日注:本委托书一式两份,委托人和受委托人各执一份。
鉴定委托书模板(实用9篇)
![鉴定委托书模板(实用9篇)](https://img.taocdn.com/s3/m/76c990de80c758f5f61fb7360b4c2e3f57272500.png)
鉴定委托书模板(实用9篇)鉴定委托书模板第1篇委托人:住址:电话:受委托人:委托事项:兹委托司法部司法鉴定中心对______与______公司于____年___月___日签订的《______合同》第二页上“______”二字是否是______本人所写进行鉴定。
委托理由:______与______公司委托合同纠纷一案,双方对____年______月______日签订的《______合同》上的是否______本人亲笔签署发生争议,故请求贵中心依据有关检材和样本进行。
______年______月______日鉴定委托书模板第2篇现有XXX,性别:XX,年龄:XX岁,住址:XX,身份证号码:XXX。
因受伤程度等事宜,现委托你所进行法医鉴定:01、损伤程度;02、损伤与疾病关系;03、交通事故致残程度;04、工伤致残程度;05、劳动能力;06、听觉能力;07、智商能力;08、视觉功能;09、性功能;10、治疗康复时间;11、致伤物推断;12、致伤方式;13、医疗损害赔偿(医疗过错、损害后果及二者的因果关系);14、保外就医;15、护理等级和期限;16、后期治疗费;17、残疾器具费用;18、营养费。
鉴定事项用途:诉讼仲裁调处其它其他要求:委托单位(人):20XX年X月X日鉴定委托书模板第3篇甲方(委托方):乙方(受托方):甲方因人在外地,特将房屋委托乙方代为出租及管理。
经甲乙双方友好协商,现明确甲方房屋租赁授权委托的具体事项如下:一、乙方有义务对甲方的委托房屋及相关的资信严格保密。
二、房屋信息1、甲方房屋(以下简称该房屋)坐落于_____;共_____层第XX层。
2、房龄:XX年;房间数量:XX;卫生间数量:XX;总建筑面积:XX 平米;房屋朝向:XX;装修情况:XX;房屋用途:XX。
三、委托权限1、该房屋的出租和日常管理;2、该房屋的相关设施设备的维护与管理。
四、经甲乙双方签字确认后,该委托授权书即生效。
鉴定委托书范本
![鉴定委托书范本](https://img.taocdn.com/s3/m/a5ea71bb534de518964bcf84b9d528ea81c72fd8.png)
鉴定委托书范本委托人信息:- 委托人姓名:- 身份证号码:- 联系电话:- 通讯地址:被委托鉴定机构信息:- 鉴定机构名称:- 鉴定机构地址:- 鉴定机构负责人:- 联系电话:鉴定事项:根据委托人的要求,特此委托贵机构对以下事项进行专业鉴定:1. 鉴定物品名称:(详细描述物品名称及特征)2. 鉴定目的:(明确鉴定的目的,例如真伪鉴定、价值评估等)3. 鉴定要求:(详细说明鉴定的具体要求,如鉴定方法、鉴定标准等)委托期限:自本委托书签署之日起至鉴定结果出具之日止,为期不超过____天。
鉴定费用:鉴定费用为人民币____元,由委托人于鉴定结果出具之日起____日内支付给鉴定机构。
鉴定材料:委托人已向鉴定机构提供以下鉴定材料:- 物品原物或其复印件- 物品相关证书或文件- 其他鉴定所需材料双方权利与义务:1. 委托人应保证所提供鉴定材料的真实性、合法性,并承担因材料虚假导致的法律责任。
2. 鉴定机构应依法独立、公正地进行鉴定,并在约定期限内出具鉴定结果。
3. 鉴定机构应保护委托人及鉴定物品的隐私,不得泄露相关信息。
违约责任:如任何一方违反本委托书约定,应承担违约责任,并赔偿对方因此遭受的损失。
其他约定:(如有其他特别约定,可在此列明)签署日期:本委托书自双方签字盖章之日起生效。
