意外险理赔标准化操作手册宣导培训
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大姐，现在有农合是好了，报销比例也提高了，可是你知道吗？咱这款全家福卡是保全家的，不管是在当地还是在外地一样报销，而且最高报100%，但新农合一般不支持外地治疗费用，一般当地就是报销50%左右。
100元保险太贵了
你真会开玩笑，相比咱全家人的保障100元还算贵吗？一天才2毛7分钱，咱平时少抽一颗烟，少喝一口酒，少吃一顿肉就有了，再说现在物价天天涨，咱人保的保险产品一直为老百姓着想，专门推出的惠民产品—一张保单保全家；您说100元和6000的医疗保销哪个重要啊？
产品目录
当前我国的农村保险市场现状及缺口 人保寿险全家福问世 针对公司、营销员、客户的优势 销售市场及话术
在全球范围内，每年约有350万人死于意 外伤害事故，约占人类死亡总数的6%，是 除自然死亡以外人类生命与健康的第一杀手。 在很多经济发达国家，生活意外伤害事故已 经成为人类非正常死亡的第一死因。
意外风险的现状:
突发的交通事故 爆炸和火灾 跌落、摔伤 他人造成的各种伤害、伤残 电击、煤气食物中毒 溺水 … …
在意外面前，我们都是弱者……
拉提琴的孩子
请问钱从哪来？ 家庭因此会遭受多大的负担？
买保险是必要的，这是为自己负责，也是为所爱的家人负责。
意外事故造成的结果
销售人群分析
外出务工人群：目前社会保障体系虽不断完善，但仍有许多不健全地方，新农合医疗受地域限制无法报销，全家福不受地域限制，全国联保！
全家福卡开门话术
你好，大姐！告诉你一个好消息，中国人保和政府联合推出了一款含意外医疗保障的意外保险，医疗最高报6000元，与“农合”一点不冲突，要不我来给你讲一讲？
全家福卡介绍——投保规则
全 家 福
出生满28天70周岁 最多6人 1-5类职业参保 4类职业75%；5类职业50%赔付比例 100元免赔，100%赔付 普通意外：6万； 列车轮船：12万； 民航意外：40万； 七个节假日双倍赔付
理赔简报宣导
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精选ppt
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中英人寿康佑一生长期疾病保
险理赔规则
精选ppt
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保险责任：
身故保险金、全残保险金、生命关爱提前给付保险金、重大疾病保险金、男性/女性 特定重大疾病保险金和长期护理保险金，仅给付一项，且以一次为限
精选ppt
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身故保险金 全残保险金
生命关爱提前给付保险金
重大疾病保险金
男性/女性特定重大疾病保险金 ：
每个人都可能遇到的危险机会有：受伤概率是1/3，车祸概率是1/12，家中 受伤概率是1/80，死于溺水火灾概率是1/5000，因坠落摔死概率是1/20000，死 于工伤概率是1/26000，吃东西噎死概率是1/160000，被动物咬死和龙卷风刮走 概率是1/2000000
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李国豪(李小龙之子)死因： 1993年4月，他
长期护理保险金
轻症疾病保险金
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男性/女性特定重大疾病保险金 ：赔付保额150%
男性特定重大疾病：原发于男性肺部、肝部和前列腺的恶性肿瘤。除外： （1）原位癌； （2）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌； （3）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
女性特定重大疾病：原发于女性肺部、乳腺和子宫颈的恶性肿瘤，但不包括发生于子 宫体的恶性肿瘤。除外： （1）原位癌； （2）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
突然的：指伤害的直接原因是突 然出现的，而不是早已存在的， 受害者来不及预防的事件。
非疾病的
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被保险人摔倒诱发宿疾
基本案情
2011年12月3日，蒋某与某保险公司签订 了个人人身意外伤害保险合同一份，
中国人寿理赔知识宣导内容
），本人不再向贵公司主张因本次事故导致的
保险金申请权利，本人将提供保险合同原件及相关索赔资料与受让人，并主动
配合贵公司理赔调查人员的调查工作，本次申请是否赔付以及赔付金额以保险
合同约定为准。
因本次保险金请求权益转让所导致的一切法律后果由本人承担。
被保险人（原保险金请求权人）签名（手印）： 联系电话：
求
为切实做好服务工作，提高客户满意度，我们一定
要多进职场对业务人员进行宣导。现总结一下各单位应进
职场宣导的内容，供各单位参考。
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一、理赔资料和优化措施 二、理赔流程宣导
三 、理赔申请书的填写规范 四 、其他
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因本次保险金请求权益转让所导致的一切法律后果由本人承担。
