髋关节结核的影像学诊断(最后版)

髋关节结核的影像学诊断与鉴别诊断雷建生1，胡靖*1.湖南省嘉禾县人民医院放射科邮编 424500*.通讯作者：中南大学湘雅三医院放射科，邮编：410013摘要目的:探讨髋关节结核的影像学特点。

方法:回顾性分析8例髋关节结核的临床资料,并对X 线、CT、MRI 检查进行评价。

结果:8例髋关节结核患者X 线、CT、MRI 检查有不同程度的特征性表现,MRI 对诊断早期髋关节结核效果较好。

结论: 典型的髋关节结核患者据临床表现及影像学检查可作出诊断, 其中MRI 是诊断髋关节结核的敏感性指标。

关键词结核; 髋关节; 诊断; 影像Imaging Diagnosis and Differential Diagnosis on Tuberculosis of Hip Joint Abstract：Objective: To study the imaging characteristic of Hip tuberculosis. Methods: The 8 cases with hip joint tuberculosis whose characteristics of clinical symptom and image were analyzed. Results : X-ray , CT and MR on all patients were useful image analysis. MR was better one for early diagnosis. Conclusions : The typical case of Hip tuberculosis can be diagnosed according to clinical symptom and Imaging finding. MR is a sensitive examination.Key words Tuberculosis; Hip joint ; Diagnosis ; Image髋关节结核发病率是关节结核中居首位，多见于学龄儿童，常单侧发病，但一般起病较隐匿，病情进展较缓慢，影像学检查是诊断该疾病的重要手段之一[1]。

收集本院自2004年2 月～2009 年9 月髋关节结核患者8例的临床资料和影像学检查结果进行讨论分析，以明确髋关节结核的影像学特征，为临床医生进行诊断及鉴别诊断提供帮助。

1 资料与方法1. 1 一般资料8例患者，其中男6例,女2例;年龄9～50 岁,平均22岁,均行X线平片及CT、MR检查，其中9～14岁5例,占62.54 %;病程1/ 2～3年,平均1. 7 年;2例经手术病理证实，6例抗痨治疗后有效。

均为单侧病变，其中左髋3例,右髋5例。

临床表现:均为间歇性髋关节疼痛，并逐渐加重，3例患者伴有低热、盗汗，其他患者无明显全身症状；髋关节肿胀均不明显,亦未能扪及髋部包块,但6人有不同程度的肌肉萎缩; 7例有跛行;4例髋关节活动功能严重受限,余病例功能轻度受限。

1. 2 影像学表现8例患者均行X-线摄片、CT扫描、MR检查。

X线平片采用北京万力森数字化成像X线机，摄片过程中患者仰卧位双足内旋15～20度摄片，充分展示双侧股骨头；CT扫描采用飞利浦6排螺旋CT机（Brilliance 6）平扫，扫描范围自髂骨翼上缘相应平面至坐骨结节，包括髋臼和股骨头，层厚3.0mm，层距3.0mm，分别采用骨窗及软组织窗摄片观察。

MR采用宁波鑫高益0.35T机型，应用体线圈，髋关节体位，常规采用SE序列，冠状位及横断位扫描，T1WI(TR/TE=550/15ms)，T2WI(TR/TE=4000/120ms)，，层厚4.0mm，层距4.0mm。

1. 2. 1 X 线表现两例患者无明显阳性发现。

余所有6例病例均有程度不一的关节间隙变窄及髋部骨质疏松现象，股骨头轻度移位；5例有股骨头、髋臼的骨质多发囊变,边界欠清, 关节失去正常结构且合并向后上方的完全性或部分病理性脱臼；软组织肿胀伴密度增高2例。