委托人签字:(签字)日期:(年/月/日)鉴定机构签字:(签字)日期:(年/月/日)请注意,上述范本仅供参考,实际使用时应根据具体情况和相关法律法规进行调整。
在签署任何法律文件之前,建议咨询专业律师或法律顾问,以确保文件的合法性和有效性。
同时,确保所有信息的准确性和完整性,避免因信息错误而产生不必要的纠纷。
鉴定委托书范本格式
![鉴定委托书范本格式](https://img.taocdn.com/s3/m/b57d2926a517866fb84ae45c3b3567ec102ddcf2.png)
鉴定委托书范本格式一、标题委托书二、正文1. 委托人信息委托人名称:×××公司委托人地址:×××市×××区×××路×××号委托人联系人:×××联系电话:×××电子邮箱:×××2. 被委托人信息被委托人名称:×××鉴定机构被委托人地址:×××市×××区×××路×××号被委托人联系人:×××联系电话:×××电子邮箱:×××3. 委托事项(1)请求对被委托人提供的样品进行成分分析鉴定;(2)请求对被委托人提供的技术文件进行审核;(3)请求对被委托人提供的设备进行性能检测。
4. 鉴定标准及要求本次鉴定应严格按照国家相关标准进行,确保鉴定结果的准确性和可靠性。
同时,请被委托人在鉴定过程中注意以下要求:(1)确保鉴定过程的公正、公平、公开;(2)确保鉴定人员具备相关领域的专业资格;(3)确保鉴定结果真实反映样品、技术文件和设备的实际情况。
5. 鉴定费用根据双方协商,本次鉴定费用为人民币×××元整(大写:人民币玖佰玖拾玖元整)。
鉴定费用请被委托人在收到委托书后七个工作日内支付至以下账户:账户名称:×××公司账号:×××开户行:×××银行×××分行6. 送检材料(1)样品:请被委托人将样品在收到委托书后七个工作日内送达至×××公司;(2)技术文件:请被委托人将相关技术文件在收到委托书后七个工作日内送达至×××公司;(3)设备:请被委托人将设备在收到委托书后七个工作日内送达至×××公司。
公安鉴定委托书模板
![公安鉴定委托书模板](https://img.taocdn.com/s3/m/9d067984534de518964bcf84b9d528ea80c72f13.png)
公安鉴定委托书模板尊敬的公安机关:兹有我单位/本人因案件调查需要,现委托贵局进行以下鉴定事项:一、委托鉴定事项1. 鉴定目的:为查明案件事实,确保司法公正。
2. 鉴定对象:(具体物品或证据名称)。
3. 鉴定内容:(具体鉴定项目,如指纹鉴定、DNA鉴定、笔迹鉴定等)。
二、委托鉴定材料1. 鉴定材料清单:(附上所有需要鉴定的材料清单,包括但不限于照片、视频、文档等)。
2. 材料来源说明:(说明材料的来源,保证材料的真实性和合法性)。
三、委托方信息1. 委托单位名称:(委托单位全称)。
2. 委托单位地址:(委托单位详细地址)。
3. 委托单位联系人:(委托单位联系人姓名及联系方式)。
4. 委托单位法人代表:(法人代表姓名及职务)。
四、被委托方信息1. 被委托单位:(公安机关名称)。
2. 被委托单位地址:(公安机关详细地址)。
五、鉴定要求1. 鉴定时限:(提出鉴定完成的期望时间)。
2. 鉴定标准:(按照国家或行业相关标准执行)。
3. 鉴定结果反馈:(鉴定结果的反馈方式和时间要求)。
六、其他事项1. 鉴定费用:(鉴定费用的承担方式及支付方式)。
2. 鉴定过程中的保密要求:(对鉴定过程中的保密要求进行说明)。
本委托书一式两份,委托方和被委托方各执一份,具有同等法律效力。
委托方(盖章):法人代表(签字):日期:____年____月____日被委托方(盖章):负责人(签字):日期:____年____月____日(此模板仅供参考,具体内容需根据实际情况调整。
)。
委托鉴定委托书(3篇)
