慢性阻塞性肺疾病(诊疗记录全过程)
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
季节好发。5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在
当地卫生院及本院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。本院诊断为“慢性阻塞性肺
疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级”。昨日，患者受
凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不
色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。病情慢性迁延，以冬春季节好发
。5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生
院及本院输液抗炎及平喘治，及抗心衰治疗后均能有好转。本院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发
作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级”。昨日，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄
入院记录
姓名：
*
出生地：
*
性别：
男
民族：
汉族
出生日期:
1933.07.12
联系地址：者：
本人
入院时间:
2011.02.07
书写医师：
*
主 诉：反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天。
现病史：患者于10年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。无畏寒、发热、肌肉酸痛，无盗汗，无头痛、头晕，无鼻塞、流涕，无胸痛、心悸，无恶性、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急及肉眼血尿，无四肢麻木及活动不利。病情慢性迁延，以冬春季节好发。5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。期间多次在本院治疗，末次本院住院时间为2010/12/6-2010/12/24，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级”。好转出院，院外使用“阿斯美胶囊，舒利迭”等药物，病情不稳定，1天前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，今日由家人送来本院，拟“慢支急发”收入本科进一步治疗。
压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
入院辅助检查
暂缺
初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期 2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬
化性心脏病 心功能3级 3.高血压病2级。
诊断依据：
1.患者*，男，78岁。2.因“反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促
1天”入院，10余年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白
多有高热，咳大量脓臭痰，两肺大量痰鸣音，与患者病情不符，目前不支持。4、心肌梗塞：多有
冠心病史，常有胸痛，向左侧肩背部放射，心前区压榨感，肌钙蛋白阳性，目前不支持。
起病来，神志清、精神软，胃纳差，无明显消瘦，大小便外观正常
既往史：患者过去体质一般。有磺胺类过敏史，表现为皮肤骚痒，有高血压史10余年，长期口服缬沙坦胶囊，每天一次、无糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；无手术史；无重大外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。
补充及专科情况
T：37.2℃P：88次/分 R：28次/分 BP：110/68mmHg，慢性面容，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性。
鉴别诊断：
1、肺结核：好发于青壮年，多有咯血、盗汗、乏力及午后潮热等结核中毒症
状，且病灶好发于两肺尖，与患者病情不符，目前不支持。2、肺癌：多有进行性消瘦、低热、乏
力、呛咳及痰中带血等，且常有浅表淋巴结肿大等，与患者病情不符，目前不支持。3、肺脓疡：
日 期：2011.02.08
病程记录
日期：
首次病程记录
患者*，男，78岁，退休， 因“反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天”入院。
病例特点：患者于10年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳
，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。病情慢性迁延，以冬春
辅助检查：暂缺
初步诊断：
修正诊断：
1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期
1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期
2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级
2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级
3.高血压病3级，极高危
3.高血压病3级，极高危
医师签名：*
医师签名：*
日 期：2011.02.07
能缓解，由家人送来本院，急诊拟“慢支急发”收入本科进一步治疗。
既往史：无手术史，有磺胺类药物过敏史。
入院体格检查
T：36.4℃P：72次/分 R：20次/分 BP：110/68mmHg，神志清，精神软，
对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两
肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无
个人史：出生于*，退休，初中学历，并成长和长期居住于此。无疫区居留史。无冶游史。无饮酒习惯。无吸烟习惯。无长期毒物粉尘及放射性物质接触史。婚姻和睦。
月经史：男
婚育史：患者于26岁结婚，配偶身体健康。育有2子1女，子女健康。
家族史：父亲已故，死因：不详。母亲已故，死因：不详。兄弟姐妹健康状况：健康。患者否认二系三代有遗传病史。患者否认有遗传倾向的疾病，无类似疾病史。
粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，来本院，3.既往史：无手
术史，有磺胺类药物过敏史。4.入院体格检查：T：36.4℃P：72次/分 R：20次/分 BP：110/68m
mHg，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结
