压疮护理新进展
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
整体评估：年龄、潜在性疾病、血液循环系统功能营 养状况、肥胖、感觉性或运动性障碍性疾病、心理状 态、全身用药情况
局部评估:伤口所在的位置、组织损伤程度、所处阶 段、大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、渗液、 气味、边缘及周围皮肤、感染情况及疼痛。
实用文档
伤口的局部评估
• 1.解剖部位 • 2.分期 • 3.伤口的大小 • 4.伤口基底颜色 • 5.渗出液的量及性状 • 6.伤口周围皮肤状况 • 7.伤口边缘 • 8.气味 • 9.感染？ • 10.疼痛？
（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验 （3）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组
织,植皮修补缺损组织。
实用文档
压疮护理的各期注意事项
1．摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得超过 30°，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者 ）
2．潮湿的管理（使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理 产品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化锌 软膏等油剂，不可使用烤灯；使用吸收垫或干燥 垫控制潮湿，如果可能找出发生潮湿的原因并避 免，按照翻身计划提供床上便盆/尿壶，以及饮用 水）
大手术/创伤
腰以下/脊椎
5
手术时间＞2h
5
类固醇‘细胞毒性药
药物治疗 实用文大档剂量消炎药
4
评价值 危险：≥10分
高度危险：≥15分 非常危险：≥20分
实用文档
七勤
• 勤观察 • 勤翻身 • 勤按摩 • 勤擦洗 • 勤更换 • 勤整理 • 勤交班
实用文档
如何预防压疮
• 减轻压力：解除压迫是预防压疮的主要原 则，又是治疗压疮的先决条件。尽管各种 坐垫、床垫及支具不断改进，各种翻身床 、气垫床的应用取得较好的效果。
• 减少摩擦力和剪力：翻身或移动患者时忌 拖，拉，拽，扯，可先放低床头，保持床 面平整。
• 缓解压力—应用各种减压方法及设备。
实用文档
如何预防压疮
• 避免局部潮湿等不良刺激 。 • 促进局部血液循环。 • 改善机体营养状况及积极治疗原发病。 • 健康教育。
实用文档
各种敷料应用技巧
实用文档
Leabharlann Baidu
各种敷料应用技巧
压疮护理知识及护理措施
实用文档
主要内容
压疮的新定义 压疮的新分期 压疮的局部评估与记录 了解预防压疮的三步骤 压疮的各期护理要点及注意事项
实用文档
2007NPUAP压疮的新定义
美国全国压力溃疡顾问小组（National Pressure ulcer Advisory Panel）
1989NPUAP压疮的定义：由于身体局部 组织长期受压，血液循环障碍，组织营养 缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的 组织破坏和坏死 。
实用文档
记录
压疮的部位，大小，分度， 组织形态，气味，渗出液量 ，潜行，有无存在感染。周 围皮肤情况，病人一般情况 及基础疾病都需要做记录。
实用文档
实用文档
实用文档
发生压疮的危险人群
老年人 神经系统疾病者 身体衰弱者、营养不佳 肥胖 水肿病人 疼痛病人 石膏固定病人 大小便失禁病人 发热病人 使用镇静剂的病人
如果存在危险因素而不采取措施的病人 100%会发生PU；采取措施的只有38.2%会发 生PU。 已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属 于不可避免的。 研究表明，应用压疮危险因素评估量表（ RAS） RAS是简便的最具预测能力的方法。
实用文档
压疮危险因素评估量表（RAS） 的应用
Braden Scale评分表（布雷登评分表） Norton Scale评分表(诺顿评分表） Waterlow Scale评分表（沃特洛平分表）
实用文档
压疮各期护理要点及敷料选用
（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉 芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或 溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖
处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的 生长
（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢 溶液 冲洗，以抑制厌氧菌的生长。
实用文档
渗出液的量及性状
伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出 。无渗出指：24小时更换的纱布干燥。少量渗出 指：渗出量少于5ml/24h,每天更换1块纱布。中量 渗出指：渗出量在5-10ml/24h,每天至少需要1块 纱布但不超过3块纱布。大量渗出指：渗出量超过 10ml/24h,每天需要3块或更多纱布。
可疑的深部组织损伤 患者照片
实用文档
Ⅰ期(Stage Ⅰ)
在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不 褪色的局限性红斑。
受损部位与周围相邻组织比较，有 疼痛、硬块、表面变软、发热或者 冰凉
实用文档
Ⅰ期(Stage Ⅰ) 患者照片
实用文档
Ⅱ期(StageⅡ)
表皮及部分真皮组织缺失 表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤
实用文档
压疮的影响因素
内在因素 外在因素 诱发因素
年龄、 营养、 疾病
压力、剪切力和摩擦力、潮湿等
坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等
实用文档
损伤深层的皮 肤
压疮的三力作用
造成皮肤缺血性损 害
剪切力
垂直 压力
损伤表皮
摩擦力
实用文档
实用文档
压疮危险因素的评估 如果事先做一个压疮发生危险因素评估，
实用文档
伤口的大小
长：伤口长度的测量应 与身体的长轴平行。(cm)
