儿童抽动障碍诊断与治疗专家共识(2017实用版)解读(郭中孟)PPT课件

儿童抽动障碍诊断与治疗 专家共识（2017）解读
郭中孟
江西省精神卫生中心 2019.08.06
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内容提要
概述 TD的临床表现 TD的共患病 TD的诊断与鉴别诊断 TD的治疗方法 难治性TD的治疗
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概述
抽动障碍（tic disorders，TD）是一种起病于儿童 时期、以抽动为主要表现的神经精神疾病。临床表 现多样，可伴多种共患病，部分患儿表现为难治性。
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（5）常见加重抽动的因素：包括紧张、焦虑、生 气、惊吓、兴奋、疲劳、伴发感染、被人提醒等。
（6）常见减轻抽动的因素包括注意力集中、放松、 情绪稳定等。
先兆症状或前驱症状
40％～55％的患儿于运动性抽动或发声性抽动之前 有身体局部不适感，称为感觉性抽动，被认为是先 兆症状(前驱症状)，年长儿尤为多见。
（1）抽动通常从面部开始，逐渐发展到头、颈、肩 部肌肉，而后波及躯干及上、下肢。
（2）抽动可以从一种形式转变为另一种形式，或出 现新的抽动形式；
（3）抽动症状时好时坏，可暂时或长期自然缓解， 也可因某些诱因而加重或减轻。
（4）与其他运动障碍不同，抽动是在运动功能正常 的情况下发生，非持久性存在，且症状可短暂自我控 制。
共患病进一步增加了疾病的复杂性和严重性，影响 患儿学习、社会适应能力、个性及心理品质的健康 发展，给治疗和管理增添诸多困难。
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2 诊断
2.1 诊断标准
根据临床特点和病程长短，本病可分为短暂性TD、 慢性TD和Tourette综合征(Tourette syndrome，TS)三 种类型。
诊断标准依据《国际疾病分类》第10版(ICD-10)、 《美国精神障碍诊断与统计手册》第5版（DSM5）。和《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版 (CCMD-3)
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慢性抽动障碍(tic d 中不同时出现；
②抽动每天发作多次，可每天发作或有间歇，但间 歇期持续不超过3个月，病程超过1年；
③18岁以前起病； ④TD症状不是由某些药物(如兴奋剂)或内 科疾病(如亨廷顿舞蹈病或病毒感染后脑炎)所致。
④18岁以前起病；
⑤抽动症状不是直接由某些药物(如兴奋剂)或内科疾 病(如亨廷顿舞蹈病或病毒感染后脑炎）所致。
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2.2 辅助检查
TD的诊断缺乏特异性诊断指标。目前主要采用临床 描述性诊断方法，依据患儿抽动症状及相关伴随精 神行为表现进行诊断。
因此，详细询问病史是正确诊断的前提，体格检查 包括神经和精神检查也是必需的。
目前国内外多数学者倾向于采用DSM-5中的诊断标 准，简述如下。
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DSM-5抽动障碍的诊断标准
短暂性抽动障碍(tic disorders，TD)： ①一种或多种运动性抽动和(或)发声性抽动； ②抽动1 d发作多次，几乎每天发作持续时间至少4
周，但不超过1年； ③既往无慢性TD或Ts病史； ④18岁以前起病； ⑤TD症状不是直接由某些药物(如兴奋剂)或内科 疾病(如亨廷顿舞蹈病或病毒感染后脑炎)所致。
包括压迫感、痒感、痛感、热感、冷感或其他异样 感。
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1.3共患病
大约半数患儿共患一种或多种精神行为障碍，被称 为共患病，包括注意缺陷多动障碍(ADHD)、学习困 难、强迫障碍（OCD）、睡眠障碍、情绪障碍、自 伤行为、品行障碍、暴怒发作等。其中共患ADHD 最常见，其次是OCD。
TD共患病的发生存在性别差异，通常ADHD、学习 困难、品行障碍和暴怒发作的发生男性较多，而强 迫障碍和自伤行为的发生则女多于男。
抽动严重程度评估：可采用耶鲁综合抽动严重程度 量表（YGTSS），TD严重程度评定标准：总分＜25 分为轻度，25～50为中度，＞50为重度。
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2.3 诊断流程图
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3 鉴别诊断
（1）与肌张力障碍鉴别：也是一种不自主运动引 起的扭曲、重复运动或姿势异常，亦可在紧张、生 气或疲劳时加重，易与TD相混淆，但肌张力障碍的 肌肉收缩顶峰有短时间持续而呈特殊姿势或表情， 异常运动的方向及模式较为恒定。
（2）诊断TD还需排除风湿性舞蹈病、肝豆状核变 性、癫痫、心因性抽动及其他锥体外系疾病。
（3）多种器质性疾病及有关因素也可以引起TD， 即继发性TD，临床上应加以鉴别：
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继发性TD包括：
2.抽动分类：
▶运动性抽动：头面部、颈肩、躯干及四肢肌肉不 自主、突发、快速收缩运动
▶发声性抽动：口鼻、咽喉及呼吸肌群的收缩，通 过鼻、口腔和咽喉的气流而发声
运动性抽动或发声性抽动可进一步分为简单和复杂 两类，有时二者不易分清。
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抽动症状特点：表现为为一种不自主、无目的、快速、 刻板的肌肉收缩。
2013年中华医学会儿科学分会神经学组制定了《儿 童抽动障碍的诊断与治疗建议》（2013版），近年 来又有新的认识。
2017版更新了TD的诊断标准、治疗方法和部分用药， 增加了难治性TD的治疗、TD教育干预和预后评估 等内容。
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临床表现
1.一般特征：起病年龄2～21岁，以5～10岁最多见。 病情通常在10～12岁最严重；男性明显多于女性， 男女之比为3～5:1。
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Tourette综合征(Tourette syndrome，TS)：
①在病程中具有多种运动性抽动及一种或多种发声性 抽动，而不必在同一时间出现；
②抽动可每天发作多次(通常为丛集性)或间歇发作， 但间歇时间不超过3个月，
抽动病程在1年以上；
③抽动的部位、次数、频率、强度和复杂性随时间而 变化；
可选择的辅助检查脑电图、神经影像、心理测验及 实验室检查，目的在于评估共患病及排除其他疾病。
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TD的辅助检查一般无特征性异常。
少数患儿可有非特异性改变，如脑电图检查可发现 少数患儿背景慢化或不对称等；头颅CT或MRI检查 显示少数患儿存在尾状核体积偏小、额叶及枕叶皮 质稍薄、脑室轻度扩大、外侧裂加深等非特异性结 构改变，检查目的主要是排除基底神经节等部位有 无器质性病变，如肝豆状核变性(Wilson病)及其他 器质性锥体外系疾病。