慢性阻塞性肺疾病(诊疗记录全过程)

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慢性阻塞性肺(病程)模板

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.专业资料分享. 2015-03-11 15:54首次病程录患者 ***, 女,76岁医师签名:***2015-03-12 10:48 *** 主治医师查房记录患者昨晚6时许上厕所后出现胸闷气促加重,伴头晕头痛,测体温38.1℃,即予心电监护、吸氧,双肺听诊闻及哮鸣音及干湿性啰音,心电监护示心率134次/分,BP 198/81mmhg,考虑慢阻肺急发、心功能不全,予甲强龙针40mg静注、并予雾化吸入平喘祛痰,静注速尿针20mg,之后症状缓解。

今晨诉仍感咳嗽咳痰,胸闷气促较前好转,无畏寒发热,无恶心呕吐,无胸痛咯血,食欲可。

查体:T 37℃,口唇无发绀(吸氧中),双肺可闻及少许干湿性啰音,心律齐,未闻及杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛,双下肢无水肿。

血常规:白细胞,8.08*10^9/L,中性粒细胞计数,7.66*10^9/L,红细胞,3.10*10^12/L,血红蛋白,100g/L,血小板,56*10^9/L,超敏C反应蛋白,183.6mg/L;病房生化全套:葡萄糖,8.63mmol/L,总胆红素,17.7μmol/L,白蛋白,34.6g/L,谷丙转氨酶,8.7U/L,尿素氮,8.38mmol/L,肌酐,103.1μmol/L,尿酸,338μmol/L,钾,3.51mmol/L,钠,136.6mmol/L,氯,91.9mmol/L;今日B超示左肾钙化点;患者既往有慢性咳嗽气促史10余年,此次出现症状加重入院,昨伴有发热,结合胸部CT考虑为慢阻肺急性发作、肺大泡形成,昨晚间出现胸闷气促加重,考虑为肺功能较差,合并感染等所致,但发作时血压较高,需排除心衰可能,今继予抗感染、平喘祛痰等治疗,并停用心电监护,予监测血压,注观。

医师签名:***2015-03-13 10:15 ***副主任医师查房记录***主任医师查房:患者为老年女性,既往有长期吸烟史及慢性咳嗽史,因“咳嗽、气促10年余,再发加重1周”入院。

慢性阻塞性肺疾病(诊疗记录全过程)

慢性阻塞性肺疾病(诊疗记录全过程)
辅助检查:暂缺
初步诊断:
修正诊断:
1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期
1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期
2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级
2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级
3.高血压病3级,极高危
3.高血压病3级,极高危
医师签名:*
医师签名:*
日 期:2011.02.07
季节好发。5年前患者出现活动后(平路快不走或上楼时)胸闷、气促,休息后稍有缓解,多次在
当地卫生院及本院输液抗炎及平喘治疗,及抗心衰治疗后均能有好转。本院诊断为“慢性阻塞性肺
疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级”。昨日,患者受
凉后出现咳嗽、咳痰再发,痰为黄粘液痰,量多,不易咳出,伴胸闷气促,活动时明显,休息后不
起病来,神志清、精神软,胃纳差,无明显消瘦,大小便外观正常
既往史:患者过去体质一般。有磺胺类过敏史,表现为皮肤骚痒,有高血压史10余年,长期口服缬沙坦胶囊,每天一次、无糖尿病史、心脏病史、肾病史;无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史;无手术史;无重大外伤史;无输血史;无中毒史;无长期用药史;无”收入本科进一步治疗。
既往史:无手术史,有磺胺类药物过敏史。
入院体格检查
T:36.4℃P:72次/分 R:20次/分 BP:110/68mmHg,神志清,精神软,
对答切题,口唇稍有发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大;气管居中,两
肺呼吸音低,闻及较多干湿性罗音;心音中等、心律齐,无杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无
个人史:出生于*,退休,初中学历,并成长和长期居住于此。无疫区居留史。无冶游史。无饮酒习惯。无吸烟习惯。无长期毒物粉尘及放射性物质接触史。婚姻和睦。

慢阻肺病历模板

慢阻肺病历模板

主诉:反复咳嗽、咯痰10+年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。

现病史:患者自10+年前始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7~10天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。