![委托鉴定委托书(3篇)](https://img.taocdn.com/s3/m/d6f895434a35eefdc8d376eeaeaad1f3469311de.png)
第1篇委托人:(姓名)身份证号码:(身份证号码)联系电话:(联系电话)地址:(地址)受托鉴定机构:(鉴定机构名称)地址:(鉴定机构地址)联系电话:(联系电话)鉴于以下情况,本人特此委托贵机构对以下事项进行鉴定:一、鉴定事项:1. [具体鉴定事项,如:物品的真伪、质量、价值等]2. [具体鉴定事项,如:文书的有效性、签名真伪等]3. [具体鉴定事项,如:事故原因分析、责任认定等]二、鉴定依据:1. [相关法律法规、政策文件等]2. [行业标准、技术规范等]3. [其他相关资料、证据等]三、鉴定要求:1. 鉴定过程必须严格遵守国家法律法规和行业标准。
2. 鉴定人员应具备相关专业知识和技能,确保鉴定结果的准确性和公正性。
3. 鉴定结果应客观、公正、真实,并附具详细的技术分析报告。
4. 鉴定报告应在规定的时间内完成,并送达本人。
四、鉴定费用:1. 鉴定费用总额为人民币(大写):______元整(小写):______元。
2. 鉴定费用支付方式:[选择以下一种或多种支付方式]a. 预付:在签订委托书后______日内,支付鉴定费用总额的______%,即人民币______元。
b. 按阶段支付:在鉴定过程中,根据实际工作进度支付相应费用。
c. 鉴定结束后支付:在收到鉴定报告后______日内,支付鉴定费用总额的______%,即人民币______元。
五、其他事项:1. 本委托书自双方签字盖章之日起生效。
2. 本委托书一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力。
3. 如在鉴定过程中出现争议,双方应友好协商解决;协商不成的,可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。
委托人签名:____________________日期:____________________受托鉴定机构签名:____________________日期:____________________附件:1. 相关法律法规、政策文件等2. 行业标准、技术规范等3. 其他相关资料、证据等注:本委托书仅供参考,具体内容请根据实际情况进行调整。
检验鉴定委托书(3篇)
![检验鉴定委托书(3篇)](https://img.taocdn.com/s3/m/d549ea895ff7ba0d4a7302768e9951e79a896911.png)
第1篇委托人:(全称)地址:(详细地址)联系人:(姓名)联系电话:(电话号码)电子邮箱:(电子邮箱)受托人:(全称)地址:(详细地址)联系人:(姓名)联系电话:(电话号码)鉴于委托人(以下称“委托方”)与受托人(以下称“受托方”)就以下检验鉴定事项达成一致,现特此委托受托方进行检验鉴定,并签订本委托书。
一、委托事项1. 检验鉴定项目:(1)项目名称:________________________(2)项目内容:________________________(3)检验鉴定目的:____________________2. 检验鉴定范围:(1)检验鉴定对象:____________________(2)检验鉴定数量:____________________(3)检验鉴定地点:____________________二、检验鉴定要求1. 受托方应按照国家有关检验鉴定标准和规范,对委托方提供的检验鉴定对象进行客观、公正、严谨的检验鉴定。
2. 受托方应在收到委托方提供的检验鉴定材料后,及时开展检验鉴定工作,确保在约定的期限内完成。
