面神经手术

面神经术中定位方法
面神经的识别和定位应该是耳科医师的基 本功,常规手术不应依赖面神经监控设备,临 床经验不足者在常规耳显微手术中更应该 立足于完善的技术训练和理论素养。 采用面神经监护仪进行面神经的术中监控 多被应用于桥小脑角区病变如听神经瘤、 人工耳蜗以及一些复杂的鼓室成形术等病 例。
面神经各段的定位标志
面神经手术
陆金山 新疆自治区人民医院耳鼻咽喉科
面神经麻痹给患者带来的痛苦是不言而 喻的。 医源性面瘫容易带来医疗纠纷。 熟悉面神经的应用解剖是保障中耳手术 安全的基本条件。
面神经的应用解剖
颅内段 从脑桥到内耳道口 ， 长约12~14mm。 从脑桥到内耳道口， 长约 12~14mm 。 内耳道段 从内耳道口到内耳道底，长约 7~8mm。 mm。 迷路段 从内耳道底到膝状神经节，长3~4mm。 从内耳道底到膝状神经节， mm。 水平段 从膝状神经节到鼓室后壁，长 8~12mm。 12mm。 垂直段 锥隆起到茎乳孔，全长15~20mm。 锥隆起到茎乳孔，全长15~20mm。
基本要求
对面神经正确定位。 熟练掌握耳显微外科的基本功。 对裸露的面神经能够准确辨认，显微镜下面神经 是白色、质韧。颞内段面神经走行在面神经骨管 白色、质韧。颞内段面神经走行在面神经骨管 内,面神经外膜为白色,外膜表面有血管纹理,直径 面神经外膜为白色,外膜表面有血管纹理, 约1 mm。垂直段面神经外膜致密,水平段外膜菲 mm。垂直段面神经外膜致密, 薄。肉芽组织是淡红色、易出血、质脆的。 薄。肉芽组织是淡红色、易出血、质脆的。
面神经锥段
颞骨CT轴位 颞骨CT轴位
面神经乳突段
颞骨CT冠状位 颞骨CT冠状位
膝状神经节
面神经迷路段
颞骨CT冠状位 颞骨CT冠状位
面神经水平段
面神经水平段
颞骨CT冠状位 颞骨CT冠状位

面神经膝段
颞骨CT冠状位 颞骨CT冠状位
面神经乳突 段
颞骨CT冠状位 颞骨CT冠状位
面神经 乳突段
茎乳孔
术中技巧及注意事项
在清除鼓窦入口病变时, 应注意底部, 在清除鼓窦入口病变时, 应注意底部, 宜在探针指 引下细心操作, 若术中找不到鼓窦, 引下细心操作, 若术中找不到鼓窦, 可采取上鼓室 进路。 鼓室内面神经行程及其附近肉芽组织或水肿组织, 鼓室内面神经行程及其附近肉芽组织或水肿组织, 未判明情况前, 不要任意钳夹、搔刮或摘除, 未判明情况前, 不要任意钳夹、搔刮或摘除,应在 显微镜下用针小心清理, 显微镜下用针小心清理,如鼓索神经妨碍手术或引 流, 可剪断, 否则过多拨动与牵拉, 可发生逆行性 可剪断, 否则过多拨动与牵拉, 水肿, 影响面神经主干, 水肿, 影响面神经主干, 产生面瘫。 性质不明的肉芽样物要追踪。 术中怀疑面神经损伤，要及时探查，不要存在侥幸 心理。
鼓索神经定位
1·鼓索从左耳鼓沟的3点或右耳鼓沟的9点部位 鼓索从左耳鼓沟的3点或右耳鼓沟的9 出骨管, 出骨管,沿鼓沟向前行走于砧骨长脚外侧和 锤骨颈内侧。 2·鼓索神经从面神经发出处距茎乳孔5 ~8 mm, 鼓索神经从面神经发出处距茎乳孔5 鼓索神经位置比面神经偏外侧, 鼓索神经位置比面神经偏外侧,在磨低面神 经嵴时, 经嵴时,鼓索神经比面神经垂直段先暴露。 3·鼓索位于鼓膜紧张部与松弛部交界处,上鼓 鼓索位于鼓膜紧张部与松弛部交界处, 室胆脂瘤破坏松弛部鼓膜一般到达鼓索位 置为止。