1. 2. 2 CT 表现存在股骨头及髋臼同时骨质破坏者3例；骨质破坏区边缘模糊者2例，清楚者1例，硬化1例。

有股骨头或髋骨关节面破坏者为5例，非关节面部分有破坏者2例，表现为虫蚀样骨破坏，1例伴窦道形成。

另2例无骨质破坏的病人均为滑膜型结核，均见关节腔积液，1例关节间隙增宽、关节周围脓肿，1例关节腔狭窄、关节周围脓肿伴有大腿及髋部脓肿，2例伴有肌肉萎缩。

伴有软组织脓肿的患者有5例，增强扫描脓肿边缘均看见环形强化；其中单纯关节周围脓肿1例，单纯大腿脓肿者1例，单纯盆腔脓肿者1例，关节周围脓肿同时有大腿脓肿者2例。

此外，2例患者关节腔内、周围软组织或(和)脓肿内出现钙化。

1. 2. 3 MR 表现8例患者髋关节内滑膜有不规则结节样增厚, T1WI呈低信号，T2WI呈略高信号，关节软骨模糊，邻近骨骺或干骺端骨髓呈不同程度长T1长T2水肿信号，骨骺、干骺端与骺板间分界不清晰，增强扫描显示增厚的滑膜呈较明显的强化。

3例患者T1WI可见软骨不连续，厚薄不均，软骨下骨性关节面低信号带中断、消失，软骨下骨内出现多发圆形及不规则破坏区，T1WI显示高信号的骨髓内有多个低信号灶，边界清楚。

T2WI病症呈等高混杂信号，压脂为高信号，增强后明显强化。

其中2例小儿患者T1WI骨骺骨髓组织和骺板信号减低，分界不清。

T2WI骨骺和骺板信号不均匀增高。

增强扫描显示骺板和骨骺破坏区内异常强化，水肿区强化不著。

MRI 显示脓肿范围较CT 清晰，T1WI 为低信号，T2WI 为高信号，压脂为高信号，关节囊及脓肿壁厚薄不均，增强见强化，脓肿边界变清晰。

2 讨论2. 1 临床特点骨关节结核是一种常见的慢性疾病，继发于肺结核、胸膜结核或其它脏器结核[2、3]，多见于脊椎。

髋关节是人体最大的承重关节，也是关节疾病的多发部位之一，占关节结核的20%-30%，多继发于髋臼及股骨头部结核，以骨型较滑膜型多见[4]。

病理上以肉芽增殖为主，渗出较少，多不形成脓肿。

髋关节结核发病较隐匿，临床上可有低热、盗汗,消瘦,关节疼痛肿胀和功能障碍明显,晚期可出现肌肉萎缩、痉挛,屈髋畸形,血沉加快。

2. 2 影像学诊断与鉴别诊断部分患者症状可不典型，影像学检查是诊断该病的重要手段之一，包括X线、CT和MR，骨质破坏、关节间隙狭窄、周围软组织肿胀是其基本影像学征象。

X线对诊断骨型结核具有一定的优势，能良好的显示关节周围骨质破坏，骨质疏松及钙化，是髋关节病变的首选检查手段。

由于髋臼结构特殊，其病变的显示受到一定的影响，特别是在病变的早期，CT、MRI 扫描是减少漏诊和误诊不可缺少的检查方法。

CT的主要征象表现为关节周围骨质破坏，患侧臀部、下肢肌肉萎缩(臀部及大腿)，邻近软组织肿胀或脓肿，关节间隙增宽或狭窄，关节腔积液及关节囊增厚，骨质疏松，尚可见死骨形成、窦道、关节脱位、钙化、骨硬化。

MR I的多方向成象和最佳的组织对比度使其在评价骨关节结核中具有重要的价值[5]，尤其是在诊断滑膜型结核方面具有优势，能早期显示关节滑膜、软骨和骨质信号的变化，可显示关节的半脱位。