未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软
当地卫生院及本院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。本院诊断为“慢性阻塞性肺
疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级”。昨日，患者受
凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不
色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。病情慢性迁延，以冬春季节好发
。5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生
院及本院输液抗炎及平喘治，及抗心衰治疗后均能有好转。本院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发
作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级”。昨日，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄
入院记录
姓名：
*
出生地：
*
性别：
男
民族：
汉族
出生日期:
1933.07.12
联系地址：者：
本人
入院时间:
2011.02.07
书写医师：
*
主 诉：反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天。
现病史：患者于10年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。无畏寒、发热、肌肉酸痛，无盗汗，无头痛、头晕，无鼻塞、流涕，无胸痛、心悸，无恶性、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急及肉眼血尿，无四肢麻木及活动不利。病情慢性迁延，以冬春季节好发。5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。期间多次在本院治疗，末次本院住院时间为2010/12/6-2010/12/24，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级”。好转出院，院外使用“阿斯美胶囊，舒利迭”等药物，病情不稳定，1天前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，今日由家人送来本院，拟“慢支急发”收入本科进一步治疗。
压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
入院辅助检查
暂缺
初步诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期 2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬
化性心脏病 心功能3级 3.高血压病2级。
诊断依据：
1.患者*，男，78岁。2.因“反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促
1天”入院，10余年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白
多有高热，咳大量脓臭痰，两肺大量痰鸣音，与患者病情不符，目前不支持。4、心肌梗塞：多有
冠心病史，常有胸痛，向左侧肩背部放射，心前区压榨感，肌钙蛋白阳性，目前不支持。
起病来，神志清、精神软，胃纳差，无明显消瘦，大小便外观正常
既往史：患者过去体质一般。有磺胺类过敏史，表现为皮肤骚痒，有高血压史10余年，长期口服缬沙坦胶囊，每天一次、无糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；无手术史；无重大外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。
补充及专科情况
T：37.2℃P：88次/分 R：28次/分 BP：110/68mmHg，慢性面容，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性。
鉴别诊断：
1、肺结核：好发于青壮年，多有咯血、盗汗、乏力及午后潮热等结核中毒症
状，且病灶好发于两肺尖，与患者病情不符，目前不支持。2、肺癌：多有进行性消瘦、低热、乏
力、呛咳及痰中带血等，且常有浅表淋巴结肿大等，与患者病情不符，目前不支持。3、肺脓疡：
日 期：2011.02.08
病程记录
日期：
首次病程记录
患者*，男，78岁，退休， 因“反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天”入院。
病例特点：患者于10年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳
，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。病情慢性迁延，以冬春
辅助检查：暂缺
初步诊断：
修正诊断：
1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期
1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期
2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级
2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级
3.高血压病3级，极高危
3.高血压病3级，极高危
医师签名：*
医师签名：*
日 期：2011.02.07
能缓解，由家人送来本院，急诊拟“慢支急发”收入本科进一步治疗。
既往史：无手术史，有磺胺类药物过敏史。
入院体格检查
T：36.4℃P：72次/分 R：20次/分 BP：110/68mmHg，神志清，精神软，
对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两
肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无
个人史：出生于*，退休，初中学历，并成长和长期居住于此。无疫区居留史。无冶游史。无饮酒习惯。无吸烟习惯。无长期毒物粉尘及放射性物质接触史。婚姻和睦。
月经史：男
婚育史：患者于26岁结婚，配偶身体健康。育有2子1女，子女健康。
家族史：父亲已故，死因：不详。母亲已故，死因：不详。兄弟姐妹健康状况：健康。患者否认二系三代有遗传病史。患者否认有遗传倾向的疾病，无类似疾病史。
粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，来本院，3.既往史：无手
术史，有磺胺类药物过敏史。4.入院体格检查：T：36.4℃P：72次/分 R：20次/分 BP：110/68m
mHg，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结
未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软