面神经乳突段前缘的定位(砧骨短脚标志):以 面神经乳突段前缘的定位(砧骨短脚标志):以 砧骨短脚上缘作一延长的弧线到二腹肌嵴 前缘, 前缘,面神经垂直段前缘相当于该弧线。弧 线的最后缘点距鼓环最后点约3 mm,后鼓室 线的最后缘点距鼓环最后点约3 mm,后鼓室 入路经面神经-鼓索三角进入面隐窝, 入路经面神经-鼓索三角进入面隐窝,最大有 3 mm的空间操作。在充分磨薄的外耳道后 mm的空间操作。在充分磨薄的外耳道后 壁条件下, 2~2· mm的间距比较安全。 壁条件下, 2~2·5 mm的间距比较安全。
面神经解剖异常
面神经在乳突段呈“ 形畸形, 面神经在乳突段呈“S”形畸形,伴异常粗大的鼓索 神经。 面神经垂直段分杈,面神经在垂直段可以分为两支, 面神经垂直段分杈,面神经在垂直段可以分为两支, 各自在不同的骨管内走行, 各自在不同的骨管内走行,通过各自的骨孔离开乳 突。有报道面神经在垂直段呈三杈畸形。 面神经主干在乳突部呈一盲端, 面神经主干在乳突部呈一盲端,仅分出一细小分支 向下走行。 在反应停胚胎病中, 在反应停胚胎病中,还可以有面神经完全未发育。
面神经外膝部的定位
1·面神经隐窝:开放面神经-鼓索三角,面神经外 面神经隐窝:开放面神经-鼓索三角, 膝部位于面隐窝上缘, 膝部位于面隐窝上缘,连接位置浅的垂直段 和位置深的水平段面神经。 2·面神经外膝部骨壁厚度0·5 mm左右。 面神经外膝部骨壁厚度0 mm左右。
面神经乳突段的定位
面神经乳突段的定位
术中技巧及注意事项
在中耳乳突手术中,医源性面瘫常发生在锥 曲段。 完壁式鼓室成形切开面隐窝的过程多加小 心。 人工耳蜗术中在圆窗龛前方鼓阶开窗时,注 意避免电钻钻头杆摩擦面神经管灼伤神经。 鼓室段损伤多发生在鼓室成形术或镫骨手 术中。术中注意面神经水平段有无骨裂、 疝出、畸形。
中耳乳突显微手术的医源性面瘫发生率为 0.6%~3.6% ,而中耳乳突修正手术的面瘫发 ~ 生率为4%~10%。 ~ 分类：分为即发性面瘫和迟发性面瘫两类。 分类：分为即发性面瘫和迟发性面瘫两类。 程度： 程度： 轻度：面肌电图波幅降低78%~90% 轻度：面肌电图波幅降低78%~90% 中度：面肌电图波幅降低90%~95% 中度：面肌电图波幅降低90%~95% 重度：面肌电图波幅降低95%以上 重度：面肌电图波幅降低95%以上
面神经术中定位方法
(2)通过寻找匙突或鼓膜张肌腱定位面神经。面神经 位于匙突上方,术中应首先找到匙突,在其前上方可 找到面神经水平段。 (3)先定位镫骨、卵圆窗,再定位面神经。面神经位于 镫骨或卵圆窗上方,极少有变异。 (4)先定位砧骨窝,再定位面神经,面神经管位于砧骨窝 前内方。 (5)先定位二腹肌嵴,再定位面神经,面神经位于二腹肌 前方。上述标志可以间接判断面神经的走向,有助 于术者定位面神经。
面神经、水平半规管凸出部分和砧骨短脚三 者形成了一个顶点在下方的三角关系。 砧骨短脚至水平半规管的最短距离1.70～ 0.92mm,平均1.25mm; 水平半规管至面神经 的最短距离2.29～0.98mm,平均1.77mm;砧骨 短脚最末端至面神经最短距离3.02～1.38mm, 平均2.36mm。 结论：砧骨短脚最末端(砧骨窝)与面神经间 距离平均超过2mm,在该区域内手术时,砧骨 窝平面以上的操作是安全的。
