宽QRS心动过速的鉴别诊断
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宽QRS波心动过速的鉴别诊断.ppt
宽QRS波心动过速 的鉴别诊断
哈尔滨医科大学附属二院 心内科 金丽娟
哈医大二院心内科
宽QRS波心动过速
频率﹥100次/min QRS波时限≥0.12s
哈医大二院心内科
宽QRS波心动过速组成
室速
80%
室上速伴左或右束支阻滞 15% - 20%
室上速经房室旁路前传 1% - 5%
哈医大二院心内科
V2
电轴在西北象限
V3
V4
室速
V5
V6 哈医大二院心内科
I
完
II
全
III
性
aVR
房
aVL
室
aVF
分
V1
离
V2
–
V3
V4
室
V5
速
V6 哈医大二院心内科
–
心 室 夺 获 室 性 融 合 波
哈医大二院心内科
肢 导 QRS 波 同 向 性
哈医大二院心内科
胸 导 正 向 一 致 性
房 扑
（左侧旁道2：1下传）
V4-V6主波向下 ？
是
否
V4-V6 1个或更多导联QR型 ？
是
否
房室分离
是
否
不清楚
流 程 图
窦律时电生理检查
哈医大二院心内科
Thank
You！
房
aVL
扑
aVF
伴
V1
室
V2 V3
速
V4 V5
V6 哈医大二院心内科
房 颤 伴 室 速
哈医大二院心内科
I
逆
II
向右
III aVR
型
室 早
aVL
WPW 搏
哈尔滨医科大学附属二院 心内科 金丽娟
哈医大二院心内科
宽QRS波心动过速
频率﹥100次/min QRS波时限≥0.12s
哈医大二院心内科
宽QRS波心动过速组成
室速
80%
室上速伴左或右束支阻滞 15% - 20%
室上速经房室旁路前传 1% - 5%
哈医大二院心内科
V2
电轴在西北象限
V3
V4
室速
V5
V6 哈医大二院心内科
I
完
II
全
III
性
aVR
房
aVL
室
aVF
分
V1
离
V2
–
V3
V4
室
V5
速
V6 哈医大二院心内科
–
心 室 夺 获 室 性 融 合 波
哈医大二院心内科
肢 导 QRS 波 同 向 性
哈医大二院心内科
胸 导 正 向 一 致 性
房 扑
（左侧旁道2：1下传）
V4-V6主波向下 ？
是
否
V4-V6 1个或更多导联QR型 ？
是
否
房室分离
是
否
不清楚
流 程 图
窦律时电生理检查
哈医大二院心内科
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房
aVL
扑
aVF
伴
V1
室
V2 V3
速
V4 V5
V6 哈医大二院心内科
房 颤 伴 室 速
哈医大二院心内科
I
逆
II
向右
III aVR
型
室 早
aVL
WPW 搏
宽QRS心动过速的鉴别诊断
宽QRS心动过速 的鉴别诊断
宽QRS心动过速的定义、分类
定义：QRS宽度>120ms，频率>100bpm的心动过速
分类
室性心动过速 室上性心动过速伴差传
室上性心动过速伴束支传导阻滞
室上速经旁路前传型AVRT 其他（低钾/药物…）
心肌缺血 心室肥大
宽QRS伴房颤、房扑、房速 起搏器心律
6
单一aVR导联鉴别WCT
第一步：aVR导联有初始R波，为室性心动
过速；否则进行下一步； 第二步：r波或q波>40ms，为VT，否则进 行下一步； 第三步：负向起始波的降支上有顿挫，为 VT，否则进行下一步； 第四步：Vi/Vt≤1，为VT，Vi/Vt>1为SVT。
7
20
宽QRS心动过速（室速）
各导联QRS时间明显增宽。QRS电轴明显左偏，V1-V6导联均以负向波为主， V1导联r波肥大，S波降肢出现顿挫，I、avL导联呈QR型。
21
22
单一aVR导联鉴别流程的优点
单一aVR流程优于Brugada流程图,判断正确 性与传统复杂的鉴别流程相似，且新流程 有简单快速容易操作的优点，故特别适用 于急诊室等场合，任何一种流程图多有 10%左右的判断失误率，故临床不能鉴别 室上速或室速时应按室速处理。
