溶血性贫血的机理分类诊断治疗

红细胞膜缺陷
膜结构 脂质 膜蛋白质
磷 脂
胆 固 醇
收 缩 蛋 白
肌 动 蛋 白
锚 蛋 白
受 体
酶 类 Ca泵
Ca+ -ATP酶
Na泵
K+-Na+-ATP酶
遗传性膜缺陷
收缩蛋白减少/缺乏——遗传性球形细胞增多症
Na泵
消耗大量的ATP
Na+
Na+
Na+
Na+
Na+ ATP
Na+ Na+
遗传性球形细胞增多症
血管外溶血： 原因
膜缺陷 酶缺陷 红细胞表面化学物质的改变
部位
脾、肝、骨髓（原位溶血） 血红蛋白的转归？
衰老
异常
单核巨噬细胞系统
红细胞
Hb 血红素
+
原卟啉
珠蛋白 全身蛋白池
+ Fe
胆绿素
胆红素
(间胆)
入 白 蛋 血 白
再利用
葡萄糖醛酸转移酶
葡萄糖醛酸胆红素 入 肠 细菌
（直胆）
90% 随粪排出 粪胆原 10% 肠
吞噬 发生溶血 半吞噬
愈合后红细胞成球形 脾
溶血
Coomb ’s
Test
抗人球蛋白血清
+
PNH是一种由于后天获得性膜缺陷使红细胞 膜对正常血清补体特别敏感而引起的一种慢性血 管内溶血.
机制：骨髓损伤致造血干细胞突变，形成具有 膜缺陷的细胞克隆。
表现特点:与睡眠有关血红蛋白尿
Ham ’s Test
近4个月内无输血或 可以药物服用史 温抗体型 AIHA 冷抗体效价 在正常范围 临床符合
直接法Coombs test阴性
糖皮质激素 或切脾有效 除外其他溶血性 贫血(尤其遗传性 球形红细胞增多症)
Coombs试验 阴性的AIHA
治疗
一、病因治疗 机制？
二、肾上腺皮质激素
1、抑制抗体产生 2、减小抗体对细胞膜抗原的亲和力
温抗体型AIHA
由于引起红细胞破坏的自身抗体在37℃温度下对 红细胞膜抗原的亲和力最强而得名，这种自身抗体 主要是IgG型，其次为非凝集性IgM，偶有IgA型 温抗体型是 AIHA 中最常见的类型，可见于任何 年龄，以中青年女性多见
温抗体型AIHA：

原发性：45% 继发性：造血系统肿瘤 结缔组织病 感染性疾病 免疫缺陷性疾病 胃肠系统疾病 良性肿瘤
有无溶血？
⑴红细胞破坏增加的证据
⑵红细胞代偿性增生的检查
⑶提示红细胞寿命缩短的检查
⑴红细胞破坏增加的证据
血管外溶血
①间胆增高 ②粪胆原增高 ③尿胆原增高
血管内溶血
①血红蛋白血症 ②血清结合珠蛋白减低 ③血红蛋白尿 ④含铁血黄素尿
⑵红细胞代偿性增生的检查
① Ret增高（5-20/50%）
② 末梢血中出现幼红细胞（约1%，主是晚幼红）
③ 骨髓：幼红细胞明显增生，以中、晚幼居多。
⑶提示红细胞寿命缩短的检查
①红细胞形态的改变： 畸形红细胞及红细胞碎片增多 ②吞噬红细胞现象及红细胞自身凝集反应： ③ Heinz小体： ④红细胞渗透脆性增加： ⑤放射性核素(51 Cr)------最可靠指标
溶血的病因检查------属于哪一类？
• • • • • （1）Coombs试验（AIHA） （2）Ham试验阳性（PNH） （3）血红蛋白电泳：海洋性贫血 （4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病 （5）高铁血红蛋白还原试验和热变性珠蛋白小 体（Heinz小体）生成试验：G6PD缺乏症 • （6）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞↑
自身免疫性溶血性贫血(AIHA)
AIHA：是由于机体免疫功能遭受破坏（淋巴组织感染/ 相
恶性变）而失去免疫监视，产生与自己红细胞 反应的自身抗体。 抗体类型： 完全抗体 — 冷抗体型（ 20OC最活跃，IgM）
不完全抗体—温抗体型（ 37OC最活跃，IgG)
★冷抗体--------血管内溶血
★温抗体--------通过IgG的Fc段与吞噬细胞 的Fc 受体结合 结果
小剂量激素不能维持
总疗程半年左右
1.下列那项指标提示有溶血病 A.血清总胆红素24 μ mol/L B. Hb 90g/L C. RBC 3.0 1012/L D. WBC 5.3 109/L E. Ret > 5 %
与其他疾病的鉴别
贫血+网织红细胞增多 IDA…
非胆红素尿性黄疸，无贫血者 Gilbert综合征
幼粒幼红细胞性贫血
如骨髓转移瘤等
七、治疗
1、去除病因： 2、药物治疗:如糖皮质激素 3、输血： 应严格掌握指征 4、脾切除术： 遗传性球形细胞增多症 AIHA 丙酮酸激酶缺乏 部分海洋性贫血