头
长
脚 实用文档
伤口的大小
• 宽：伤口宽度的测量应与身 体的长轴垂直。 (cm)
头
宽
脚 实用文档
根据伤口基底颜色
将压疮的愈合过程分为3种
• R（Red）-红色伤口（%） • Y（Yellow）-黄色伤口（%） • B（Black）-黑色伤口（%）
实用文档
NPUAP2007压疮分期 （分六期）
可疑的深部组织损伤 Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 不明确分期
实用文档
可疑的深部组织损
皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整 但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水 疱。
分数
0 1 2 3 0 1 1 1 1 2 3 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 6
类别 组织营养不良 性别和年龄
食欲
内容 恶液质
心衰
外周血管病 贫血 抽烟 男 女 14-49 50-64 65-74 75-80 ≥81 中等 差 鼻饲 流质 禁食 厌食
分数 8
5
5 2 1 1 2 1 2 3 4 5 0 1 2 2 3 3
➢ 压疮可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后 该处仍是压疮高危部位
实用文档
Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片
实用文档
不明确分期(Unstageable)
全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、
灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦 痂附着（碳色、褐色或黑色）
实用文档
不明确分期的患者照片
实用文档
伤口的评估
2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或深 部组织由于压力，或者压力混合剪切力或/ 和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性 损伤。
实用文档
名称的演变
9.3kpa压力下持续受压2h以上
1950年“褥疮” （bedsores）
组织永久性损伤
“压疮”或“压力性溃疡” Pressure ulcer
实用文档
压疮概况
实用文档
压疮各期护理要点及敷料选用
4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理 Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用： （1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口
上（24-48h可使痂皮软化）。 （2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝
胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收 性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有 或已经存有感染的伤口）。
分数：5-20分，中度危险：12-14实分用；文档高度危险：12分以下
类别 体型、体重 与身高 皮肤类型 和可见面积
运动性 控便能力 营养缺乏
Waterlow Scale评分表
内容
中等 超过中等 肥胖 低于中等 健康 皮薄 干燥 水肿 潮湿 颜色差 裂开/红斑 完全 烦躁不安 冷漠的 限制的 迟钝 固定 完全控制 偶失禁 尿/大便失禁 大小便失禁 糖尿病 截瘫
“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理的手 段
实用文档
4
实用文档
与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛 、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
➢ 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 ➢ 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 ➢ 足跟部是常见的部位。 ➢ 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可
迅速发展，致多层皮下组织暴露。 实用文档
实用文档
压疮各期护理要点及敷料选用
2、Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期（敷料选用： 泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解 除局部受压 ，改善局部血运，去除危险因素，定 时翻身，避免压疮进展）
3、Ⅱ期（Stage Ⅱ ）：炎性浸润期（处理 原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感 染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促 进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器 抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷 料包扎）
实用文档
NPUAP1989压疮分期
Ⅰ期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。 Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。
临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。 Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。
临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。 Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）