且MRI 检查可显示关节腔的液体、关节软骨及骨髓腔的异常信号，有助于诊断早期感染性病变[6]。

依据患者的实际情况选用影像学检查并结合临床，是能对髋关节结核作出正确诊断。

髋关节结核常须同强直性脊柱炎（AS）髋关节病变、类风髋、股骨头坏死等鉴别。

AS 虽然与髋关节结核临床症状相似，但影像学检查以髋关节间隙狭窄、囊变和骨赘为主要表现，并且有明确的骶髂关节炎表现[7]。

类风髋、股骨头坏死影像学变现均以骨质侵蚀破坏为主，但临床变现也有区别。

类风髋除髋关节外尚有其他关节受累,多为对称性、多发性,临床可伴有类风湿皮下结节，血清RF常阳性，HLA-B27抗原常阳性[8]。

股骨头坏死既往有创伤、嗜酒或应用激素等病史,MR较容易显示早期的缺血坏死[9]。

2. 3 影像学检查的选择对病变髋关节进行常规的骨盆X线摄片、CT扫描及MR检查各有其临床应用价值。

骨盆X 线平片费用较低，是诊断髋关节病变的基本方法，但病变早期的X线征象及骨质破坏程度判断常较为困难本组病例即有2例X线检查无阳性发现；与常规X线平片相比，C T 密度分辨率高，可清楚显示髋关节结构，不仅有利于准确评价骨破坏的程度、范围、部位，同时也能清晰显示有无死骨、寒性脓肿及其流注方向、囊肿或软组织损伤等[10]，对髋骨关节结核的诊断及鉴别诊断有着重要的价值，但对于中晚期病变CT与X线检查在诊断上无多大差异,且CT但对软组织、韧带及骨髓显示仍有局限性；MR对髋关节周围韧带、关节软骨、滑膜囊及滑膜襞的病变显示有明显优势，能发现一些早期病变，本次报道病例即有一例X线、CT检查均未发现明显阳性结果，仅MR检查发现异常的患者。

但MRI对骨质硬化，死骨形成和软组织内钙化的显示不及CT，对观察关节结核引起的骨萎缩和骨质疏松亦不及X线平片，而且MRI检查费用高、费时较长、对患者体位配合情况要求较高且检查时噪声较大，而髋关节结核常发生于儿童，不能很好的配合检查，使其临床应用受到一定的限制。

因此，各种影像学检查应取长补短，合理应用。

髋关节结核总体发病率不高，起病隐匿，易误诊，因此有必要提高对本病的认识。

临床上应结合病史、临床表现、体征、X线征做出初步诊断,通过CT、MR 检查进一步明确诊断,从而协助临床医生对髋关节结核进行早期诊断、早期抗痨治疗，帮助指导预后、随访。

参考文献:〔1〕李新春，梁荣光. 髋关节常见疾病的影像学诊断（二）[J] . 中华关节外科杂志,2008，10，2（5）：566-571.〔2〕李景学，孙鼎元. 骨、关节X线诊断[M]. 天津：人民卫生出版社，2002：224 〔3〕Harvey EL T,Wilfred C Gp.Skeletal tuberculosis in children[J].Pediatr radiol,2004,34(11):853-860.〔4〕徐爱德. 骨关节疾病影像学图鉴[M]. 济南：山东科学技术出版社，2002：97〔5〕Moore SL, RafiiM. Imaging ofmusculoskeletal and sp inal tuberculosis[ J ]. Radiol Clin North Am, 2001, 39 (2) : 329〔6〕Hanly J G,Mitchell MJ,Bames DC,et.Early recognition of sacroiliitis by magnetic resonance imaging and single photon emission computedtomography[J].J Rhcumatol,1994,21(11):2088-2095.〔7〕苏鸿年，强军.强直性脊柱炎髋关节病变68例分析[J]. 中国误诊学杂志，2008，9，8（27）：6721-6722〔8〕蒋明，DAVID YU，林孝义. 中华风湿病学[M]. 北京：华夏出版社，2004：8〔9〕易正湘、龚长虹，成人股骨头缺血坏死的病理及X线、CT、MRI诊断[J]. 医学临床研究，2008，1，25（1）：164-166〔10〕Chen WS.Chronic Sciatca Caused by TuberculousSacroiliitis[J].Spine,1995,20(10):1194-1196.。