自身免疫性溶血性贫血
↓
结合物 ↓
肝细胞吞噬
（ 罗 氏 试 验 ＋ ）
四、临床表现
1、急性溶血 起病急、病情重。 寒战、高热、全身痛 轻度黄疸 茶色尿、肾衰 心衰、昏迷、休克 2、慢性溶血 起病缓、病程长、症 状轻。 三大主征：贫血 黄疸 肝脾大 尿Rous（+）
五、实验室检查
目的： 肯定溶血的证据------ 有无溶血 溶血的原因-------------进行分类
血片中>10％
渗透脆性试验阳性
红细胞代谢异常-酶的缺陷
• 戊糖旁路酶缺陷： G6PD缺乏症
• 无氧酵解酶缺陷：丙酮酸激酶缺乏症
海因氏小体（Heize body)
糖酵解
葡萄糖 HK 6磷酸葡萄糖
磷酸戊糖旁路
磷酸戊糖
G-6-PD
6-PG
6磷酸葡萄糖酸
脱氢酶
CO2
H2O2
H+
NADP
磷酸烯醇式丙酮酸
NADPH
•
3 溶血主要发生在血管内，提示异型输血 、PNH、阵发性冷性血红蛋白尿等HA的可 能性大。溶血主要发生在血管外，提示自 身免疫性HA，红细胞膜，酶，血红蛋白异 常所致的HA机会较多。 4、抗人球蛋白试验（coomb’s test) 阳性：提示自身免疫性溶血性贫血（温抗 体型 ）并进一步确定病因。 阴性：① coomb’s阴性的温抗体自身免 疫性溶血性贫血②非自身免疫性的其他溶 血性贫血。
谷胱苷肽还原酶
-SH
GSSG
丙酮酸 PK 乳酸
GSH
高铁血红蛋白
氧和血红蛋白
海因小体
血红蛋白缺陷
血红蛋白 正常 珠蛋白 血红素
α2β2 ------------ 4 (原卟啉+铁) HbA2 （2~3%） α2δ2 -------------- 4 (原卟啉+铁) HbF （1%，胎儿Hb） α2γ2 ------------- 4 (原卟啉+铁)
HbA（96~98%）
血红蛋白分子病
肽链合成量的不足 肽链合成质的异常
血红蛋白缺陷
• 珠蛋白肽链量的异常 ：海洋性贫血
• 珠蛋白肽链结构的异常：不稳定血 红蛋白病 。
肽链合成的量的不足
如：海洋性贫血---由于血红蛋白的珠蛋白链 有一种或几种（尤其是α、β ）受到部 分或完全抑制所引起的一组遗传性贫血。 抑制--- 控制肽链合成的基因缺失或缺陷 所致。 结果--- 某种肽链量减少 特征--- 已合成的肽链结构无异常。
获得性膜缺陷
如： 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH)
和睡眠有关的酱油色或浓茶 样尿
PNH 红细胞异常
GPI
糖化肌醇磷脂
GPI
锚连蛋白
红细胞外部异常所致的HA
1、免疫性溶血性贫血. 2、血管性溶血性贫血.
3、生物因素所致溶血性贫血. 4、理化因素所致溶血性贫血.
免疫性因素
• 自身免疫性溶血性贫血 (AIHA)
Autoimmune Hemolytic Anemia
一、概念及分型
• 定义 免疫系统调节紊乱，自身抗体吸附于红细胞表面引 起的一种溶血性贫血。 其特点为自身抗体的存在。 • 分型 1、温抗体型
抗体种类：IgG或C3，少数IgM ，不完全抗体。 作用温度：37℃。
2、冷抗体型
抗体种类： IgM ，完全抗体 作用温度： 20℃ 。
正常红细胞及其血清，加入稀Hcl，使ph值在 6.6~6.8、370C下孵育1小时不发生溶血。
而患者则发生——PNH
红细胞渗透脆性试验——遗传性？
正常
开始溶血：0.42-0.46% 完全溶血：0.32-0.34%
异常增高------膜异常
(遗传性球形细胞增多症） 0.50-0.72%即发生溶血
六、诊断和鉴别诊断
发病机制
• 红细胞本身正常，但表面吸附有不完全 抗体IgG和（或）C3，导致红细胞被单核 巨噬细胞吞噬破坏。 • 如果红细胞部分膜被吞噬则可能出现球 形细胞
临床表现
• 特点：多样化、轻重不一。 • 大部分起病缓慢，以贫血为主要表现。 黄疸和肝脾肿大多见， • 小部分患者可起病急，以发热和溶血为 主要表现，严重的可有休克和神经系统 症状。
•
二、红细胞外部异常所致的HA
正常红细胞
红细胞膜结构
7.33um
红细胞代谢
血红蛋白
红细胞内在缺陷
1.遗传性： （1）膜的缺陷：遗传性球形细胞增多症 （2）酶的缺乏：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD） 缺乏 （3）珠蛋白生成障碍：即血红蛋白病 ①肽链合成量的异常：海洋性贫血 ②肽链质的异常：异常血红蛋白病 2.获得性：阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）