被保险人（原保险金请求权人）签名（手印）：
联系电话：
受 让 人 签 名 （手印）：
联系电话：
调查人员签名：
年月 日
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保险金权益转让书（医疗保险金）
保险金申请权转让通知书
人享有的保险金法定继承金额向中国人寿保险股份有限公司xx分公司申请赔付的权
益全部转让与 （ ）（身份证号
），本人不再向贵公司主张因本次事
故导致的保险金申请权利，本人将提供保险合同原件及相关索赔资料与受让人，并主
动配合贵公司理赔调查人员的调查工作，本次申请是否赔付以及赔付金额以保险合同
约定为准。
因本次保险金请求权益转让所导致的一切法律后果由本人承担。
保险单
保险理赔服务手册
保险理赔服务手册第一章：保险理赔概述 (2)1.1 保险理赔的基本概念 (2)1.2 保险理赔的重要性 (2)第二章：保险理赔流程 (3)2.1 保险报案 (3)2.2 提交理赔申请 (3)2.3 理赔材料审核 (3)2.4 理赔款项支付 (4)第三章：保险理赔材料准备 (4)3.1 必要的理赔材料 (4)3.2 理赔材料提交注意事项 (5)3.3 理赔材料缺失的处理 (5)第四章：保险理赔时效 (5)4.1 保险理赔时效规定 (5)4.2 时效中止与恢复 (6)4.3 时效过期处理 (6)第五章：保险理赔审核 (6)5.1 理赔审核标准 (6)5.2 审核流程与环节 (7)5.3 审核结果通知 (7)第六章：保险理赔赔偿 (8)6.1 赔偿标准与计算 (8)6.1.1 赔偿标准概述 (8)6.1.2 赔偿计算 (8)6.2 赔偿款项支付方式 (8)6.3 赔偿争议处理 (9)第七章：特殊案件处理 (9)7.1 特殊案件类型 (9)7.2 特殊案件处理流程 (9)7.3 特殊案件赔偿标准 (10)第八章：保险理赔纠纷解决 (10)8.1 纠纷解决途径 (10)8.2 纠纷解决流程 (11)8.3 纠纷解决结果 (11)第九章：保险理赔售后服务 (11)9.1 售后服务内容 (11)9.2 售后服务流程 (12)9.3 售后服务评价 (12)第十章：保险理赔风险管理 (12)10.1 风险管理策略 (13)10.2 风险评估与控制 (13)10.3 风险应对措施 (13)第十一章：保险理赔法律法规 (14)11.1 法律法规概述 (14)11.2 法律法规应用 (14)11.3 法律法规更新 (15)第十二章：保险理赔案例分析 (15)12.1 理赔案例精选 (15)12.2 案例解析与启示 (15)12.3 案例总结与反思 (16)第一章：保险理赔概述1.1 保险理赔的基本概念保险理赔，是指保险公司在保险合同约定的范围内，对被保险人因保险造成的损失进行查勘、定损、赔付等一系列活动。
保险业理赔服务手册
保险业理赔服务手册第一章理赔服务概述 (2)1.1 理赔服务定义 (3)1.2 理赔服务重要性 (3)1.3 理赔服务基本原则 (3)第二章理赔申请与资料准备 (4)2.1 理赔申请流程 (4)2.2 理赔所需资料 (4)2.3 资料提交注意事项 (4)第三章理赔审核与审批 (5)3.1 理赔审核流程 (5)3.1.1 受理申请 (5)3.1.2 资料审核 (5)3.1.3 实地调查 (5)3.1.4 核算理赔金额 (5)3.2 审核标准与依据 (5)3.2.1 审核标准 (5)3.2.2 审核依据 (5)3.3 审批结果通知 (5)第四章理赔支付与结算 (5)4.1 理赔支付流程 (6)4.2 支付方式与期限 (6)4.2.1 支付方式 (6)4.2.2 支付期限 (6)4.3 结算注意事项 (6)第五章异议处理与投诉 (7)5.1 异议处理流程 (7)5.2 异议解决途径 (7)5.3 投诉与监督 (7)第六章理赔服务质量管理 (8)6.1 服务质量标准 (8)6.1.1 定义与目的 (8)6.1.2 标准内容 (8)6.2 服务质量监测 (8)6.2.1 监测方式 (8)6.2.2 监测指标 (8)6.3 改进措施与反馈 (9)6.3.1 改进措施 (9)6.3.2 反馈机制 (9)第七章客户关系管理 (9)7.1 客户沟通与服务 (9)7.1.1 沟通渠道的建立与优化 (9)7.1.2 沟通技巧与规范 (9)7.1.3 服务质量提升 (10)7.2 客户满意度调查 (10)7.2.1 调查方法 (10)7.2.2 调查内容 (10)7.2.3 调查频率 (10)7.2.4 调查结果分析与应用 (10)7.3 客户关系维护 (10)7.3.1 客户关怀 (11)7.3.2 客户回馈 (11)7.3.3 客户投诉处理 (11)7.3.4 客户关系管理平台 (11)7.3.5 定期回访 (11)第八章理赔风险控制 (11)8.1 风险识别与评估 (11)8.1.1 风险识别 (11)8.1.2 风险评估 (11)8.2 风险防范措施 (12)8.2.1 完善理赔制度 (12)8.2.2 加强信息管理 (12)8.2.3 提高理赔人员素质 (12)8.3 风险应对策略 (12)8.3.1 制定风险应对方案 (12)8.3.2 加强风险监测与预警 (12)8.3.3 完善风险管理体系 (12)第九章理赔服务创新与发展 (13)9.1 理赔服务创新趋势 (13)9.2 技术应用与优化 (13)9.3 未来发展展望 (13)第十章理赔服务法律法规与合规 (14)10.1 法律法规概述 (14)10.1.1 保险业理赔服务法律法规体系 (14)10.1.2 保险业理赔服务法律法规的主要内容 (14)10.2 合规要求与监管 (14)10.2.1 合规要求 (14)10.2.2 监管措施 (15)10.3 法律风险防范 (15)10.3.1 法律风险识别 (15)10.3.2 法律风险防范措施 (15)第一章理赔服务概述1.1 理赔服务定义理赔服务，是指保险公司在保险合同约定的范围内，对被保险人或受益人在发生保险后提出的赔偿请求进行审核、处理和支付赔款的过程。