2
宽QRS波心动过速鉴别流程
1. Wellens 流程（1978 年） Wellens 流程有 4 条心电图标准，专用于左 室室 速的诊断：①QRS 波时限 >140ms,②电 轴左偏；③V1导联:QRS 波呈 RS 或 RSr（兔 耳征）型，V6 导联：QRS波呈 rS 或 QS 型； ④房室分离及心室夺获。
宽QRS心动过速的定义、分类
定义：QRS宽度>120ms，频率>100bpm的心动过速
分类
室性心动过速 室上性心动过速伴差传
室上性心动过速伴束支传导阻滞
室上速经旁路前传型AVRT 其他（低钾/药物…）
心肌缺血 心室肥大
宽QRS伴房颤、房扑、房速 起搏器心律
6
单一aVR导联鉴别WCT
第一步：aVR导联有初始R波，为室性心动
过速；否则进行下一步； 第二步：r波或q波>40ms，为VT，否则进 行下一步； 第三步：负向起始波的降支上有顿挫，为 VT，否则进行下一步； 第四步：Vi/Vt≤1，为VT，Vi/Vt>1为SVT。
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宽QRS心动过速（室速）
各导联QRS时间明显增宽。QRS电轴明显左偏，V1-V6导联均以负向波为主， V1导联r波肥大，S波降肢出现顿挫，I、avL导联呈QR型。
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单一aVR导联鉴别流程的优点
单一aVR流程优于Brugada流程图,判断正确 性与传统复杂的鉴别流程相似，且新流程 有简单快速容易操作的优点，故特别适用 于急诊室等场合，任何一种流程图多有 10%左右的判断失误率，故临床不能鉴别 室上速或室速时应按室速处理。
2
宽QRS波心动过速鉴别流程
1. Wellens 流程（1978 年） Wellens 流程有 4 条心电图标准，专用于左 室室 速的诊断：①QRS 波时限 >140ms,②电 轴左偏；③V1导联:QRS 波呈 RS 或 RSr（兔 耳征）型，V6 导联：QRS波呈 rS 或 QS 型； ④房室分离及心室夺获。
宽QRS心动过速的鉴别诊断
山东省千佛山医院 特检科 雷蕾
一. 概 述
宽QRS心动过速（WCT）是指QRS宽度＞ 120ms、频率＞100次/分的心动过速。
宽QRS波群心动过速的原因 1.室性心动过速 WCT中最多见的是VT，约占80％。 2. PSVT伴室内传导异常 约占WCT的15％～30％，其中包括： PSVT伴原有束支阻滞 PSVT伴室内差异性传导： 3.PSVT的折返激动经房室旁路前传心室
ECG诊断：心房扑动（1：1～4：1下传）；完全性右束支传导 阻滞伴右心室肥大。
图9 完 右QRS呈“ 兔耳型”
③V1呈rsR′型或呈R型，R波升支伴或不伴 切迹时（ ），若V5（V6）导联呈
qRs型（
（
），支持PSVT；若V5（V6）呈Rs型 ）。
)，V5（V6）
），PSVT和VT均有可能；若V5（V6）呈
rS、QS或QR型时支持VT（
④V1呈QS和qrs型时(
呈rS、QS或QR型时（
10）。
）支持VT（图
图10
VT在V6呈QS型
⑤呈左束支阻滞图形时，V1、V2呈rS或QS型时 ，V1的r＞正常QRS时的r波或r＞30ms或RS间期＞ 60ms（ ）和S波明切迹，支持VT（图11）。
r 波 比较 图11-1 WCT呈完左图形
图4 似VT 的PSVT伴原有右 束支传导阻滞及 电轴极右偏（标 准导联QRS主波负 向一致性）
图5 似VT 的PSVT伴原有 左束支传导阻 滞及电轴右偏
4.房室分离：近几年来不少学者都认为WCT 时，若出现房室分离，可诊断为VT（图6），但 敏感性很低，多数报道仅20％左右。 5.心室夺获和室性融合波
金标准3
⑸ 与以往心电图 比较
若WCT时的 QRS波群形态与 以往室早相同 （需多导联相 同），则为VT （图16）。