β 链合成基因缺陷
HbA α2β2
α链
HbF --α2γ2
不稳定的α聚合体沉 淀于细胞内，形成包 涵体
海洋性贫血
靶形红细胞
肽链合成质的异常： 即 ----- 多肽链分子结构的异常 血红蛋白分子结构的异常 血红蛋白分子间易发生聚集 红细胞硬度增加、变形性差 溶血 如：异常血红蛋白S 病
镰形红细胞
RBC1.25 ×1012/L。
概述
定义 临床分类 发病机制 临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗
定
义
• 溶血 红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程 • 溶血性贫血 某种原因造成红细胞寿命缩短， 破坏加速，并超过骨髓造血代偿功能时所发生的
贫血。
(溶血性疾患)
临床分类
• 一、红细胞自身异常（内在缺陷）所致 的HA
• 同种免疫性溶血性贫血
血管性因素
• 血管壁异常：人工瓣膜
• 微血管病性： DIC 、TTP/HUS
• 血管壁受压：行军性血红蛋白尿
生物及理化因素
• 蛇毒、疟疾
• 大面积烧伤
• 药物中毒：亚硝酸盐、苯 肼
发病机制
• 红细胞破坏，血红蛋白降解 1、血管外溶血 红细胞在（肝、脾、骨髓 等的）单核-巨噬细胞系统破坏消失。 原因系红细胞酶的缺陷、膜的缺陷、红细胞 表面化学物质的改变所导致。主要见于遗传性球形 细胞增多症和温抗体AIHA. 2、血管内溶血 红细胞直接在血液循环中破 裂，血红蛋白直接释放入血浆。 原因系 理化、药物、大面积烧伤、血型不合等， 常见于输注低渗溶液，蚕豆病，血型不合的输血以 及PNH等
溶血性贫血的机理分类诊断 治疗
病例
患者，男，16岁。以“高热、乏力3天，酱油色 尿1天半”入院。3天前，感冒后发热，最高体温 39.80C，伴咽痛轻咳，无痰，感乏力。1天半前出现 酱油色尿，当地疗效差(用药不详)，上述症状加重， 急来诊。查体：T 39.20C，Bp 100/50mmHg，嗜睡， 呼之能应。重度贫血貌。全身皮肤粘膜苍黄，无出 血点。颌下触及一花生米大小淋巴结，质中，有压 痛。颈软。胸骨无压痛。双肺无异常。心率120次/ 分，律齐，无杂音。腹软，肝脾未及，肝肾区无叩 痛。双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。 血象：WBC12.1×109/L，Hb32g/L，PLT135 ×109/L
3、减少巨噬细胞上的IgG和C3受体
二、肾上腺皮质激素
强的松：1~1.5mg/Kg
地塞米松：
各指标正常后1个月开始减量： 需大于15mg/d者：
小剂量维持：3~6个月
（5~10mg/d）
其他治疗
治疗
3、脾切除
4、免疫抑制剂
药物：环磷酰胺 1~1.5mg/Kg 6-MP 1.5~2mg/Kg
指征： 激素、脾切除不能达缓解 脾切除有禁忌
间胆 粪胆原
重吸收入血
入肾
尿胆原
随尿排出
血管内溶血
原因
外在因素：理化、药物、大面积 烧伤、免疫、血型不合…… 红细胞内在缺陷：PNH
血红蛋白降解－血管内溶血
红细胞在血管内受破坏 血红蛋白入血
（高血红蛋白血症） ↙ 血红蛋白＋结合珠蛋白 (HP) ↘ → 未被结合游离血红蛋白 ↓ 肾 ↙ 含 铁 血 黄 素 尿 ↘ 血 红 蛋 白 尿 （ 潜 血 试 验 ＋ ）
㈠诊断 临床表现 实验室检查
㈡鉴别诊断 与其他疾病的鉴别 溶血原因的鉴别
诊断
• 1.病史 有无物理、化学、感染和输血等 红细胞外在因素。如有家族史，则提示遗 传性HA的可能。 2.有急、慢性溶血的临床表现，实验室检 查有红细胞破坏增多或血红蛋白降解、红 系代偿增生、红细胞寿命缩短三方面实验 室检查存在溶血的证据。
实验室检查
• 外周血象：正细胞性贫血；网织红细胞
增高；有核红细胞出现。白细胞在急性 溶血期可增高，血小板一般正常。有1020%的患者可合并血小板减少，称为 Evans综合 征。 • 骨髓象：幼红细胞增生。 • 抗人球蛋白试验 直接法 阳性：为诊断该 病的重要指标。
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直接法Coombs test阳性 获得性 溶贫患者