意外险培训课件
04 意外险常见风险 及防范措施
常见的保险风险及防范措施
买不适合自己的 保险产品。
在购买保险产品前，了解保险产品的保障 范围、保险期限、保费等相关信息，确保 购买的保险产品符合自身需求。
保险风险2
保险条款不明确，容易产生误解。
防范措施2
仔细阅读保险条款，如有疑问及时向保险 公司咨询，避免因误解而产生不必要的纠 纷。
通过购买意外险，人们可 以更加关注自身的安全， 提高安全意识，降低意外 事故发生的概率。
促进社会稳定
意外险作为一种社会保障 机制，能够缓解社会因意 外事故产生的压力，有利 于促进社会稳定。
02 意外险投保流程 及注意事项
投保前的准备工作
确定保险需求
根据个人或团体的风险状况和需求，确定合适的保险产品及保障 范围。
详细描述
1. 客户在发生意外事故后，根据合同约 定，向保险公司提交理赔申请。
理赔审核和调查
详细描述
2. 如果发现任何疑点或问题，保 险公司会进行进一步的调查，以 确认事故的真实性和客户的损失 情况。
总结词：审核材料，调查事实， 评估损失
1. 保险公司会对客户提交的理赔 申请材料进行详细的审核，包括 对医疗费用、伤残程度等进行核 实。
保障期限
意外险的保障期限通常为一年，也有 一些产品是长期保障的。在购买时， 可根据个人需求选择合适的保障期限 。
03 意外险理赔流程 及注意事项
理赔申请的提交和受理
总结词：提交申请，等待受理
3. 如果申请材料齐全并符合要求，保险 公司会正式受理该理赔申请，并通知客 户理赔处理进展。
2. 保险公司接收理赔申请后，会进行初 步的审核，包括核对申请材料是否齐全 、是否符合要求等。
意外险培训讲义(PPT75张)
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第一讲
意外险培训的必要性
3、保险条款理解不透彻，保险责任掌握不准确，经常 将意健险与责任险相混淆。 4、单证使用不规范，没有按照总公司下发的意健险单 证样本规范使用，有的还在用车险单证来代替使用。 （主险、附加险共有78个条款，各条款因为保险标的不 同或者补充的附加风险不同而开办了不同的险种，但条 款的名词理解和开办的主要指导思想变化不大，因此， 今天以大家工作中经常接触的团意险、附加意外伤害医 疗险条款进行串讲 ）
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第一讲 意外险培训的必要性
二、与其它财产险合同相比，意外险有其特殊性。是 定额保险合同，给付性保险合同，而不象其它财产险是 补偿性合同。(定额保险合同是当事人事先约定保险金 额的合同，发生保险事故时以保险金额作为给付金额。 补偿性合同是以保险标的价值确定保险金额的合同，财 产保险合同均属于补偿性合同。 三、理赔中存在着许多问题 基于意健险的大力推动和快速发展，总、分公司理赔 部门已将该险种的监控、督导、管理做为日常的一项重 点工作，总公司定期抽查赔案，每季编写意健险理赔通 报，通报各分公司理赔数据和赔案检查中发现的主要问 题。在我们的日常理赔工作中还存在很多问题：
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第二讲
保险条款解析
4、责任免除：日常工作中容易混淆的主要责任免除 （1）投保人的故意行为（有骗取保险金的可能性，容易 引发道德风险） （2）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击 或被谋杀（理解时注意：上述原因导致的打斗、被谋杀等 结果不一定立即发生，可能存在时间差，被不熟悉人员的 误伤是属于保险责任的） （3）被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制 措施 （4）被保险人因药物过敏、整容手术、内外科手术或其 他医疗导致的伤害
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第二讲
意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准讲述
意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准一、社保规定的乙类药物如何赔付问题问题：社保规定除自费药品外还规定一部分乙类药品，按一定比例承担费用，在理赔操作中对于乙类药品如何赔付？指导：1、社会医疗保险范围外的自费药品及自费项目，应该严格按照规定不予给付；2、社会医疗保险范围内的药品及项目需要部分自负的（如乙类药品、特殊检查治疗项目等），应该按照规定对自负部分的不予给付。
二、关于社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则问题问题：社会医疗保险中“个人账户”费用的赔付原则是什么？指导：个人帐户特点：1、供自身使用2、使用范围一定（社保指定医院、基本医疗保险用药和治疗目录范围内项目）3、门诊或住院支付4、跨年度累计，参保人身故后可继承，调动随转。
理赔处理原则：对于医疗费用型保障，使用个人帐户支付的部分，根据协议约定赔付，如果协议未明确的，视同个人现金支付，可以进行赔付处理。
