臀大肌肌皮瓣课件

大转子 尖
是大腿外旋
骶丛分支 L5S1，2
肌肉解剖
应用解剖
臀大肌血供主要由臀上动脉和臀下 动脉供应。前者经梨状肌上缘进入 臀部后即分为深浅两支。深支与臀 上神经伴行，行于臀中肌深面；浅 支在梨状与臀中肌间隙穿出后分成 数支呈扇形分布至臀大肌上半部。 后者与臀下神经伴行经梨状肌下缘 穿出后，肌支支配臀大肌下半部， 皮支在臀大肌下缘穿出后供养股后 侧皮肤。两者在肌肉内有丰富的吻 合。
皮瓣切取与游离

先做皮瓣远侧切口，在深筋膜下，由远 而近逆行切取皮瓣。在皮瓣近侧应在肌 膜下游离，以免损伤臀下动脉股后皮支。 皮瓣逆行切取至臀大肌下缘时，应在肌 肉深面向上解剖，使臀大肌下部包含在 皮瓣内，以免损伤在臀大肌下缘浅出的 皮支血管和皮神经。部分臀大肌由内， 外侧切口切断，必要时可显露臀下血管， 形成岛状肌皮瓣。
皮瓣切取
做皮瓣下部切口，显露臀大肌下缘，
用手指钝性分离后翻起臀大肌，辨 清走形于肌肉深面的臀下血管。做 皮瓣上部切口，在臀上血管与臀下 血管之间劈开臀大肌，最后作邻近 褥疮的皮瓣底部切口，将臀大肌下 半部的骶骨附着部切下，形成以臀 下血管为蒂的臀大肌下部肌皮瓣。
肌皮瓣转移
肌皮瓣切取后向蒂部推进，呈
“Y”行闭合全部创面。
三 臀股部肌皮瓣

以臀下动脉及其股后皮支为蒂的臀股部 肌皮瓣，切取范围大，皮瓣旋转轴位于 坐骨结节上方5cm臀下动脉出梨状肌下 缘处。皮瓣切取后对臀大肌功能影响小， 供区创面可一起闭合。
皮瓣设计

标明股骨大转子与坐骨结节连线中点， 该点至国窝中点作一连线，在该线两侧 5cm范围内设计舌状皮瓣，皮瓣远侧可 达国窝上8cm，皮瓣近侧应与创面相连。 若为推进皮瓣，近侧皮瓣宽度应能覆盖 骶部创面；若为旋转皮瓣，则远侧皮瓣 应能覆盖创面。
臀大肌下缘，用手指在臀大肌深面 钝性分离，游离臀大肌至股骨附着 处，将其切断后向上掀起肌皮瓣， 术中一般不需显露臀下动脉。肌皮 瓣切取后向内旋转，先用下部臀大 肌填塞坐骨结节死腔。
创面闭合
皮肤部分覆盖创面，全部创面 一期闭合。
骶部大转子部褥疮修复
2 推进瓣
皮瓣设计：髂后上棘与股骨大转
子连线，在连线下方设计倒三角 形皮瓣，三角形底边与骶部创面 相连，大小与褥疮纵径等宽，尖 端位于外下方。
皮瓣转移

肌皮瓣切取后，以臀下动脉为蒂，通过 局部推进或旋转的方式修复骶部褥疮， 供区创面一起缝合。
4 双侧V-Y推进肌皮瓣

臀上血管和臀下血管出梨状肌上，下缘 后，向外走形进入肌肉，使肌皮瓣切取 后可采用Ｖ-Ｙ型推进方式修复骶部褥疮。 皮瓣内可仅包含臀上动脉浅支，也可包 含臀上动脉和臀下动脉两支血管，全部 创面可一期闭合。