面神经的应用解剖
面神经的CT检查 面神经的CT检查
术前常规阅读中耳CT 术前常规阅读中耳CT , 细心观察面神经骨 管是否有破坏或先天性骨管裂, 管是否有破坏或先天性骨管裂, 这对预防术 中面瘫很有帮助。
颞骨CT轴位 颞骨CT轴位
膝状神经 节
内耳道 面神经迷 路段 面神经水 平段
颞骨CT轴位 颞骨CT轴位
面神经解剖异常
面神经在卵圆窗处分杈, 面神经在卵圆窗处分杈,常伴有卵圆窗和镫骨异常。 面神经从镫骨足弓穿过, 面神经从镫骨足弓穿过,畸形的面神经几乎占据镫 骨足弓的整个腔隙。面神经穿过镫骨足弓后在圆 窗后方再次进入面神经管向下走行。面神经还可 以在镫骨上方分出一小支, 以在镫骨上方分出一小支,穿过镫骨足弓后再与面 神经主干合并向下走行。 面神经前移至圆窗和卵圆窗前方,沿鼓岬下行, 面神经前移至圆窗和卵圆窗前方,沿鼓岬下行,经下 鼓室出颞骨。面神经骨管正常, 鼓室出颞骨。面神经骨管正常,但骨管内无面神经。 畸形严重者, 畸形严重者,面神经可以前移至外耳道前壁。 面神经后移侧窦前壁。
面神经水平段定位
2. 砧骨短脚标志:面神经水平段位于砧骨短脚深面。 砧骨短脚标志: 3·匙突标志:进入中鼓室,寻找匙突和鼓膜张肌腱。 匙突标志:进入中鼓室, 在匙突后方,面神经从外膝部走向匙突上方, 在匙突后方,面神经从外膝部走向匙突上方,形成 中上鼓室内侧面交界的边缘, 中上鼓室内侧面交界的边缘,似台阶缘。经过匙 突处面神经向前上行走到膝状神经节。
面神经特殊定位方法
如果因为病变较重匙突不容易被发现,也可 以先找到舌咽神经鼓室支Jacobson神经在鼓 岬表面形成的垂直向上的骨沟, Jacobson神 经来自下鼓室,位于圆窗龛前方,向上可直达 匙突,由此再定位面神经。
面神经特殊定位方法
还有一个很少提到的术中标志,类似于“哨兵”的警 告性出血 ,该血管位于面神经垂直段偏上方的后外 侧,是来自茎乳动脉的面神经滋养血管,如果在电钻 磨除外耳道后壁,特别是接近面神经垂直段上段时见 到小动脉性出血,应该提高警惕,以防损伤面神经。 术中如发现面神经水平段的微血管,即可确定该处为 面神经管的水平段,进而定位面神经锥曲段和垂直段 等。该微血管或微血管丛位于面神经鞘膜表面,而非 骨管表面,通过菲薄或缺失的水平段骨管清晰可见。
颞骨CT冠状位 颞骨CT冠状位
面神经乳突段 全程
面神经乳突段骨质破坏伴面瘫
面神经乳突 段
面神经的定位
面神经术中定位方法 面神经各段的定位标志 面神经特殊定位方法
面神经术中定位方法
(1)水平半规管和后半规管定位法。鼓室内面 神经在匙突和卵圆窗上方经过,在砧骨短脚、 外半规管下方弧形下行为乳突段,距离后半 规管下端外下2 mm,至茎乳孔出颞骨。面神 经鼓室段的远端位于外耳道后壁和外半规 管之间,砧骨短脚下方,面神经管在此形成第 二膝部,也称为锥曲段,这里也是中耳乳突手 术中面神经容易受损伤部位。
面神经乳突段的定位
面神经乳突段后 缘定位( 缘定位(水平半规 管标志) 管标志):将自然 显露的水平半规 管隆起分为3 管隆起分为3份, 在中后1/3交界 在中后1/3交界 处作垂直线, 处作垂直线,该垂 线可作为面神经 乳突段最后缘的 定位。