每年发作2~3次,多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

近几年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。

每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

前2年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。

时有发热(多在38℃左右)。

痰量每日50~60ml,仍为白色泡沫样。

发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。

出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。

半月前受凉后,上述症状又发作。

痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。

经青霉素、氨茶碱治疗未见好转,今日上午收入住院。

自发病以来,精神萎靡,食欲减退,睡眠差。

大小便如常,体重无明显下降。

过去史:否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史;无“高血压、糖尿病”等慢性病史;否认手术史,无输血或血液代制品病史;无食物或药物过敏史;其预防接种史不详。

其各系统均无重大疾病发现。

个人史:患者出生于本地,长期在本县居住,未曾到过外地或流行疫区,一直从事体力劳动。

平时生活较规律、饮食习惯好。

无吸烟、饮酒史。

否认有毒物质、放射性物质接触史。

COPD病程录

COPD病程录
2014年02月16日 10时00分 日常病程记录
入院第六天,生命体征正常,咯痰量减少,咳嗽仍有,气促仍明显,昨日下午雾化吸入时诉气促加重,给予停用换抗生素,改用头孢哌酮舒巴坦钠3.0静滴,bid,停用头孢曲松+左氧注射液,余祛痰,护胃,营养支持治疗不变。继观病情变化。
2014年02月13日 10时00分 日常病程记录
入院第二天,生命体征正常,能进食少量半流,今诉咳嗽,咯痰改善不明显,仍有气喘,胸闷等,听诊两肺呼吸音粗吗,仍有明显哮鸣音及细小湿罗音,诉上腹部嘈杂不适,今医嘱继续抗感染,祛痰,护胃,支持等治疗,继观病情变化。
章志强
慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染
患者入院第一天,生命体征正常,给予头孢曲松+左氧沙星注射液抗感染治疗,氨溴索祛痰止咳,对症营养支持,今患者诉咳嗽,咯痰较昨日稍好转,仍有明显气促,活动后气促明显,今治疗同前,继观病情变化。
章志强
2014年02月14日 10时00分 日常病程记录
入院第三天,生命体征正常,大便两天一次,小便正常,进食半流,今诉咳嗽咯痰症状稍缓解,仍有明显胸闷气喘,上腹部仍有不适,今医嘱治疗同前,用药不变,加雾化治疗,患者九十高龄,病情较重,风险已同家属告知。继观。
章志强

慢阻肺首次病程记录

慢阻肺首次病程记录

首次病程记录患者XXX,女,78岁,以“反复咳嗽咳痰喘息20年,加重5天”为主诉,于2017-04-05 09:07:30:000入院。

病例特点:1.病史:该患20年前无明显诱因出现咳嗽咳痰,伴有喘息,经抗炎治疗后缓解,后上述症状反复发作,常于冬春季节就会加重,每年持续时间大约3个月左右,曾就诊于多家医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”予以祛痰,抗感染等治疗后症状可好转,出院后未规范用药治疗,也多次在我院我科住院治疗,5天前因天气原因受凉再次出现上述不适,气短症状明显,咳少量黄白黏痰,难咳出,无咳血胸痛,服用头孢类药物未见明显好转,为求进一步诊治,遂于今日来我院就诊,门诊以“慢阻肺”收入我科,病发加重以来伴有头晕,睡眠差,无打喷嚏流涕,无肌肉酸痛,偶尔恶心未呕吐,无乏力盗汗,无皮疹,无关节疼痛,无盗汗,大小便正常,饮食一般,体重无明显变化。