一. 概 述
宽QRS心动过速（WCT）是指QRS宽度＞ 120ms、频率＞100次/分的心动过速。
宽QRS波群心动过速的原因 1.室性心动过速 WCT中最多见的是VT，约占80％。 2. PSVT伴室内传导异常 约占WCT的15％～30％，其中包括： PSVT伴原有束支阻滞 PSVT伴室内差异性传导： 3.PSVT的折返激动经房室旁路前传心室
ECG诊断：心房扑动（1：1～4：1下传）；完全性右束支传导 阻滞伴右心室肥大。
图9 完 右QRS呈“ 兔耳型”
③V1呈rsR′型或呈R型，R波升支伴或不伴 切迹时（ ），若V5（V6）导联呈
qRs型（
（
），支持PSVT；若V5（V6）呈Rs型 ）。
)，V5（V6）
），PSVT和VT均有可能；若V5（V6）呈
rS、QS或QR型时支持VT（
④V1呈QS和qrs型时(
呈rS、QS或QR型时（
10）。
）支持VT（图
图10
VT在V6呈QS型
⑤呈左束支阻滞图形时，V1、V2呈rS或QS型时 ，V1的r＞正常QRS时的r波或r＞30ms或RS间期＞ 60ms（ ）和S波明切迹，支持VT（图11）。
r 波 比较 图11-1 WCT呈完左图形
图4 似VT 的PSVT伴原有右 束支传导阻滞及 电轴极右偏（标 准导联QRS主波负 向一致性）
图5 似VT 的PSVT伴原有 左束支传导阻 滞及电轴右偏
4.房室分离：近几年来不少学者都认为WCT 时，若出现房室分离，可诊断为VT（图6），但 敏感性很低，多数报道仅20％左右。 5.心室夺获和室性融合波
金标准3
⑸ 与以往心电图 比较
若WCT时的 QRS波群形态与 以往室早相同 （需多导联相 同），则为VT （图16）。
宽QRS波心动过速鉴别诊断
必要时食道电生理或心内电生理
单击此处添加副标题内容
谢谢！
脉搏规则, 强弱一致? 颈静脉大炮波? 心电监护下颈动脉窦
○ 按摩
EKG 特征
01 03
频率，RR间期规则性
单击此处添加正文，文字是您思想 的提炼，请尽量言简意赅地阐述观 点。
02
P 与QRS 关系
室房分离、室性融合波、窦性夺获
04
宽度
RBBB >140ms LBBB >160ms
电轴 极度右偏
I,II,III向下一致性? 胸导联一致性?
AVNRT with RBBB
见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或
室性融合波，则诊断VT明确 图中箭头所示为心室夺获
室房分离
食道电图显 示室房分离： P波频率50 次/分
QRS波的同向性
胸前导联
○ 正向同向性 ○ VT：敏感性60-70％ ○ SVT：A-WPW
A synchronous scenario II:
On t im e (or lat e)
W ide
病史
年龄
old ? VT young ? SVT
有无器质心脏病
MI, DCMBiblioteka HCM ? VT既往发作 >3 年
? SVT
临床表现（症状和体征）
神志, 血压
○ SVT：血流动力学多数稳定 ○ VT：易致不稳定 ○ 部分稳定，易误诊
○ 大多V波与A、H波分离 ○ 部分1：1 ，His在QRS 后
心动过速频率有变化时
○ V-V引起H-H变化 VT ○ H-H 引起V-V变化 SVT
Pacemaker mediated tachycardia
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脉搏规则, 强弱一致? 颈静脉大炮波? 心电监护下颈动脉窦
○ 按摩
EKG 特征
01 03
频率，RR间期规则性
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02
P 与QRS 关系
室房分离、室性融合波、窦性夺获
04
宽度
RBBB >140ms LBBB >160ms
电轴 极度右偏
I,II,III向下一致性? 胸导联一致性?