实用文档
渗出液的性状及气味
性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四 种。
➢ 血清性渗液清亮透明，主要成分为血清。 ➢ 血性渗液通常为红色，主要成分为红细胞。 ➢ 浆液性渗液为淡红色清亮液体，主要成分为红细
胞。 ➢ 脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是白细
胞吞噬后的残留物及微生物。 气味：只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。
有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5% ～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生 率在25%～85% ,且8%与死亡有关。
老年住院患者,发生率为10%--25%. 一直是基础护理工作中的重中之重，它是
评价护理工作质量的重要指标，同时也是 护理学领域中的难题。
实用文档
压疮的分期
NPUAP1989压疮分期 NPUAP2007压疮分期
口创面无腐肉 也可能是一个完整的或破裂的水疱
实用文档
Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片
实用文档
Ⅲ期(StageⅢ)
全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外
露 有腐肉存在
实用文档
Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片
实用文档
Ⅳ期(StageⅣ)
全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口创面的某些部位有腐肉
实用文档
足跟压红的治疗
实用文档
足跟保护法
实用文档
压疮各期护理要点及敷料选用
1、可疑的深部组织损伤 皮肤评估时：变白反应、 局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压 疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而 不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设 备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之 不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压 红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的 水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上， 避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切 力集中在骶骨和尾骨。
实用文档
Braden（布雷登）压疮危险因 素评估表
实用文档
Norton Scale评分表
项目
4分
3分
2分
1分
身体状况 精神状况 活动力 移动力 失禁
良好 灵活的 自由活动 完全自主 无
尚好 冷漠的 需协助 有些限制 偶尔
虚弱
非常差
混乱的
麻木的
约束在轮椅上 卧床不起
非常限制
难以移动
经常（尿） 双重失禁
实用文档
压疮护理的各期注意事项
3．营养管理（营养不良既是压疮的主要危险因素, 又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压 疮发生的独立危险因素，高达82.86%的患者血 浆白蛋白低于正常，补充血浆、白蛋白。增加蛋 白的摄入，增加热量的摄入热量以分解蛋白，补 充多种维生素）
实用文档
现代护理的发展方向—防治结合
局部评估:伤口所在的位置、组织损伤程度、所处阶 段、大小、有无潜行、窦道、伤口基底组织、渗液、 气味、边缘及周围皮肤、感染情况及疼痛。
实用文档
伤口的局部评估
• 1.解剖部位 • 2.分期 • 3.伤口的大小 • 4.伤口基底颜色 • 5.渗出液的量及性状 • 6.伤口周围皮肤状况 • 7.伤口边缘 • 8.气味 • 9.感染？ • 10.疼痛？
（2）感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验 （3）对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组
织,植皮修补缺损组织。
实用文档
压疮护理的各期注意事项
1．摩擦力和剪切力的管理（床头抬高不得超过 30°，必要时使用牵吊装置，使用床单移动患者 ）
2．潮湿的管理（使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理 产品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化锌 软膏等油剂，不可使用烤灯；使用吸收垫或干燥 垫控制潮湿，如果可能找出发生潮湿的原因并避 免，按照翻身计划提供床上便盆/尿壶，以及饮用 水）
大手术/创伤
腰以下/脊椎
5
手术时间＞2h
5
类固醇‘细胞毒性药
药物治疗 实用文大档剂量消炎药
4
评价值 危险：≥10分
高度危险：≥15分 非常危险：≥20分
实用文档
七勤
• 勤观察 • 勤翻身 • 勤按摩 • 勤擦洗 • 勤更换 • 勤整理 • 勤交班
实用文档
如何预防压疮
• 减轻压力：解除压迫是预防压疮的主要原 则，又是治疗压疮的先决条件。尽管各种 坐垫、床垫及支具不断改进，各种翻身床 、气垫床的应用取得较好的效果。
• 减少摩擦力和剪力：翻身或移动患者时忌 拖，拉，拽，扯，可先放低床头，保持床 面平整。
• 缓解压力—应用各种减压方法及设备。
实用文档
如何预防压疮
• 避免局部潮湿等不良刺激 。 • 促进局部血液循环。 • 改善机体营养状况及积极治疗原发病。 • 健康教育。
实用文档
各种敷料应用技巧
实用文档
Leabharlann Baidu
各种敷料应用技巧
压疮护理知识及护理措施
实用文档
主要内容
压疮的新定义 压疮的新分期 压疮的局部评估与记录 了解预防压疮的三步骤 压疮的各期护理要点及注意事项
实用文档
2007NPUAP压疮的新定义
美国全国压力溃疡顾问小组（National Pressure ulcer Advisory Panel）
