定点医院变更申请(2017)

特殊疾病定点医院变更申请表
本人姓名 性别 医保 类型 职工医保（ 居民医保（ ） ）
身份证号码
已办理特病病种
在本人对应原因后打“√”: 家庭住址变更（ ）、就医不方便（ 全（ ）、其他原因
申请变更原因
）、医疗机构药品不齐
原选定医疗机构 变更后医疗机构 注意事项： 1.在变更后定点医疗机构就医满 12 个月后，且变更当月未发生特病门 诊费用方可再次申请变更。 2.特病门槛费以一个自然年（即 1 月-12 月）为一个周期只计算一次， 若参保人一个自然年度内在不同级别医院就医的， 则以级别最高的医院计算 门槛费。例如：参保人从级别低的医院转到级别高的医院，需补足门槛费差 额后方可进行报销。 本人（或代办人）已阅读并知晓以上注意项，且所填内容为申请人本 人真实意愿。 申请人（或代办人）签字： 若他人代为办理的需写明代办人与申请人关系： 申请日期： 年 月 日