3. 受托方应确保检验鉴定结果的真实性、准确性、可靠性,并对检验鉴定过程中的数据和结论承担法律责任。
4. 受托方应保守委托方的商业秘密,不得泄露检验鉴定过程中获取的任何信息。
三、检验鉴定费用及支付方式1. 检验鉴定费用:人民币________________元整。
2. 支付方式:委托方应在收到受托方出具的检验鉴定报告后,支付检验鉴定费用。
3. 费用支付期限:自检验鉴定报告出具之日起________________日内。
四、检验鉴定报告及交付1. 受托方应在检验鉴定工作完成后,向委托方出具检验鉴定报告。
2. 检验鉴定报告应包括以下内容:(1)检验鉴定对象的基本情况;(2)检验鉴定方法及过程;(3)检验鉴定结果;(4)检验鉴定结论;(5)其他需要说明的事项。
3. 检验鉴定报告一式两份,委托方和受托方各执一份。
异地做鉴定委托书(3篇)
![异地做鉴定委托书(3篇)](https://img.taocdn.com/s3/m/280246b581eb6294dd88d0d233d4b14e85243e27.png)
第1篇您好!我是[委托人姓名],因[事故/疾病/其他原因],需要贵机构进行[伤残鉴定/鉴定事项]的鉴定。
鉴于本人目前身处[异地],无法亲自前往贵机构办理鉴定委托手续,特此委托[代理人姓名](身份证号码:[身份证号码])代为办理相关事宜。
现将有关事项说明如下:一、委托事项1. 鉴定机构:[鉴定机构名称]2. 鉴定事项:[伤残鉴定/鉴定事项]3. 鉴定目的:[具体说明鉴定目的,如确定伤残等级、评估损失等]二、委托人信息1. 委托人姓名:[委托人姓名]2. 性别:[性别]3. 年龄:[年龄]4. 身份证号码:[身份证号码]5. 联系电话:[联系电话]6. 家庭住址:[家庭住址]三、代理人信息1. 代理人姓名:[代理人姓名]2. 性别:[性别]3. 年龄:[年龄]4. 身份证号码:[身份证号码]5. 联系电话:[联系电话]6. 家庭住址:[家庭住址]四、鉴定所需材料1. 代理人需携带以下材料到贵机构办理鉴定委托手续:(1)本人身份证原件及复印件;(2)委托书原件及复印件;(3)委托人身份证原件及复印件;(4)与鉴定事项相关的病历、检查报告、鉴定申请书等材料;(5)其他可能需要的材料。
2. 请贵机构在收到以上材料后,尽快安排鉴定事宜。
五、其他事项1. 本委托书自双方签字盖章之日起生效,有效期至[有效期截止日期]。
2. 如有未尽事宜,可另行协商解决。
敬请贵机构予以重视,并协助办理鉴定委托手续。
如有需要,请随时与我联系。
特此委托!委托人:[委托人姓名]代理人:[代理人姓名]联系电话:[联系电话]日期:[日期]第2篇您好!我(以下称“委托人”)因[事故/疾病/纠纷]等原因,需要对自身或他人遭受的伤害进行鉴定。
鉴于我目前身处[委托人所在地],特此委托贵机构进行鉴定。
为确保鉴定工作的顺利进行,现将有关事项说明如下:一、鉴定事项1. 鉴定类别:[交通事故、人身损害、职工工伤等,具体鉴定类别由委托人填写]2. 鉴定目的:[确定伤残等级、赔偿金额、责任认定等,具体鉴定目的由委托人填写]3. 被鉴定人:[被鉴定人姓名、性别、年龄、身份证号码、住址等,由委托人填写]二、鉴定依据1. 有关法律法规:[如《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国侵权责任法》等]2. 事故/疾病/纠纷相关证据:[如交通事故认定书、病历资料、现场勘查报告等]三、鉴定材料1. 鉴定委托书:本委托书2. 被鉴定人身份证明:身份证复印件3. 事故/疾病/纠纷相关证据:如交通事故认定书、病历资料、现场勘查报告等4. 其他相关材料:由委托人根据实际情况提供四、鉴定程序1. 委托人向贵机构提交鉴定材料2. 贵机构对鉴定材料进行审核,确认鉴定事项及鉴定依据3. 