三、原始医疗费用单据的相关处理原则问题问题：关于费用型险种索赔材料中“原始医疗费用单据”的相关处理原则是什么？指导：一、对于第三者行为而发生的医疗费用，原则上要求客户提供原始的“医疗费用收费收据”并给付合理医疗费用要求：1、申请人举证，提供原始的“医疗费用收费收据”；2、对于无法提供原始的“医疗费用收费收据”者，申请人举证，提供第三者责任事故证明以及医疗费用实际的损失发生证明；二、对于赔付后费用单据的退还问题，原则上赔付金额超过票面金额的50%单位保留单据原件。
要求：1、结案后处理；2、费用凭据复印后加盖公司印章并注明医疗费用中已赔付金额；四、医疗费用的“补偿式给付”原则问题问题：医疗费用的“补偿式给付”原则是什么？指导：1、医疗费用保险理赔遵循“补偿式给付”的原则，理赔根据客户所投保的限额，在其未获得补偿的范围内进行给付处理，以使客户通过保险最终所得到的补偿不超过其实际发生的金额。
2、医疗费用险适用补偿原则的医疗费用保险合同属于“补偿性保险合同”的观点以及本意在于防止医疗费用的重复给付以及由此引发的道德风险。
理赔简报宣导(2013年7月)
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范某诉讼理由： 依据蒋某与保险公司签订的保险合同，被保险 人蒋某从自家楼房下楼梯过程中，因楼梯积水 结冰不慎摔倒，头后部着地受伤，头后部外伤 是动脉瘤破裂的诱因，应属于意外伤害死亡， 保险公司应给付保险金额3倍身故保险金。
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法院裁判 法院经审理认为：保险法中的近因是指对损害结果 具有有效的、主要的原因，是直接促成损害结果的 原因，在效果上具有支配力。本案中，经法医学尸 体检验鉴定，被保险人蒋某系头后部外伤诱发左大 脑中动脉瘤破裂致颅内出血死亡，头后部外伤是动 脉瘤破裂的诱因。可见，蒋某死亡的直接原因是右 大脑中动脉瘤破裂致颅内出血，该疾病在导致蒋某 死亡的原因中具有支配力，因此蒋某死亡应当属于 因疾病死亡。根据保险合同约定，意外伤害是指遭 受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件 直接致使身体受到的伤害，因疾病死亡并不符合合 同约定的“意外伤害”保险责任范围，而蒋某患有 左大脑中动脉瘤疾病，因此，蒋某死亡不符合保险 合同约定的意外伤害身故保险金的给付条件。法院 判决驳回范某的诉讼请求。
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Question？
• 1.问题：若客户投保保额10万，等待期后，2013年1月确诊为“宫颈原位癌 ”，此时如客户申请轻症的理赔应赔付2万，后续因病情的发展2013年8月确 诊为“宫颈癌”，请问客户可以获得多少理赔款？
等待期后，在轻症疾病确诊前未全残，且未被确诊患男性/女性特定 重大疾病或本合同附表二所列任何一种重大疾病或达到疾病终末期 阶段，也未被认定达到长期护理状态 。
中英人寿康佑一生长期疾病保 险理赔规则
2014-3-30
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保险责任：
身故保险金、全残保险金、生命关爱提前给付保险金、重大疾病保险金、男性/女性 特定重大疾病保险金和长期护理保险金，仅给付一项，且以一次为限
意外险业务培训ppt课件
（四）学平险及其附加险
如何制定学平险承保方案
在制定学平险承保方案时，应区分不同类型的学 生
针对幼儿园、小学、中学、大学 保额可依次提高 费率可依次适当降低
四、承保过程中存在的问题
（一）保额设置不合理 （二）调整因子使用不合理 （三）保费在各险种中的分配不合理 （四）无原则扩展责任 （五）签报不规范
从事土木、水利、道路、 与当地建筑安全监督部
桥梁等建筑工程施工、 门合作
线路管道设备安装、 建筑物拆除和建筑装 饰装修的企业
大型建筑施工企业 行业主管或验收部门
（三）建工意外险及其附加险
被保险人
重点发展业务
建筑工程施工现场从 事管理和作业并与施 工企业建立劳动关系 的人员。
与政府相关部门合作 的统保业务，鼓励承 保城区工程项目及平 原地形施工项目：大 中型工业企业的建筑、 安装工程中的意外伤 害保险。
（四）学平险及其附加险
保险期间
最长不超过1年 一般保险期间为1年或者1个学期
（四）学平险及其附加险
主要风险因素
1、学校类别
幼儿园、小学、中学、大中专院校 普通学校、体育学校
2、投保规模 3、学校管理情况
（四）学平险及其附加险
承保时应注意的问题
1、保额应符合保监会的规定
保监发【2010】95号文件规定：对于父母为其未成年 子女投保的人身保险，在被保险人成年之前，各保险合同 约定的被保险人死亡给付的保险金额总和、被保险人死亡 时各保险公司实际给付的保险金总和均不得超过人民币10 万元。
三、意外险主要险种分析
（一）整体介绍 （二）团意险及其附加险 （三）建工意外险及其附加险 （四）学平险及其附加险
（一）整体介绍
保险公司理赔服务手册
