甘露醇

甘露醇的作用机理主要包括：

（1）作为一种高渗性的药物，甘露醇主要的作用机理是使脑组织发生渗透性脱水，使脑含水量降低，从而达到降低颅内压的目的；

（2）输入甘露醇后发生暂时性的高血容量，使早期脑血流量暂时性升高，同时血液稀释，血黏度下降，红细胞变形性增加，所有这些作用使到脑组织的血液的携氧能力增加，使脑小动脉反射性收缩，脑血容量下降，导致颅内压的下降；

（3）甘露醇能够抑制脑脊液的生成，降低脑脊液的重吸收，使脑脊液的量减少，从而降低颅内压。

甘露醇在临床上的应用的一些体会：

1 ．甘露醇的作用时间较快，但是作用持续时间较短，约６～８小时，因此，多需要４～６小时应用一次，也就是说，一天３～４次为宜；

2．甘露醇的用量：１～２克／kg体重/次；老人和小孩，体质虚弱的病人用量相对要小；

3．对于硬膜下积液的患者，甘露醇的应用要特别谨慎，不用的话可能患者的颅内压不能控制，但是如果量太大可能使积液的范围增大；

4．慢性硬膜下血肿的病人手术后不能应用甘露醇，相反，应当多补液，使脑组织尽快复位；我到基层会过一次诊，手术后仍然应用甘露醇，患者一直有头痛，考虑是低颅压引起，停用甘露醇后好转。

5．甘露醇的副作用最主要的是肾功能损害，应用过程中要注意观察尿量、尿的颜色、肾功能情况；另外也要每隔３天左右查一次血电解质。

甘露醇在急性脑血管疾病时的应用及注意事项

急性脑血管疾病不论轻重，均存在不同程度的脑水肿，甘露醇是目前治疗急性脑血管疾病脑水肿、降低颅内压的有效药物之一。合理应用甘露醇，并注意监测有关指标，有助于提高急性脑血管疾病的救治效果，并能避免其不良反应。

一、急性脑血管疾病时的脑水肿及其产生机制

·急性脑梗死引起脑损害的主要原因是脑缺血缺氧。在早期先出现细胞性脑水肿，若缺血缺氧迅速改善，细胞性脑水肿可减轻或消失；若缺血缺氧时间超过数小时至数日，导致血管内皮细胞和血脑屏障损害，又可发生血管源性脑水肿。脑水肿进一步妨碍脑血流，使局部脑缺血缺

氧进一步恶化。局部脑血流量减少，又促使梗死灶扩大及脑水肿加重，甚至引起颅内压增高。后者是使临床症状进一步恶化的主要原因。

·脑出血时颅内压增高的机制中血肿的占位效应是首要因素。除血肿本身因素外，血肿周围脑水肿对颅内压增高可能起关键作用。临床及实验研究均发现脑出血后产生广泛性脑血流量降低，故目前认为缺血性因素参与了脑出血后脑水肿的形成。血管源性脑水肿产生于脑出血后的12h内，而细胞性脑水肿在出血后24h达高峰，并持续2～3d。此外，由于血肿溶解而逸出的大分子物质进入细胞外间隙，引起局部渗透压梯度改变，大量水分进入组织间隙，而产生高渗性水肿。

急性脑血管疾病时的脑水肿主要与脑能量代谢和微循环障碍有关，近年强调自由基的毒性作用和细胞内钙超载是导致脑水肿的分子生物学机制。各种机制之间有密切的内在联系，它们对脑组织的损害及最终结果产生共同影响。

二、甘露醇脱水作用机制及其在急性脑血管疾病时的临床应用

·甘露醇作用机制是通过渗透性脱水作用减少脑组织含水量。用药后使血浆渗透压升高，能把细胞间液中的水分迅速移入血管内，使组织脱水。由于形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。甘露醇也可能具有减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。此外，甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中，毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，减轻迟发性脑损伤，故近年已将甘露醇作为神经保护剂用于临床。

·急性脑血管疾病时应用甘露醇是否合适，争议较大。争论焦点在于甘露醇是否主要脱去正常脑组织水分，而对脑损伤部位水肿组织无明显作用。在临床实践中缺少确切的因用甘露醇引起脑部病情恶化的实例。目前国内绝大多数医院仍将甘露醇用作急性脑血管疾病发病早期的主要脱水药物。急性脑血管疾病发病后不论轻重，都存在不同程度脑水肿，原则上应使用抗脑水肿药。由于甘露醇疗效发生快，作用持续时间长，每8g甘露醇可带出水分100ml, 脱水降颅压作用可靠确实，这是多数临床医师选用于治疗急性脑血管疾病的主要原因。尤其是对已有颅内压升高，甚至出现脑疝者，甘露醇应列为首选。