{请输入既往史}2.查体:T36.5℃.P75次/分.R22次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚,步入病房,自由体位,营养中等,皮肤及巩膜无黄染,全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白,瞳孔等大等圆对光反射存在,耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞,听力正常,口唇紫绀,气管居中,甲状腺未触及,颈静脉无怒张,桶状胸,肺部触诊语颤减弱,双肺听诊干啰音及哮鸣音,心律整齐无杂音,心率75次/分,腹部平坦无压痛肝脾未触及,肠鸣音正常,双下肢无水肿,脊柱正常生理弯曲,四肢无畸形关节活动自如,四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余(-)3.辅助检查:{请输入辅助检查}初步诊断:慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊断依据:1、老年女性:{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断:1.风湿性心脏病:往往有风湿性关节炎和心肌炎病史,X线,心电图,超声心动图有特殊表现2.扩张型心肌病:患者多以充血性心力衰竭,心律失常为主要表现,查体心脏普便扩大,心脏超声心脏各腔室增大,以左心室扩大早而显著,室壁明显变薄,运动明显减弱,心肌收缩力下降诊疗计划:1、内科护理常规2、持续氧化吸氧3、抗炎治疗4、止咳,祛痰,平喘及对症治疗5、检查血、尿常规,生化全项等医生签名:。

慢阻肺病历模板

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主诉:反复咳嗽、咯痰10+年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。

现病史:患者自10+年前始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7~10天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。

每年发作2~3次,多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

近几年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。

每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

前2年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。

时有发热(多在38℃左右)。

痰量每日50~60ml,仍为白色泡沫样。

发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。

出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。

半月前受凉后,上述症状又发作。

痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。

经青霉素、氨茶碱治疗未见好转,今日上午收入住院。

自发病以来,精神萎靡,食欲减退,睡眠差。

大小便如常,体重无明显下降。

过去史:否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史;无“高血压、糖尿病”等慢性病史;否认手术史,无输血或血液代制品病史;无食物或药物过敏史;其预防接种史不详。

其各系统均无重大疾病发现。

个人史:患者出生于本地,长期在本县居住,未曾到过外地或流行疫区,一直从事体力劳动。

平时生活较规律、饮食习惯好。

无吸烟、饮酒史。

否认有毒物质、放射性物质接触史。

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主诉:反复咳嗽、咯痰10+年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。

现病史:患者自10+年前始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7~10天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。

每年发作2~3次,多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

近几年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。

每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

前2年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。

时有发热(多在38℃左右)。

痰量每日50~60ml,仍为白色泡沫样。

发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。

出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。

半月前受凉后,上述症状又发作。

痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。

经青霉素、氨茶碱治疗未见好转,今日上午收入住院。

自发病以来,精神萎靡,食欲减退,睡眠差。

大小便如常,体重无明显下降。

过去史:否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史;无“高血压、糖尿病”等慢性病史;否认手术史,无输血或血液代制品病史;无食物或药物过敏史;其预防接种史不详。

其各系统均无重大疾病发现。

个人史:患者出生于本地,长期在本县居住,未曾到过外地或流行疫区,一直从事体力劳动。

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否认有毒物质、放射性物质接触史。

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4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 依据既往史诊断,
鉴别诊断:
1. 支气管扩张症:反复发作咳嗽、咳痰特点,常反复咯血,查体:肺部固定性湿性啰音,行高分辨CT可见支气管扩张,行相关检查除外此诊断。
2.支气管肺癌:刺激性咳嗽、咳痰,可有痰中带血,行胸部CT检查除外诊断 。
首次病程记录
20xx-xx-xx xx:xx
患者xxx,男,xx岁,xxx人。于20xx-xx-xx xx:xx入院。
主诉:间断咳嗽、咳痰、喘息xx余年,加重伴发热x天。
病例特点:1.老年男性。2.慢性起病,急性加重,以间断咳嗽,咳痰,喘息为主要表现,每年发病持续3个月,多于天气变凉或冬春季节反复发作。此次发病伴有发热,体温最高达38.5℃。3、既往史: 陈旧性肺结核病史30余年,2个月余前反复低热,于我院住院查胸部CT发现左下肺有空洞,考虑存在肺结核复制,予以抗结核药物口服:xxxx;高血压病史10余年,血压最高达160/110mmHg,口服xxxx,血压控制尚可;有冠心病病史,间断口服xxxx治疗。4Bp:xxx mmHg。发育正常,营养中等,轻度喘息貌,自主体位,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、无出血点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音。心率96次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音及心包叩击音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,未触及腹部无包块。肝脾肋下未触及,Murphy氏征阴性,腹部叩鼓音,移动性浊音阴性,肝肾区无叩击痛,肠鸣音正常,4次/分。双下肢无水肿。5.辅助检查:暂无。
初步诊断及诊断依据:
1.慢性阻塞性肺疾病急性加重伴感染 依据:①间断咳嗽、咳痰、喘息20余年,加重伴发热2天。②查体:双肺呼吸音粗,可闻及哮鸣音。③进一步查胸部CT明确。