保险公司理赔服务手册第一章理赔服务总览 (3)1.1 理赔服务宗旨 (3)1.2 理赔服务流程 (3)1.2.1 报案 (3)1.2.2 受理 (3)1.2.3 资料收集 (4)1.2.4 审核理赔 (4)1.2.5 赔付 (4)1.2.6 资料归档 (4)1.2.7 客户回访 (4)第二章理赔申请 (4)2.1 理赔申请条件 (4)2.1.1 保险合同有效 (4)2.1.2 保险发生 (4)2.1.3 保险发生在保险期间内 (4)2.1.4 保险导致的损失 (4)2.2 理赔申请材料 (5)2.2.1 理赔申请书 (5)2.2.2 申请人身份证明 (5)2.2.3 保险合同 (5)2.2.4 保险证明 (5)2.2.5 损失证明 (5)2.2.6 其他相关材料 (5)2.3 理赔申请流程 (5)2.3.1 提交理赔申请 (5)2.3.2 保险公司审核 (5)2.3.3 理赔核算 (5)2.3.4 通知理赔结果 (5)2.3.5 支付理赔款项 (6)2.3.6 理赔资料归档 (6)第三章理赔审核 (6)3.1 审核标准与依据 (6)3.2 审核流程与时间 (6)3.3 审核结果通知 (6)第四章理赔支付 (7)4.1 支付方式 (7)4.2 支付流程 (7)4.3 支付时间 (7)第五章理赔纠纷处理 (7)5.1 纠纷处理原则 (7)5.2 纠纷处理流程 (8)第六章理赔服务承诺 (8)6.1 服务承诺内容 (8)6.1.1 理赔时效承诺 (9)6.1.2 理赔材料承诺 (9)6.1.3 理赔流程透明承诺 (9)6.1.4 服务态度承诺 (9)6.2 承诺履行监督 (9)6.2.1 内部监督 (9)6.2.2 客户监督 (9)6.2.3 社会监督 (9)6.3 客户权益保障 (9)6.3.1 完善理赔制度 (9)6.3.2 提供专业理赔人员 (10)6.3.3 建立理赔争议处理机制 (10)6.3.4 保障客户隐私 (10)第七章理赔服务渠道 (10)7.1 实体渠道 (10)7.1.1 概述 (10)7.1.2 服务内容 (10)7.1.3 服务优势 (10)7.2 网络渠道 (10)7.2.1 概述 (10)7.2.2 服务内容 (11)7.2.3 服务优势 (11)7.3 电话渠道 (11)7.3.1 概述 (11)7.3.2 服务内容 (11)7.3.3 服务优势 (11)第八章理赔服务改进 (12)8.1 改进措施 (12)8.1.1 优化理赔流程 (12)8.1.2 提升服务质量 (12)8.1.3 加强风险管控 (12)8.2 改进效果评估 (12)8.2.1 理赔效率评估 (12)8.2.2 服务质量评估 (12)8.2.3 风险管控评估 (13)8.3 持续改进 (13)第九章客户满意度调查与反馈 (13)9.1 满意度调查方法 (13)9.2 调查结果分析 (13)9.3 反馈与改进 (14)第十章理赔服务政策与法规 (14)10.1.1 保险法相关规定 (14)10.1.2 理赔服务国家标准 (14)10.1.3 理赔服务监管政策 (14)10.2 行业法规 (15)10.2.1 保险公司管理规定 (15)10.2.2 保险业务管理规定 (15)10.2.3 保险消费者权益保护规定 (15)10.3 公司内部规定 (15)10.3.1 理赔服务流程 (15)10.3.2 理赔服务时效 (15)10.3.3 理赔服务标准 (15)10.3.4 理赔服务培训 (15)10.3.5 理赔服务监督与考核 (15)第一章理赔服务总览1.1 理赔服务宗旨作为保险公司，我们始终秉承以下理赔服务宗旨，为客户提供高效、公正、便捷的理赔服务：（1）以人为本，关爱客户。
关于理赔的早会宣导
近期关于理赔的早会宣导各位亲爱的伙伴们，大家好！随着我们业务量的不断上升，我们的理赔服务开始凸现出来了。
理赔，是每一位成熟的保险职业经理人所需要面对的一项必不可少的服务项目。
有些伙伴可能还没有接触过理赔方面的事情。
所以对于客户出险后，由于不熟悉公司的理赔流程，可能会有些紧张，不知应该要怎样为客户提供更好的服务。
现在就先为大家介绍一下我们合众的理赔流程。
一、理赔流程1、客户出险及时报案，你将得到工作人员的热情帮助客户出险后，请不要着急，了解具体情况后，及时向公司报案。
可以直接到柜面，也可以通过我们保单上的报案电话。
我们的柜面受理人员会将您提供的全面的出险情况录入我们的系统中。
您需要提供的报案内容包括：A 客户出险的时间、地点、事件发生原因、经过等B 客户投保的险种（保单号码）C 客户就诊的医院（是住院或是急、门诊）2、如果您是到柜面报案，工作人员会给您一个详细清单，告诉您理赔时需提供的材料，这些材料主要有：A 保单正本B 理赔申请书（到分公司运营部柜台领取）C 如客户需委托他人办理，需提供委托授权书和代办人身份证原件（委托书到分公司运营部柜台领取）D 被保险人身份证或户籍证明（户口本）E 本公司认可的医疗机构（定点医院在保单正本客服指南内）诊断证明和出入院证明（包括完整的病历、住院证明、出院小结、及相关检验报告）和产生的医疗费用和住院医疗费用的原始发票、费用结算明细及处方3、公司根据您所提供的相关材料尽快审核，理赔金额在1000元以下的属于保险责任范围之内的公司将在7天内结案；理赔金额在1000元以上的分公司将您所提供的材料审核后扫描至总公司并尽快结案。
4、结案后将打印出理赔给付凭证，到财务领取理赔金。
在此，有几点还需要提醒大家：1、客户出险后请提醒客户在我们的22家定点医院就诊。
我们公司所认可的定点医院在我们公司保单正本后所附的服务指南中有详细的列名。
这些医院同时也是江苏省社保局和江苏省保险行业协会所认可的医院。
意外险培训课件
恒大.恒瑞总监区
没有客户，没有业绩，没有收入...怎么办？
用速度圈定用户
• 人脉、资源、技能、客户群都不及 老员工，作为我们刚刚加入保险行 业的新人，用怎样的方法积累起足 定150个客户， 其中69位客户签了保费4000元以上的长险单） • 李建生.18年从业经验，连续12年获得国际 IQA品质奖。(2017.7.1---7.20,20天时间成 交117单，保费40349.)