1989NPUAP压疮的定义：由于身体局部 组织长期受压，血液循环障碍，组织营养 缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的 组织破坏和坏死 。
实用文档
记录
压疮的部位，大小，分度， 组织形态，气味，渗出液量 ，潜行，有无存在感染。周 围皮肤情况，病人一般情况 及基础疾病都需要做记录。
实用文档
实用文档
实用文档
发生压疮的危险人群
老年人 神经系统疾病者 身体衰弱者、营养不佳 肥胖 水肿病人 疼痛病人 石膏固定病人 大小便失禁病人 发热病人 使用镇静剂的病人
如果存在危险因素而不采取措施的病人 100%会发生PU；采取措施的只有38.2%会发 生PU。 已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属 于不可避免的。 研究表明，应用压疮危险因素评估量表（ RAS） RAS是简便的最具预测能力的方法。
实用文档
压疮危险因素评估量表（RAS） 的应用
Braden Scale评分表（布雷登评分表） Norton Scale评分表(诺顿评分表） Waterlow Scale评分表（沃特洛平分表）
实用文档
压疮各期护理要点及敷料选用
（3）红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉 芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或 溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖
处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的 生长
（1）.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢 溶液 冲洗，以抑制厌氧菌的生长。
实用文档
渗出液的量及性状
伤口渗出液量：无渗出、少量、中量及大量渗出 。无渗出指：24小时更换的纱布干燥。少量渗出 指：渗出量少于5ml/24h,每天更换1块纱布。中量 渗出指：渗出量在5-10ml/24h,每天至少需要1块 纱布但不超过3块纱布。大量渗出指：渗出量超过 10ml/24h,每天需要3块或更多纱布。
可疑的深部组织损伤 患者照片
实用文档
Ⅰ期(Stage Ⅰ)
在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不 褪色的局限性红斑。
受损部位与周围相邻组织比较，有 疼痛、硬块、表面变软、发热或者 冰凉
实用文档
Ⅰ期(Stage Ⅰ) 患者照片
实用文档
Ⅱ期(StageⅡ)
表皮及部分真皮组织缺失 表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤
实用文档
压疮的影响因素
内在因素 外在因素 诱发因素
年龄、 营养、 疾病
压力、剪切力和摩擦力、潮湿等
坐、卧的姿势，移动病人的技术， 大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等
实用文档
损伤深层的皮 肤
压疮的三力作用
造成皮肤缺血性损 害
剪切力
垂直 压力
损伤表皮
摩擦力
实用文档
实用文档
压疮危险因素的评估 如果事先做一个压疮发生危险因素评估，
实用文档
伤口的大小
长：伤口长度的测量应 与身体的长轴平行。(cm)
头
长
脚 实用文档
伤口的大小
• 宽：伤口宽度的测量应与身 体的长轴垂直。 (cm)
头
宽
脚 实用文档
根据伤口基底颜色
将压疮的愈合过程分为3种
• R（Red）-红色伤口（%） • Y（Yellow）-黄色伤口（%） • B（Black）-黑色伤口（%）
实用文档
NPUAP2007压疮分期 （分六期）
可疑的深部组织损伤 Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 不明确分期
实用文档
可疑的深部组织损
皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整 但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水 疱。
分数
0 1 2 3 0 1 1 1 1 2 3 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 6
类别 组织营养不良 性别和年龄
食欲
内容 恶液质
心衰
外周血管病 贫血 抽烟 男 女 14-49 50-64 65-74 75-80 ≥81 中等 差 鼻饲 流质 禁食 厌食
分数 8
5
5 2 1 1 2 1 2 3 4 5 0 1 2 2 3 3
➢ 压疮可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后 该处仍是压疮高危部位
实用文档
Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片
实用文档
不明确分期(Unstageable)
全层组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、
灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦 痂附着（碳色、褐色或黑色）
实用文档
不明确分期的患者照片
实用文档
伤口的评估
2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或深 部组织由于压力，或者压力混合剪切力或/ 和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性 损伤。
实用文档
名称的演变
9.3kpa压力下持续受压2h以上
1950年“褥疮” （bedsores）
组织永久性损伤
“压疮”或“压力性溃疡” Pressure ulcer
实用文档
压疮概况
实用文档
压疮各期护理要点及敷料选用
4、Ⅲ期、Ⅳ期压疮的处理 Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用： （1）存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口
上（24-48h可使痂皮软化）。 （2）渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝
胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收 性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有 或已经存有感染的伤口）。
分数：5-20分，中度危险：12-14实分用；文档高度危险：12分以下
类别 体型、体重 与身高 皮肤类型 和可见面积
运动性 控便能力 营养缺乏
Waterlow Scale评分表
内容
中等 超过中等 肥胖 低于中等 健康 皮薄 干燥 水肿 潮湿 颜色差 裂开/红斑 完全 烦躁不安 冷漠的 限制的 迟钝 固定 完全控制 偶失禁 尿/大便失禁 大小便失禁 糖尿病 截瘫
“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理的手 段
实用文档
4
实用文档
与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛 、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
➢ 在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。 ➢ 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 ➢ 足跟部是常见的部位。 ➢ 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可
迅速发展，致多层皮下组织暴露。 实用文档
实用文档
压疮各期护理要点及敷料选用
2、Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期（敷料选用： 泡沫敷料、皮肤保护膜、透明贴。处理原则：解 除局部受压 ，改善局部血运，去除危险因素，定 时翻身，避免压疮进展）
3、Ⅱ期（Stage Ⅱ ）：炎性浸润期（处理 原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感 染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促 进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器 抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷 料包扎）
实用文档
NPUAP1989压疮分期
Ⅰ期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。 Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。
临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。 Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。
临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。 Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）
实用文档
渗出液的性状及气味
性状：分为血清性、血性、浆液性及脓性渗液四 种。
➢ 血清性渗液清亮透明，主要成分为血清。 ➢ 血性渗液通常为红色，主要成分为红细胞。 ➢ 浆液性渗液为淡红色清亮液体，主要成分为红细
胞。 ➢ 脓性渗出液为黄绿色粘稠液体，主要成分是白细
胞吞噬后的残留物及微生物。 气味：只有脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。
有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5% ～8.8%,高达11.6%。脊髓损伤患者的发生 率在25%～85% ,且8%与死亡有关。
老年住院患者,发生率为10%--25%. 一直是基础护理工作中的重中之重，它是
评价护理工作质量的重要指标，同时也是 护理学领域中的难题。
实用文档
压疮的分期
NPUAP1989压疮分期 NPUAP2007压疮分期
口创面无腐肉 也可能是一个完整的或破裂的水疱
实用文档
Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片
实用文档
Ⅲ期(StageⅢ)
全层皮肤组织缺失 可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外
露 有腐肉存在
实用文档
Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片
实用文档
Ⅳ期(StageⅣ)
全层组织缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口创面的某些部位有腐肉
实用文档
足跟压红的治疗
实用文档
足跟保护法
实用文档
压疮各期护理要点及敷料选用
1、可疑的深部组织损伤 皮肤评估时：变白反应、 局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压 疮发生的警惕迹象；当更换体位时，抬高——而 不是拖拽——患者；避免把患者直接置于医疗设 备上，如鼻饲管或引流管；避免患者已出现压之 不变白的红斑的骨隆突处受压，不得按摩骨突压 红的部位，不得使用气圈类的装置，维持足够的 水分摄入，避免皮肤干燥；如果需要坐在床上， 避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切 力集中在骶骨和尾骨。
实用文档
Braden（布雷登）压疮危险因 素评估表
实用文档
Norton Scale评分表
项目
4分
3分
2分
1分
身体状况 精神状况 活动力 移动力 失禁
良好 灵活的 自由活动 完全自主 无
尚好 冷漠的 需协助 有些限制 偶尔
虚弱
非常差
混乱的
麻木的
约束在轮椅上 卧床不起
非常限制
难以移动
经常（尿） 双重失禁
实用文档
压疮护理的各期注意事项
3．营养管理（营养不良既是压疮的主要危险因素, 又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压 疮发生的独立危险因素，高达82.86%的患者血 浆白蛋白低于正常，补充血浆、白蛋白。增加蛋 白的摄入，增加热量的摄入热量以分解蛋白，补 充多种维生素）
实用文档
现代护理的发展方向—防治结合