慢阻肺病历模板

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主诉:反复咳嗽、咯痰10+年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。

现病史:患者自10+年前始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7~10天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。

每年发作2~3次,多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

近几年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。

每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

前2年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。

时有发热(多在38℃左右)。

痰量每日50~60ml,仍为白色泡沫样。

发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。

出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。

半月前受凉后,上述症状又发作。

痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。

经青霉素、氨茶碱治疗未见好转,今日上午收入住院。

自发病以来,精神萎靡,食欲减退,睡眠差。

大小便如常,体重无明显下降。

过去史:否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史;无“高血压、糖尿病”等慢性病史;否认手术史,无输血或血液代制品病史;无食物或药物过敏史;其预防接种史不详。

其各系统均无重大疾病发现。

个人史:患者出生于本地,长期在本县居住,未曾到过外地或流行疫区,一直从事体力劳动。

平时生活较规律、饮食习惯好。

无吸烟、饮酒史。

否认有毒物质、放射性物质接触史。

慢阻肺病历书写模板范文

慢阻肺病历书写模板范文

慢阻肺病历书写模板范文# 慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)病历。

一、基本信息。

1. 姓名:[患者姓名]2. 性别:[男/女]3. 年龄:[X]岁。

4. 职业:[具体职业,如退休工人、农民等]5. 住址:[详细住址]6. 联系电话:[电话号码]二、主诉。

咳咳咳,喘不上气儿,就像被人掐着脖子一样,这种情况断断续续都[X]年啦,最近是越来越严重咯,稍微动一动就喘得厉害,所以就来医院看看啦。

三、现病史。

# (一)发病情况。

1. 大概[X]年前啊,就开始时不时地咳嗽、咳痰。

那时候也没太当回事儿,就觉得可能是着凉了或者累着了,过几天就会好。

可谁知道啊,这咳嗽就像个甩不掉的小尾巴,一直跟着。

2. 刚开始的时候呢,咳痰也不多,就是白色的、稀稀的那种痰,就跟口水似的。

但是慢慢地,痰变得越来越多,还变得有点黏糊糊的,有时候早上起来的时候啊,那痰就跟浆糊似的,可难咳出来了。

3. 这喘气费劲也是一点点加重的。

最开始啊,就是爬个楼梯或者走快一点的时候,会觉得有点气喘吁吁的。

可现在呢,就连平地上走个几步路,都得停下来喘上好一会儿,就像个破风箱似的,呼哧呼哧的。

# (二)病情演变。

1. 在这几年里啊,这个病就跟调皮捣蛋的小鬼似的,时好时坏。

比如说,天气暖和的时候呢,感觉就会好一些,咳嗽没那么厉害,喘气也顺一点。

但是一到冬天,或者赶上感冒了,那可就惨咯,咳嗽会变得特别厉害,痰也多得不得了,喘气就更费劲了,感觉整个人都要被这病给折腾垮了。

2. 中间也自己吃过一些药,像止咳糖浆啊之类的,吃了当时好像能管点用,咳嗽能稍微轻点,但是根本去不了根儿。

就像给一个漏水的桶打个补丁,只能暂时对付一下,过不了多久又不行了。

# (三)伴随症状。

1. 除了咳嗽、咳痰、气喘之外呢,有时候还觉得胸口闷闷的,就像有块大石头压在上面一样,特别难受。

2. 晚上睡觉也不安生,经常会因为喘不过气儿被憋醒,然后就得坐起来,好半天才缓过劲儿来。

这样一来,睡眠质量那叫一个差啊,整个人都没精神。

慢阻肺病历模板

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主诉:反复咳嗽、咯痰10+年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。

现病史:患者自10+年前始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7~10天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。