二 从短期险切入的好处
• • • • • 短期险保险责任简单，很容易讲清楚，客户听得清楚 保费比较低，客户容易接受，不会给客户造成压力 人人都需要，大人，小孩，老人都需要 短期险年年卖，有利于客户服务，便于切入长期险 容易做团单，迅速圈定大量客户，为后续深度开发客 户打好基础 • 容易成交，有助于自信心的建立
客户类型
• 收入不高的 • 对于收入不高、工作辛苦的年轻上班族来 说，久坐成疾，体检的时候总能查出来各 种各样的问题，买一份短期健康险是最好 的，能换来很高的保障，一天1--2块钱甚 至几毛钱，就可以解决后顾之忧。 • 平安E生保
赡养老人的人 • 家里有老人的客户，摔伤、意外伤害、 交通意外要重点考虑，意外医疗和身 故都可以赔付。 • 诚泰住院宝
热爱旅游的人
• 热爱旅游，或者即将外出旅游的客户，推荐他 买份旅游意外险，旅途中的不愉快都能轻松解 决。 • 30多块钱就可以换来十多天的保障，就连滑雪、 骑马、潜水这些高风险运动都能保障20万。 • 一定要让客户明白，只需要花一点小钱，一天 也就是一两块钱，就会获得充足的保障，客户 会觉得很划算，容易促成。
强势促成
• 业：刘先生，我们来做个交易，假设 我每天给你1元钱，如果一年内我没有 发生什么事情，这365元就归你所有， 如果万一我出了事情，你就要给20万， 给我的家人。 • 客：那肯定不行 • 业：如果反过来，我愿意给20万，您 愿意每天掏1元钱吗？
意健险理赔培训PPT课件
（二）疾病身故责任的审核要点
被保险人若在投保后一年内因疾病死亡，应注意是否为 带病投保或有其他不实告知。 合同有效性。 核实事故，如病情的真实性、被保险人的生活与工作情 况及其行踪和所患疾病有无矛盾等。 核实告知，如投保时被保险人是否已存在足以影响核保 决定或对保险事故的发生有严重影响的事实等。
22
（四）事故原因及性质确认
直接原因 近因原则应用 主因-次因-寄予度 事故性质认定 是否存在责任免除事项
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（五）伤害或经济损失程度确认
死亡（死亡证明、殡葬证明、户口注销证明） 残疾（伤残鉴定） 重大疾病（医疗诊断书、病理报告等） 住院医疗（住院病历资料、医疗费单据） 门急诊医疗（门诊病历、医疗费单据） 按照保险条款约定的赔付方式理算。
4
意外伤害的特征
外来性 突发性 非本意 非疾病
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主要原理
❖ 意外伤害保险保什么？ 意外身故、意外险残疾
❖ 有哪些特殊情况不予赔付？ 猝死、自杀、酒后驾驶等（参照具体保险条款）
❖ 赔偿金额是多少？ 赔偿金额=约定保险金额×伤残等级表对应比例
伤残等级按照《关于印发<人身保险伤残评定标准>的通知》（中保协发【2013】88号 ）执行（注意与职工工伤伤残、人体损伤致残程度分级区分）
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什么是健康保险？
中国保险监督管理委员会令 2006 年第 8 号
《健康保险管理办法》
第一章 总 则 第二条 本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病 保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式 对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
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健康保险有哪些种类？
疾病 保险
指以保险合同约定的疾病的发生 为给付保险金条件的保险。
保险公司理赔操作手册
保险公司理赔操作手册一、理赔操作手册的重要性保险公司作为提供保险服务的机构，理赔是其最核心的业务之一。
理赔操作手册的编写和使用对于保险公司的运营和服务质量具有重要意义。
本手册将重点介绍保险公司理赔操作的流程和要点，以帮助保险公司提高理赔效率和客户满意度。
二、理赔操作流程1. 理赔申请阶段理赔申请是理赔操作的起点，申请人需要填写理赔申请表，并提供相关证明文件，如事故证明、医疗报告等。
保险公司应确保申请表的规范性和完整性，并对申请人提供的证明文件进行核实。
2. 理赔审核阶段理赔审核是对申请人提供的材料进行审查和评估的过程。
保险公司应根据保险合同的约定和相关法律法规进行审核，并及时向申请人反馈审核结果。
在审核过程中，保险公司应严格遵守保密原则，确保申请人的个人信息安全。
3. 理赔赔付阶段理赔赔付是保险公司向申请人支付保险金的阶段。
保险公司应根据审核结果，按照保险合同的约定和相关法律法规，及时向申请人支付应得的保险金。
在赔付过程中，保险公司应确保资金的安全和准确性。
4. 理赔结案阶段理赔结案是对理赔操作的最后一步，也是整个理赔过程的总结和归档。
保险公司应对每一笔理赔案件进行结案，并将相关资料进行归档保存。
同时，保险公司还应对理赔过程中的问题和不足进行总结和改进，以提高服务质量。
三、理赔操作要点1. 诚信原则保险公司在理赔操作中应坚持诚信原则，对申请人提供的信息和证明文件进行真实性核查，并及时向申请人反馈审核结果。
保险公司应避免因过于严格的审核标准导致合理的理赔申请被拒绝，也应杜绝因过于宽松的审核标准导致虚假的理赔申请被通过。
2. 服务意识保险公司在理赔操作中应始终以客户为中心，提高服务意识。
保险公司应提供便捷的理赔申请渠道，简化理赔申请流程，提高理赔的响应速度。
同时，保险公司还应加强对申请人的沟通和解释工作，确保申请人对理赔操作的了解和满意。