·甘露醇使用时间，一般7～10d为宜。使用剂量根据病灶体积、脑水肿程度和颅内压情况而定。病灶直径在3cm以上者，每日应给予一定量甘露醇。病灶大、脑水肿严重或伴高颅压者，予1～2g/(kg.次)，q4～6h；对出现脑疝者，剂量可更大些。尤其对于脑出血并发脑疝者，可为后续的手术治疗赢得时间。

三、应用要点：

·因为甘露醇应用后先发生短暂性高血容量(吸收组织液进入血管内)，而可能使血压升高，故对同时伴高血压者，在用甘露醇前，可先用速尿将血容量调整后，再用甘露醇，以避免不良反应产生。

·脑血管疾病伴心功能不全者用甘露醇应慎重，以免因输入过快或血容量增加而诱发心力衰竭(心衰)。

·脑血管疾病伴血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用甘露醇。

·脑血管疾病伴低蛋白血症时，宜先用25%清蛋白或浓缩血浆调整血浆蛋白浓度后，再酌情使用甘露醇。

·甘露醇具有降低血粘度，改善微循环，提高红细胞变形性，而促进组织水平的氧转运，有益于改善脑梗死和脑出血周围的脑水肿。对既往有脑梗死的患者不会引起血液浓缩，加重脑缺血。

·甘露醇不能或很少进入脑细胞内，因此用药后，一般无反跳现象，但对通透性极度增高者，甘露醇可能会渗入脑组织而发生反跳现象。为防止反跳现象，在2次甘露醇用药期间，静脉注射1次高渗葡萄糖或地塞米松，以维持其降颅压作用。

·为达到最好疗效，用药速度十分重要，主张250ml液量宜在20min内滴入。用药后20min，颅内压开始下降，2～3h达高峰，其作用持续6h左右。当病人血浆渗透压>330mOsm/L时，应停止使用，此时无论给予任何剂量甘露醇，也不可能起到脱水作用。

四、甘露醇临床应用中的注意事项

·预防内环境紊乱应定期观察有水、电解质并及时调整，切勿将由于严重内环境紊乱导致脑功能恶化，误认为脱水不足而继续使用甘露醇，造成严重医源性后果。

·预防肾功能损害表现为用药期间出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等，对原有肾功能损害者应慎用。非必要时用量切勿过大，使用时间勿过长。用药期间密切监测肾功能并及时处理。一旦出现急性肾功能衰竭，应首选血液透析，经一次透析即可恢复。

·警惕过敏反应甘露醇过敏反应少见，偶有致哮喘、皮疹、甚至致死。

·注意其他不良反应给药速度过快时，部分病人出现头痛、眩晕、心律失常、畏寒、视物模糊和急性肺水肿等不良反应。原有心功能不全者，易诱发心衰。剂量过大，偶可发生惊厥。避免药物外渗致局部肿痛，甚至组织坏死。

一、关于甘露醇使用

甘露醇脱水作用是迅速升高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆扩散，产生组织脱水，从而减轻脑水肿、降低颅内压。

正常血浆渗透压280-310mOsm/kg·H2O，甘露醇高渗脱水的最佳作用区间是310-330mOsm/kg·H2O，过高的渗透压——尤其大于350mOsm/kg·H2O将产生高渗性肾损害。甘露醇的肾损害是剂量依赖性的，所以减少甘露醇总用量，对于保护肾功能有重要意义。尤其对于老年人、儿童等肾功能不健全者尤为重要。

临床常用的方法是（1）甘露醇、速尿联合应用，（2）甘露醇半量使用，（3）甘露醇、甘油果糖联合应用

关于甘露醇半量使用问题，至少10年前我就见过相关报道，再早之前我也没查过。我自己从94年经常使用125ml iv q6h/q8h，尤其对于老人或肾功能不好的病人使用时几乎是常规用半量。总体感觉效果大多数情况下与每次250ml比较降颅压效果没有明显差异性，高渗性肾损害减少。而且，125ml iv Q6h比250ml iv Q8h甘露醇总剂量减少（500<750），但效果反而更好。如果想仔细研究此问题，需要动态颅内压监测等条件下分组处理，数据进行统计学处理。但颅内压监护作为有创监护不是常规，所以我虽然早就有这个想法但一直没实施，有兴趣者何以试试。此问题看似简单，甘露醇哪个脑外大夫都是家常便饭，但真正能用详实数据把这个问题搞清楚其实挺重要的。

二、关于肾功能检查

由于肾脏具有多方面的功能，且有强大的储备力和受个体差异的影响，即使最敏感的检查方法也不能查出早期和轻微的肾实质损害。因此，肾功能检查的目的是了解肾脏有无较广泛的损害，定期复查观察其动态变化。

临床常用的肾功能试验，根据其反映肾单位的敏感程度，大致排序如下：

1) 尿常规检查，不但对肾脏疾病的早期诊断有重要意义，且对了解肾脏功能也有重要作用。优点：简单、方便、实用。