每年发作2~3次,多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

近几年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。

每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

前2年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。

时有发热(多在38℃左右)。

痰量每日50~60ml,仍为白色泡沫样。

发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。

出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。

半月前受凉后,上述症状又发作。

痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。

经青霉素、氨茶碱治疗未见好转,今日上午收入住院。

自发病以来,精神萎靡,食欲减退,睡眠差。

大小便如常,体重无明显下降。

过去史:否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史;无“高血压、糖尿病”等慢性病史;否认手术史,无输血或血液代制品病史;无食物或药物过敏史;其预防接种史不详。

其各系统均无重大疾病发现。

个人史:患者出生于本地,长期在本县居住,未曾到过外地或流行疫区,一直从事体力劳动。

平时生活较规律、饮食习惯好。

无吸烟、饮酒史。

否认有毒物质、放射性物质接触史。

慢阻肺入院记录书写范文

慢阻肺入院记录书写范文

慢阻肺入院记录书写范文# 入院记录。

一、一般项目。

姓名:[患者姓名]性别:[具体性别]年龄:[X]岁。

民族:[具体民族]婚姻状况:[已婚/未婚等]职业:[具体职业,如退休工人之类]籍贯:[具体籍贯]现住址:[详细住址]入院日期:[具体日期]记录日期:[具体日期]二、主诉。

喘不上气,咳嗽咳痰老长时间了,越来越重,实在受不了就来医院了。

三、现病史。

患者大概在[X]年前就开始时不时地咳嗽,就像喉咙里卡了个小毛球似的,总想把东西咳出来。

一开始呢,也就是偶尔咳几声,也没太当回事儿。

后来啊,这咳嗽就越来越频繁了,就像个小闹钟似的,时不时就响一下。

再后来呢,咳痰也跟着来了,痰是那种白色黏黏的,就像浆糊似的,每天早上起来的时候特别多。

这还不算完,慢慢儿地就感觉喘气费劲了。

刚开始是走个上坡路或者稍微提点东西就喘,就像刚跑完百米冲刺似的。

到现在啊,就连平地上走几步路都喘得不行,就感觉肺里像被什么东西堵住了,气进进出出都不顺畅。

这期间也自己吃了点止咳化痰的药,就街边药店随便买的那种,但是没啥大作用,这病就像个调皮的小怪兽,越来越嚣张。

所以啊,就决定来咱们医院好好看看,希望能把这个缠人的病给治好喽。

患者病来以来,精神状态也越来越差,食欲也跟着下降了不少,以前能吃两大碗饭,现在一小碗都费劲。

睡眠也不好,晚上老是被咳嗽和喘气憋醒,就像有个小恶魔在身边捣乱一样。

大小便倒是还正常,不过因为喘气费劲,上厕所都得小心翼翼的,生怕一口气喘不上来。

体重也有点下降了,大概掉了[X]斤吧,感觉整个人都没什么劲儿了。

四、既往史。

患者以前身体还算可以。

不过呢,年轻的时候得过肺炎,那时候可把家里人吓坏了,在医院里住了好一阵子才好。

还有啊,有高血压病史,已经有[X]年了,一直在吃降压药控制着,就像给血压这个调皮的小家伙上了个紧箍咒。

没有糖尿病、心脏病这些其他的大病。

没有做过什么大手术,就小时候因为调皮磕破脑袋缝过几针,那都不算啥事儿。

没有药物过敏史,平时也不怎么乱吃药,就是生病的时候吃点常见的药。

慢阻肺的病历书写范文

慢阻肺的病历书写范文

慢阻肺的病历书写范文# 慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)病历。

一、基本信息。

姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。

职业:[具体职业]住址:[详细住址]联系电话:[电话号码]二、主诉。

“咳咳,喘气费劲啊,大夫,这情况都好久了。

”患者咳嗽、咳痰伴有呼吸困难数月,近几日症状加重。

三、现病史。

患者自述啊,好几个月前就开始时不时地咳嗽,那咳嗽就像个小闹钟,时不时就响几下。

一开始啊,就觉得可能是小感冒啥的,没太当回事儿。

可是呢,这咳嗽不但没好,还越来越厉害,喉咙里就像有个小虫子在爬,总觉得有东西,老想把它咳出来,咳出来的痰呢,有时候是白色黏糊糊的,就像鼻涕一样,有时候又有点发黄,就跟那放久了的胶水似的。

