产科病历书写规范PPT课件

产科病历书写规范
病历书写内容
一、主诉 是促使患者就诊的主要症状(或持续时间),
要求简明扼要，要求在25个字以内，并要 求症状、体征、时间要完整，主诉要导致 第一诊断，但有不能以诊断代替主诉。 举例：停经9月余，下腹阵痛2小时
二、现病史
现病史是病史中主体部分，指本次疾病的 发生、演变、诊疗方面的详细情况，应当 按时间顺序书写。内容包括发病情况、主 要症状、特点及其发展变化情况，伴随症 状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠等一 般情况的变化，以及鉴别诊断有关的阳性 或阴性资料等。
二、产程经过记录
BP:1次/4-6小时，有妊高症者遵医嘱。 胎心音：宫口开大3㎝前，每隔1-2小时听1次，
宫口开大3㎝至开全，每隔15-30分钟听1次，第 二产程每5-15分钟听1次。 宫缩:要记录持续时间及间歇时间。 宫颈的位置、消退、质地：第一次要求必检，之 后可根据情况，如没有查可写未查。 宫口：潜伏期每4小时肛查1次，活跃期每小时查 1次，如出现宫缩过强过频及经产妇可缩短检查时 间。
产科情况：身高、体重、宫高、腹围、先 露、胎方位、胎心音、胎儿体重估计、羊 水量。
骨盆测量：髂前上棘间径 、髂脊间径 、骶 耻外径、坐骨结节间径
肛查：骶岬、骶骨、尾骨、坐骨棘、坐骨 切迹、骨盆、宫颈容受、质地、居位、宫 口、先露（用Sˉ或S﹢表示）、胎膜有无 破裂
宫颈评分
评分
0分
1分
（1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。
（2）妊娠并发症。（3）妊娠合并其他内、 外科疾病。（4）其他诊断。
诊疗意见:
（1）完善各项辅助检查。（2）加强产程 监护。（3）阴道试产，严密观察产程进展， 有异常及时处理。（4）产后预防感染，对 症、支持治疗。
8、产程图
产时应用产程图监护产程，描绘应完整、 正确、及时。
2分
3分
宫颈容受 0-30% 40-50% 60-70% ≥80%
宫口扩张 0cm 宫颈质地 硬 宫颈居位 后 先露高低 Sˉ3
1-2cm 中 中 Sˉ2
3-4cm 软 前 S0
5-6cm S﹢1﹢2
说明：若孕周≥40周，宫颈评分结果＜6分， 需先促宫颈成熟，再引产；若≥6分则适时 引产。
注：宫颈容受—即宫颈管消失程度，完全 未消为0，消一半为50%，展平为100%。
5、婚姻史：结婚年龄、丈夫健康情况，是 否近亲结婚。
6、生育史:胎次、产次、分娩情况、末次 妊娠时间。
7、家族史：有无遗传病史及其他疾病史。
体格检查
T ℃、P 次/分、R 次/分、BP / mmHg
一般情况、发育、营养、神志、检查配合 情况。然后从头颅、颈、气管、甲状腺、 胸部、腹部、脊柱、四肢逐一描述。肛门、 外生殖器，神经系统检查等。
三、首次病程记录 要求入院8小时内完成，首先
要标明记录日期，应具体到分 钟。内容包括：日期、姓名、 性别、年龄 1、主诉：同上 2、现病史：同上
3、既往史:有无各类传染病史，有 无心、脑、肝、肾等疾患。药物过 敏史及输血史。有无糖尿病及高血 压，手术史，个人史。
4、月经史：应较为详细的记录。月 经初潮年龄，经期/周期，末次月 经，经量，有无痛经及血块，闭经 及大流血病史。
相关表卡填写说明
一、头位伴行产程图 产程图起点的确定： 1、入院检查宫口开大2cm，起点为6小时 2、入院检查宫口开大3cm，起点为8小时 3、入院检查宫口开大4cm，起点为8.5小时 4、宫口开大5cm，起点为9小时
5、宫口开大6cm，起点为9.5小时 6、宫口开大7cm，起点为10小时 7、宫口开大8cm，起点为11小时 8、宫口开大9cm，起点为11.5小时 9、宫口开大10cm，起点为12小时
门诊资料:按检查情况如实记录，若尚未检 查Leabharlann Baidu则写暂缺。
诊断依据:（1）停经9月余，停经3月确诊 妊娠，孕4月余感胎动至今。
（2）宫高、腹围、胎心音、胎位、宫缩。 内诊宫颈容受 %、质地、居位、开大 cm、先露。（3）辅助检查结果。
鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
入院诊断：应包括
举例：
平素月经规律，末次月经时间2008年5月 10日，预产期2009年2月17日。停经2月 余，感恶心、厌食等反应，症状轻，持续 半月自消。停经3月首次到我院进行B超检 查确诊妊娠，孕4月自感胎动至今。整个孕 期共产检4次，均未发现异常。孕期无头昏 眼花、心慌胸闷、浮肿及阴道流血、流水 等症状。今日下午3时感下腹阵痛到我院门 诊就诊收住院。近期精神、饮食、睡眠可， 二便如常，体重增加13㎏
三、正确使用催产素
使用催产素要求做到四规范 1、指征规范 2、浓度规范：（1）促宫颈成熟：0.2%
浓度，即1单位加500ml静脉点滴。 （2）产前加强宫缩：0.5%浓度，即2.5
单位加500ml静脉点滴。 3、滴速规范：从每分钟8滴开始，促宫颈
成熟，根据宫缩15分钟调整1次，最多不