2岛状瓣
设计：以髂后上棘与股骨大转子
连线中上1/3交点为皮瓣的旋转 点，在连线上方根据蒂部创面大 小及形状设计皮瓣，注意从轴点 至皮瓣最远端距离要大于至创面 最远端距离，表明皮瓣与创面间 切开线。
皮瓣切取
先做皮瓣蒂部及上部切口，将臀大
肌与臀中肌钝性分离，掀起臀大肌 显露走形于肌肉深面的臀上动脉浅 支血管，确认血管进入皮瓣区后， 切取岛状肌皮瓣。处理蒂部时在营 养血管周围保留少量臀大肌纤维， 形成窄小肌肉蒂既保护血管蒂，又 方便转移。
臀大肌上缘的显露
臀大肌的分离
肌皮瓣的切取
肌皮瓣掀起
皮瓣转移
江皮瓣向内旋转150度修复蒂部
创面。供区创面用中厚皮片覆盖。
成功关键几点
术前抗感染，创面新鲜。 术中正确测量褥疮面积，皮瓣设计一般 较创面大2-3cm。 分离时行钝性分离，手指触及臀上动脉 波动，免损伤血管。 局部常规负压引流，清除血肿张力。
适应症：骶尾部褥疮。 优点：*保留了臀大肌下半部，对伸髋功 能影响小。*该皮瓣血运丰富，移植易成 活，不受严格的长宽比例限制，可完全游 离成岛状肌皮瓣，面积大，旋转角度大， 覆盖面积广，抗感染能力强，愈合快，对 感染创面尤其是深达骨质的褥疮治疗十分 有利。*岛状肌皮瓣转移较远，可无张力 缝合，缺损较大时可行双侧臀大肌转移。 缺点：供区创面不能一期闭合，需游离皮 片修复，增加了术后护理的困难。
皮瓣设计

在骶部创面两侧设计三角形皮瓣，底边 位于内侧，与创面相连，大小与创面纵 轴等宽，尖端位于外侧。
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肌皮瓣显露与切取
做皮瓣外上方切口，辨清臀大肌与臀中肌间隙，
肌皮瓣推进

两侧肌皮瓣切取后向中线推进，全部创 面呈Y型闭合。为增加肌皮瓣推进距离， 可在外侧切断臀大肌。

一臀大肌上部肌皮瓣
1旋转瓣皮瓣设计
以臀上动脉为轴设计皮瓣，先画出髂后上 棘与股骨大转子尖端的连线ab，为皮瓣 设计轴线；皮瓣旋轴o位于连线中上1/3 交点，即臀上动脉出梨状肌上缘处。从 点o到皮瓣最远点c的距离应大于点o至创 面最远点d的距离，皮瓣内侧缘与骶部创 面相连。皮瓣大小与形状在旋转后应能 较好的闭合创面。8cm以下可直接缝合， 臀 大于8cm需植皮覆盖。
臀大肌肌皮瓣
肌肉解剖
肌肉 臀大 肌 起点 骶尾骨 背面髂 骨翼外 面 止点 股骨臀 肌粗隆 髂径束 作用
神经节段
后伸外旋大腿， 臀下神经 L5S1 大腿固定时防 躯干前倾
臀中 肌
臀小 肌 梨状 肌
髂骨翼 外面中 部
髂骨翼 外面前 部 骶骨盆 面
股骨大 转子
外展大腿，大 腿固定时是骨 盆侧倾
臀上神经 L4,5
皮瓣转移
肌支瓣切取后向内旋转180度，
修复骶部创面，供区创面可一期 缝合或用中厚皮片修复。
二臀大肌下部肌皮瓣
适应症：骶部，坐骨结节与股骨
大转子部褥疮。
1 旋转瓣
皮瓣设计：以修复坐骨结节部褥
疮为例，在褥疮外侧沿臀大肌下 缘画出弧形皮瓣切口线。
皮瓣切取
按设计切开皮肤，皮下组织，显露
皮瓣切取
病人取俯卧位，先做臀部外上方切
口，在相当于a与 b弧形连线上寻找 臀大肌和臀中肌间隙，钝性分离臀 大肌与臀中肌间的疏松结缔组织。 用手指在臀大肌深面向皮瓣远侧分 离，掀起臀大肌即能清楚见到3-4支 臀上动脉浅支血管走形肌肉深面。 在臀上动脉与臀下动脉之间沿肌纤 维劈开臀大肌。沿肌肉深面血管向 内追踪，小心分离血管蒂部，最后 作内侧切口，皮瓣完全游离，形成 以臀上动脉浅支为蒂的岛状肌皮瓣。