3. 专业能力保险公司在理赔操作中应具备专业的知识和技能。
保险公司应加强对理赔操作人员的培训和考核，提高其专业能力和素质水平。
意外险培训课件
意外险的市场现状与发展趋势
现状
目前，意外险在我国保险市场中占据重要 地位，市场需求量大，产品种类丰富，保 险公司之间的竞争也十分激烈。
VS
发展趋势
未来，随着消费者保险意识的提高和保险 公司产品创新能力的提升，意外险市场将 会继续保持增长态势，同时互联网渠道的 快速发展也将为意外险市场带来新的机遇 和挑战。
意外险培训课件
xx年xx月xx日
目录
• 意外险基本知识 • 意外险的保障与理赔 • 意外险的购买与适用 • 常见意外险产品介绍 • 意外险的风险管理与创新 • 结论与展望
01
意外险基本知识
意外险的定义与特点
意外险是一种以意外事件 作为保险标的的保险，当 被保险人因意外事件导致 身故、残疾或产生医疗费 用时，保险公司将根据合 同约定进行赔偿。
议。
线下购买
可以到保险公司柜台或者通过 保险代理人购买，能够更详细
的了解产品。
意外险的适用范围与除外责任
意外身故、意外伤残、意 外医疗等。
适用范围
除外责任
被保险人违法犯罪行为、 战争、核辐射等。
意外险的保险金额与保费
根据不同的保险产品，保 险金额有所不同，可以根 据自己的需求选择。
保险金额
保费
根据保险金额和保险期限 而定，一般来说保费较低 ，可以接受。
全家意外险
保障全家人的安全
全家意外险是针对家庭成员在 日常生活中可能发生的意外伤
害提供保障的保险产品。
全面保障
全家意外险通常会包括意外身 故、残疾、意外医疗、紧急救 援等多项保障，同时还会涵盖 家庭财产损失、第三者责任等
附加保障。
根据家庭需求选择
在选择全家意外险时，应根据 家庭成员构成、年龄结构、职 业特点等因素选择适合自己的
《意外险险种培训》课件
意外医疗费用
特定交通意外额外保障
部分个人意外险还提供特定交通意外 额外保障，如航空意外、火车意外、 轮船意外等。
个人意外险还可能包括意外医疗费用 保障，对被保险人因意外伤害导致的 医疗费用进行报销。
保费与理赔金额
保费
个人意外险的保费通常根据所提供的 保障内容、特定的附加服务、特定的 附加险种以及特定的时间范围等因素 而定。
理赔金额根据被保险人的意外伤害程度和保险合同约定的条款进行计 算，通常包括死亡赔偿、伤残赔偿和医疗费用赔偿等。
04 意外险与寿险的区别与联 系
保障范围
意外险主要保障因意外伤害导致的身故、残疾和医疗费用，而寿险则主要保障身故 和全残风险。
意外险的保障范围通常不包括疾病导致的身故和全残，而寿险可以提供这方面的保 障。
免责条款与除外责任
明确产品的免责条款与除外责任，避 免在理赔时出现纠纷。
续保条件与宽限期
了解产品的续保条件、宽限期以及是 否能够逐年续保，以便长期保障的需 求得到满足。
06 意外险投保注意事项
仔细阅读保险条款与细则
01
投保前务必仔细阅读保险条款， 确保了解保险责任、保障范围、 理赔流程等重要信息。
理赔流程与注意事项
意外险和寿险的理赔流程大致相同，都 需要及时报案、提供相关证明材料和配
合保险公司完成理赔调查等程序。
在理赔过程中，需要注意提供完整的证所提供的资料真实可靠。
理赔结果可能受到多种因素的影响，如 保险合同条款、事故性质和证据完整性 等，如有疑问或需要了解更多信息，建
02 个人意外险
适用人群
全职业人群
个人意外险适用于各个职业的人 群，无论是在职员工、自由职业 者还是退休人员，只要符合投保 条件均可购买。
保险理赔sop手册
保险理赔sop手册一、保险理赔流程总述保险理赔是指当被保险人因遭受意外伤害、疾病、死亡或财产损失时，保险公司在审核相关证明和资料后，按照保险合同的约定给予被保险人或受益人相应的经济赔偿或保险金的过程。
整个理赔流程应遵循“公平、公正、高效”的原则，确保客户权益得到最大程度的保障。
二、理赔报案与接案1.当客户遇到保险事故时，应及时向保险公司报案，并提供事故发生的简要情况。
2.保险公司客服人员接案后，应详细记录事故相关信息，并及时转交给理赔人员。
3.理赔人员收到报案信息后，应主动与客户联系，了解事故详情，为客户提供必要的理赔指导。
三、理赔资料审核1.理赔人员应向客户索取以下资料：保险合同、理赔申请书、事故证明、医疗费用发票等。
2.对客户提供的相关资料进行真实性、完整性和有效性审核。
3.对资料不全或不符合要求的，及时通知客户补充完善。
四、现场查勘与定损1.对于需要现场查勘的事故，理赔人员应及时到达现场，了解事故情况，核实损失情况。
2.对事故现场进行拍照、录像等取证工作，并收集相关证明材料。
3.根据现场实际情况和保险合同约定，确定损失金额和赔偿标准。
五、理赔金额计算1.根据审核的资料和现场查勘情况，计算理赔金额。
2.如果有免赔额或按比例赔偿的规定，应在计算时予以扣除。
3.对于涉及多方责任的交通事故，应按照责任比例进行赔偿。
六、审核审批与结案1.理赔申请提交后，应对所有资料和金额进行复核，确保无误。
2.如果理赔申请符合条件，应及时支付赔偿金。
如果申请不符合条件，应向客户说明拒赔原因。
3.结案后，应及时将理赔资料归档。
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邦业公估总公司
1
目录
2
目录
一、前言 二、主流程工作包 三、 服务保障工作包 四、附录 五、存在的问题及注意事项
3
一、家财险理赔标准化操作手册前言
编写目的
1、有效管控公估非车险理赔业务流程规范； 2、提升业务质量，提高业务效率；
编写意义
促进我司非车险业务作业标准化的执行。
修订思路
在《非车险理赔标准化流程及实务操作手册》基础上，结合邦业公估 未来发展的需要，配合工作包计价机制，进行了内容的扩充和版本修订， 将传统理赔操作流程转变成为全新的工作包标准手册。