再说说这喘气啊,就像有个大石头压在胸口上,稍微活动活动,比如说从卧室走到客厅,就喘得不行,就像刚跑了几千米似的。

这几天不知道咋的了,感觉这症状更严重了,晚上睡觉都睡不好,躺平了就感觉气更不够用,得坐起来才稍微舒服点,就像个打气筒似的,得直着身子才能进气儿。

以前呢,也用过一些止咳药,就自己在药店随便买的,但是效果就不咋地,就像给饿肚子的人塞了个小糖豆,根本不顶用。

患者有吸烟史,那烟啊,一天都得抽个[X]根,抽了好几十年了,就像烟是他的老伙伴似的,咋劝都难戒掉。

而且以前工作的环境也不太好,周围都是灰尘啊、烟雾啊之类的,估计这也没少对肺造成伤害。

四、既往史。

患者过去身体就不咋硬朗,年轻的时候就得过肺炎,那时候就把他折腾得够呛。

还有高血压,就像个小尾巴一样,一直跟着他,每天都得吃降压药。

另外呢,还对青霉素过敏,据说之前有次打青霉素针,那身上起的红疙瘩啊,就像癞蛤蟆的皮一样,可吓人了,从那以后就再也不敢碰青霉素了。

五、家族史。

家里人也有肺部疾病的“传统”呢。

他老爸就是因为慢阻肺去世的,就像家族被这个病魔缠上了一样。

他老妈有哮喘,一到季节变换或者闻着点啥刺激的东西,就喘得厉害。

他兄弟姐妹里也有几个老是咳嗽咳痰的,感觉这一家子的肺都有点脆弱。

慢性阻塞性肺病病历

慢性阻塞性肺病病历

入院病历姓名XXXXX 出生地XXXXX性别女性职业农民年龄63岁文化程度文盲婚否已婚入院日期XXXXX民族土家族病史采集日期XXXXX病情陈述者患者本人及家属地址XXXXX可靠程度可靠联系电话无主诉反复咳嗽、咯痰10+年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。

现病史:患者自10+年前始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7~10天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。

每年发作2~3次,多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

近几年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。

每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

前2年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。

时有发热(多在38℃左右)。

痰量每日50~60ml,仍为白色泡沫样。

发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。

出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。

半月前受凉后,上述症状又发作。

痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。

经青霉素、氨茶碱治疗未见好转,今日上午收入住院。

自发病以来,精神萎靡,食欲减退,睡眠差。

大小便如常,体重无明显下降。

过去史:否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”、“痢疾”等传染病史或其接触史;无“高血压、糖尿病”等慢性病史;否认手术史,无输血或血液代制品病史;无食物或药物过敏史;其预防接种史不详。

慢性阻塞性肺病病历

慢性阻塞性肺病病历

入院病历姓名XXXXX 出生地XXXXX性别女性职业农民年龄63岁文化程度文盲婚否已婚入院日期XXXXX民族土家族病史采集日期XXXXX病情陈述者患者本人及家属地址XXXXX可靠程度可靠联系电话无主诉反复咳嗽、咯痰10+年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。

现病史:患者自10+年前始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7~10天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。

每年发作2~3次,多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

近几年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。

每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

前2年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。

时有发热(多在38℃左右)。

痰量每日50~60ml,仍为白色泡沫样。

发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。

出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。

半月前受凉后,上述症状又发作。

痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。

经青霉素、氨茶碱治疗未见好转,今日上午收入住院。

自发病以来,精神萎靡,食欲减退,睡眠差。

大小便如常,体重无明显下降。

过去史:否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”、“痢疾”等传染病史或其接触史;无“高血压、糖尿病”等慢性病史;否认手术史,无输血或血液代制品病史;无食物或药物过敏史;其预防接种史不详。