贵机构安排鉴定专家进行鉴定4. 鉴定完成后,贵机构向委托人出具鉴定报告五、鉴定费用1. 鉴定费用由委托人承担2. 鉴定费用标准按照贵机构规定执行3. 鉴定费用支付方式:[现金、转账等,由委托人选择]六、其他事项1. 委托人保证所提供材料真实、完整,如有虚假,愿承担相应法律责任2. 鉴定过程中,委托人应积极配合贵机构工作,如需提供其他材料,应及时提供3. 鉴定报告出具后,委托人如对鉴定结果有异议,可在规定期限内向贵机构提出复鉴申请4. 本委托书自双方签字盖章之日起生效,一式两份,委托人执一份,贵机构执一份。
鉴定委托书_个人委托书(2篇)
![鉴定委托书_个人委托书(2篇)](https://img.taocdn.com/s3/m/b5ab4f57b80d6c85ec3a87c24028915f814d8471.png)
第1篇委托人:(全名)身份证号码:(身份证号码)联系电话:(联系电话)住址:(住址)被委托鉴定机构:(全名)地址:(地址)联系电话:(联系电话)鉴于委托人(以下称“本人”)与被委托鉴定机构(以下称“鉴定机构”)就以下事项达成鉴定协议,现根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规,特此出具本鉴定委托书。
一、鉴定事项1. 鉴定目的:为确定以下物品的(性质、质量、价值、真伪等)。
2. 鉴定物品:(物品名称、规格、型号、数量等)3. 鉴定要求:要求鉴定机构在规定的时间内,按照国家相关标准和规定,对上述物品进行鉴定,并出具具有法律效力的鉴定报告。
二、鉴定机构职责1. 鉴定机构应指派具备相关专业知识和技能的鉴定人员对委托物品进行鉴定。
2. 鉴定机构应在规定的时间内完成鉴定工作,并向委托人提交鉴定报告。
3. 鉴定机构应对鉴定过程中的保密工作负责,不得泄露委托人的隐私和商业秘密。
4. 鉴定机构应保证鉴定结论的客观、公正、真实,对鉴定结论承担法律责任。
三、委托人义务1. 委托人应向鉴定机构提供真实、准确的鉴定物品信息。
2. 委托人应按时支付鉴定费用,并按鉴定机构要求提供相关材料。
3. 委托人应配合鉴定机构进行鉴定工作,包括但不限于提供必要的技术支持、协助调查等。
4. 委托人应对鉴定过程中产生的费用承担连带责任。
四、鉴定费用1. 鉴定费用总额为人民币(大写):____元整(小写):____元。
2. 鉴定费用支付方式:委托人应于本委托书签订之日起____个工作日内,将鉴定费用汇入鉴定机构的指定账户。
3. 鉴定费用支付账户信息:账户名称:(账户名称)开户银行:(开户银行)账号:(账号)五、鉴定期限1. 鉴定机构应在收到委托物品及鉴定费用后____个工作日内完成鉴定工作。
2. 如因特殊情况导致鉴定期限延长,鉴定机构应提前通知委托人,并说明原因。
六、鉴定报告1. 鉴定机构应在鉴定完成后____个工作日内向委托人提交鉴定报告。
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鉴定委托书
委托鉴定单位
委托时间
20年 月 日
送
检 人
姓 名
职务
证件名称及号码
姓 名
职务
证件名称及号码
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案件编号
被鉴定人的情况
姓名
性别Байду номын сангаас
年龄
岁
电话
单位
现住址
案(事)件简
要情况
原鉴定
情 况
送检的检材和样本等情况(包括名称、数量、性状、包装,检材提取部位和方法等)
委托鉴
定单位
的鉴定
要求和
诚信
声明
鉴定要求:
我单位向你鉴定机构介绍的情况客观真实,提交的检材和样本等来源清楚可靠。
负责人签字:(单位印章)20年月日
编号:[ 20]第号