主要内容
1、引入工作包的形式，将理赔流程拆分为18个工作包，并将这些工作包分 为主流程工作包和服务保障工作包两类。 2、扩充内容。每个工作包均包含工作包描述、工作流程、工作要求、工作 关键点、单证要求、风控点提示和相关制度规则7个部分。 3、本手册分为3个部分，依次为主流程工作包篇、服务保障工作包篇、附 录。主流程工作包篇包含10个工作包，服务保障工作包篇包含8个工作包， 附录包含单证。
如核定该案存在系统查无有效被保险人或承保险种保单，应先对案件信息做无资料报案 登记并生成临时报案号，安排查勘人员处理，同时告知报案人员补充保单号等相关信息， 后续信息补充完整后再转正式报案；如经核实非我司承保，95569客服人员可做销案处 理。
3、报案信息录 如经核实为我司承保，应及时在核心业务系统录入报案赔业务流程图
在线客服人员
客户报案
调度派工
整案责任人、支持人
查勘定损 （调查）
立案 收集理赔材料
是否预付
是否诉讼
诉讼 是
案件审核人员
否 核损
财务归档人员
是否通过
否
预付
预付 完成
理算
结案 保额批减
是否追偿
是 追偿 否
诉讼终结
是
重开案件 冲减赔款
是 是否追偿成功
核赔 是否通过
支付赔款
4
目录
一、前言 二、主流程工作包 三、 服务保障工作包 四、附录 五、未执行标准化情形及问题解决
5
二、主流程工作包
1、总流程图 2、报案工作包 3、派工工作包 4、查勘定损工作包 5、立案工作包 6、核损工作包 7、理算工作包 8、核赔工作包 9、结案工作包 10、支付工作包 11、归档工作包
6
a 、承保信息包含：被保险人名称、保险期限、保险地址、保 险项目及金额；
b 、出险信息包含：事故时间、地点、事故经过、联系人信息、 是否存在第三者损失等；
2、派工受阻
对遇到派工受阻的情况，派工人员要及时与其上级主管取得联系
12
4、查勘定损工作包：查勘定损是指查勘员接到95569案件派工后，完成事 故现场查勘及医疗调查，收集事故时间、地点、经过、原因以及事故损失、 人意外员险查伤勘定亡损流情程图况等方面资料的过程。
入
息等信息并生成赔案号。
9
风控点提示及注意事项
1.6.1 客户延迟报案 1、客户未按保单约定时间内报案； 2、客户在保单过期后报案； 3、客户在与第三者损失协商赔偿完毕后向保险公司报案； 解决方案： 接报案人员在客户延迟报案时向客户说明 “您的案子已经超过保险合同约定的报案期限， 根据保单条款规定，此事故需要您配合我司查勘人员进行相应调查并提供相应的事故证明。 1.6.2 客户报案后无法再次联系客户 查勘人员接到调度任务后，与客户联系不上，且根据客户报称的事故地点，找不到事故现 场。 解决方案： 1、广泛应用三方通话的派工模式，受理完报案后，调度人员将客户电话直接转接到查勘 人员手机； 2、客户手机无法接通时，用 95569外拨记录客户电话无法接通的录音，保留证据； 3、调度完成后将查勘人员的姓名及联系方式短信发送给客户； 4、告知客户保持电话畅通。
除上述事项以外，还应告知被保险人我司将安排现场查勘，请被保险人保护好现场以便 查勘人员进行勘察，如有特殊情况需立即清理或处理现场的，应要求被保险人对现场进 行拍照后再行处理。
2、查询核对承 保信息
根据报案情况，95569客服人员应立即进入核心业务系统查询保单、批单信息，了解客 户承保及以往理赔情况，并对客户提供的保单信息和公司系统的保单信息进行核对、查 验出险时间是否在保险期限内。
14
勘前准备
1、个人形象 2、查勘工具与单 证准备
3、车辆准备书 4、客户信息准备
保证良好的工作面貌，工装干净整洁，工牌佩戴得体。 。
（1）携带意外险查勘常用设备、工具，如手机（相机）、印泥等，同时检查电量、 设备状况； （2）携带下列单证模板：《意外险理赔申请书》、《调查笔录》、《意外险理赔申 请资格确认表》、《意外险理赔调查报告》、《意外险理赔材料交接凭证》等必要 理赔单证。
10
3、派工工作包：是在完成案件受理后，95569客服人员根据案件信息及属 地调度原则，调度给查勘人员的过程。
派工工作流程
接报案人员
调度人员
查勘人员
接报案工作包
调度派工
派工受阻 通知上级主管
电话通知查勘员 三方通话
查勘工作包
11
派工工作内容
1、通知调度查勘员
95569 依据出险报案信息，应 3分钟内通知、调度查勘定损人 员进行现场查勘，在进行案件派工时，要明确告知承保信息及出 险信息：
调度人员
查勘人员
立案人员
派工工作包
接受派工任务
查勘前准备
现场查勘 人伤调查
撰写查勘报告、 人伤调查笔录
录入查勘信息 上传查勘照片 录入估损金额
保存、提交 查勘信息
建立未决档案
立案工作包
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查勘定损内容
1、勘前准备 2、现场查勘或调查 3、撰写查勘报告和人伤调查笔录 4、录入查勘信息、上传查勘照片、录入估损金额 5、保存（提交）查勘信息 6、建立未决档案
归档
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2、接报案工作包：是指95569接听客户的报案电话，完成报案信息记录与 录非车入险接的报案过流程程图 。
客户
95569
客服人员
发生保险事故
向 95569 电话报案 告知客户不予受理
询问案情
否
核对承保信息
是
登记报案 录入系统
派工工作包
8
接报案工作包工作内容
1、询问案情
询问的事项包括：保单号、被保险人名称、出险时间、出险地点、出险原因、事故经过、 损失情况、是否采取施救措施、报案人名称、联系方式等要素。同时注意询问事故是否 由于第三方所造成的，以确定是否属于存在代位追偿的情形。