慢阻肺病历模板

慢阻肺病历模板

主诉:反复咳嗽、咯痰10+年,心悸、气急、浮肿2年,加重半月。

现病史:患者自10+年前始,每遇天气转冷,即有咳嗽咯痰,清晨咳嗽较剧,痰量少,白色粘稠。

无气急、气喘、咯血及盗汗。

每次持续约7~10天,经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。

每年发作2~3次,多在秋末冬初时。

工作、生活不受影响。

近几年以来,咳嗽、咯痰加重,早晚尤剧,有时伴气急。

每日痰量约10~20ml,为白色泡沫样。

红青霉素等药物治疗可缓解。

每次持续约3个月以上,天气转暖时上述症状缓解。

上楼、干重活有心悸、气急感,但日常生活尚可自理。

曾多次到地段医院就诊,诊断为慢性气管炎、肺气肿。

常服用止咳、化痰、平喘药。

前2年冬始,咳嗽、咯痰终年不停,无明显季节性。

时有发热(多在38℃左右)。

痰量每日50~60ml,仍为白色泡沫样。

发热时,痰呈黄色脓性,痰量可增至100ml左右,伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。

动则气急、心悸加重。

去年在本市东海医院住院三次,诊断均为慢性肺源性心脏病。

经青霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗,心悸、气急好转,浮肿消退。

出院后日常生活不能自理,有时静卧亦觉气急。

半月前受凉后,上述症状又发作。

痰为黄色脓性,不易咯出,心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少,口唇、指端发绀,进食少许即觉上腹部饱胀不适,伴恶心,无呕吐。

经青霉素、氨茶碱治疗未见好转,今日上午收入住院。

自发病以来,精神萎靡,食欲减退,睡眠差。

大小便如常,体重无明显下降。

过去史:否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”“痢疾”等传染病史或其接触史;无“高血压、糖尿病”等慢性病史;否认手术史,无输血或血液代制品病史;无食物或药物过敏史;其预防接种史不详。

其各系统均无重大疾病发现。

个人史:患者出生于本地,长期在本县居住,未曾到过外地或流行疫区,一直从事体力劳动。

平时生活较规律、饮食习惯好。

无吸烟、饮酒史。

否认有毒物质、放射性物质接触史。

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季节好发。5年前患者出现活动后(平路快不走或上楼时)胸闷、气促,休息后稍有缓解,多次在
当地卫生院及本院输液抗炎及平喘治疗,及抗心衰治疗后均能有好转。本院诊断为“慢性阻塞性肺
疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级”。昨日,患者受
凉后出现咳嗽、咳痰再发,痰为黄粘液痰,量多,不易咳出,伴胸闷气促,活动时明显,休息后不
色粘液痰,量多,易咳出,伴乏力、胃纳差(饭量约平时1/3)。病情慢性迁延,以冬春季节好发
。5年前患者出现活动后(平路快不走或上楼时)胸闷、气促,休息后稍有缓解,多次在当地卫生
院及本院输液抗炎及平喘治,及抗心衰治疗后均能有好转。本院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发
作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级”。昨日,患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发,痰为黄
入院记录
姓名:
*
出生地:
*
性别:

民族:
汉族
出生日期:
1933.07.12
联系地址:者:
本人
入院时间:
2011.02.07
书写医师:
*
主 诉:反复咳嗽、咳痰10余年,再发伴胸闷、气促1天。
现病史:患者于10年前开始反复出现,受凉后咳嗽、咳痰,呈阵发性咳嗽,非刺激性呛咳,痰为白色粘液痰,量多,易咳出,伴乏力、胃纳差(饭量约平时1/3)。无畏寒、发热、肌肉酸痛,无盗汗,无头痛、头晕,无鼻塞、流涕,无胸痛、心悸,无恶性、呕吐,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急及肉眼血尿,无四肢麻木及活动不利。病情慢性迁延,以冬春季节好发。5年前患者出现活动后(平路快不走或上楼时)胸闷、气促,休息后稍有缓解,多次在当地卫生院输液抗炎及平喘治疗,及抗心衰治疗后均能有好转。期间多次在本院治疗,末次本院住院时间为2010/12/6-2010/12/24,诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性发作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级”。好转出院,院外使用“阿斯美胶囊,舒利迭”等药物,病情不稳定,1天前,患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发,痰为黄粘液痰,量多,不易咳出,伴胸闷气促,活动时明显,休息后不能缓解,今日由家人送来本院,拟“慢支急发”收入本科进一步治疗。
压痛,未扪及包块,移动性浊音阴性;四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出。
入院辅助检查
暂缺
初步诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期 2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬
化性心脏病 心功能3级 3.高血压病2级。
诊断依据:
1.患者*,男,78岁。2.因“反复咳嗽、咳痰10余年,再发伴胸闷、气促
1天”入院,10余年前开始反复出现,受凉后咳嗽、咳痰,呈阵发性咳嗽,非刺激性呛咳,痰为白
多有高热,咳大量脓臭痰,两肺大量痰鸣音,与患者病情不符,目前不支持。4、心肌梗塞:多有
冠心病史,常有胸痛,向左侧肩背部放射,心前区压榨感,肌钙蛋白阳性,目前不支持。
起病来,神志清、精神软,胃纳差,无明显消瘦,大小便外观正常
既往史:患者过去体质一般。有磺胺类过敏史,表现为皮肤骚痒,有高血压史10余年,长期口服缬沙坦胶囊,每天一次、无糖尿病史、心脏病史、肾病史;无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史;无手术史;无重大外伤史;无输血史;无中毒史;无长期用药史;无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。
补充及专科情况
T:37.2℃P:88次/分 R:28次/分 BP:110/68mmHg,慢性面容,神志清,精神软,对答切题,口唇稍有发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大;气管居中,桶状胸,语颤减弱,叩诊过清音,两肺呼吸音低,闻及较多干湿性罗音;心音中等、心律齐,无杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛,未扪及包块,移动性浊音阴性;四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出。
,肝脾肋下未及,全腹无压痛,未扪及包块,移动性浊音阴性。
鉴别诊断:
1、肺结核:好发于青壮年,多有咯血、盗汗、乏力及午后潮热等结核中毒症
状,且病灶好发于两肺尖,与患者病情不符,目前不支持。2、肺癌:多有进行性消瘦、低热、乏
力、呛咳及痰中带血等,且常有浅表淋巴结肿大等,与患者病情不符,目前不支持。3、肺脓疡:
日 期:2011.02.08
病程记录
日期:
首次病程记录
患者*,男,78岁,退休, 因“反复咳嗽、咳痰10余年,再发伴胸闷、气促1天”入院。
病例特点:患者于10年前开始反复出现,受凉后咳嗽、咳痰,呈阵发性咳嗽,非刺激性呛咳
,痰为白色粘液痰,量多,易咳出,伴乏力、胃纳差(饭量约平时1/3)。病情慢性迁延,以冬春
辅助检查:暂缺
初步诊断:
修正诊断:
1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期
1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期
2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级
2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能3级
3.高血压病3级,极高危
3.高血压病3级,极高危
医师签名:*
医师签名:*
日 期:2011.02.07
能缓解,由家人送来本院,急诊拟“慢支急发”收入本科进一步治疗。
既往史:无手术史,有磺胺类药物过敏史。
入院体格检查
T:36.4℃P:72次/分 R:20次/分 BP:110/68mmHg,神志清,精神软,
对答切题,口唇稍有发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结未及肿大;气管居中,两
肺呼吸音低,闻及较多干湿性罗音;心音中等、心律齐,无杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无
个人史:出生于*,退休,初中学历,并成长和长期居住于此。无疫区居留史。无冶游史。无饮酒习惯。无吸烟习惯。无长期毒物粉尘及放射性物质接触史。婚姻和睦。
月经史:男
婚育史:患者于26岁结婚,配偶身体健康。育有2子1女,子女健康。
家族史:父亲已故,死因:不详。母亲已故,死因:不详。兄弟姐妹健康状况:健康。患者否认二系三代有遗传病史。患者否认有遗传倾向的疾病,无类似疾病史。
粘液痰,量多,不易咳出,伴胸闷气促,活动时明显,休息后不能缓解,来本院,3.既往史:无手
术史,有磺胺类药物过敏史。4.入院体格检查:T:36.4℃P:72次/分 R:20次/分 BP:110/68m
mHg,神志清,精神软,对答切题,口唇稍有发绀,颜面及双下肢不肿,颈静脉充盈,浅表淋巴结
未及肿大;气管居中,两肺呼吸音低,闻及较多干湿性罗音;心音中等、心律齐,无杂音;腹平软
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