AVNRT with RBBB
见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或
室性融合波，则诊断VT明确 图中箭头所示为心室夺获
室房分离
食道电图显 示室房分离： P波频率50 次/分
QRS波的同向性
胸前导联
○ 正向同向性 ○ VT：敏感性60-70％ ○ SVT：A-WPW
A synchronous scenario II:
On t im e (or lat e)
W ide
病史
年龄
old ? VT young ? SVT
有无器质心脏病
MI, DCMBiblioteka HCM ? VT既往发作 >3 年
? SVT
临床表现（症状和体征）
神志, 血压
○ SVT：血流动力学多数稳定 ○ VT：易致不稳定 ○ 部分稳定，易误诊
○ 大多V波与A、H波分离 ○ 部分1：1 ，His在QRS 后
心动过速频率有变化时
○ V-V引起H-H变化 VT ○ H-H 引起V-V变化 SVT
Pacemaker mediated tachycardia
宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
宽QRS波群心动过速的鉴别诊断宽QRS波群心动过速的鉴别诊断一、重视临床资料有助于鉴别诊断：1．有无器质性心脏病：室速多发生于器质性心脏病患者；而室上速患者多无器质性心脏病。
2．平时心电图与宽QRS波群心动过速：平时心电图示预激综合征者，发作时多为室上性心动过速经房室旁路下伟；平时心电图即为束支阻滞者，发作时多为室上性；平时频发室性早搏者，室速可能性大。
3．刺激方法应用：刺激迷走神经方法能终止者，多为室上性心动过速；迷走刺激改变房室传导由1：1改变为2：1时，心动过速不终止者为室速。
4．药物：异搏定有效者多为室上速；利多卡因有效者多为室速。
5．血流动力学改变：明显改变者多这室速或旁路前传心动过速；有明显暑多为室上速。
二、体表心电图：1．QRS波群宽度：QRS波群宽度>140ms者69%为室速；右束支阻滞型QRS波群宽度>140ms者，左束支阻滞型QRS波群宽度>160ms者，多为室速。
2．额面电轴：一般认为电轴越左偏室速可能性越大。
宽QRS波群心动过速时心电轴在右上象限多为室速。
另有学者认为，宽QRS波群心动过速时与窦性心律时相比心电轴变化大于40°时，提示室速。
3．宽QRS波群心动过速在V1、V6导联图形特征：1）．右束支阻滞形宽QRS波群心动过速：①．V1导联形态：呈rSr′、rR′、rsr′、或rSR′多为室上速伴室内差异传导；呈单相R波、RS形其R波宽度大于30ms，或呈Ra及qR 形，提示为室速。
②．V6导联形态：室上速伴右束支差异性传导在V6形成qRs、Rs、RS或RS（R/S>1），反映激动是通过左束支下传的；而起源于左室的室速在V6呈rS、Qrs、Qs、QR或单相R波，如呈RS形，则R/S<1。
2）．左束支阻滞形宽QRS波群心动过速：①．V1导联QRS波群形态特点：正常窦性心律时心室除极初始向量由左束支传导形成，左束支阻滞或差异性传导时心室除极初始向量应发生改变。
宽QRS波心动过速的分析思路和鉴别诊断
宽QRS波心动过速的分析思路和鉴别诊断宽QRS波心动过速是指QRS波群时间延长超过0.12秒，并且呈现快
速节律的心律失常。
它可能源自房室结、束支及其分支、心室肌等部位，
临床上需要进行细致的分析和鉴别诊断。
以下是宽QRS波心动过速的分析
思路和鉴别诊断的一般步骤：
1.心电图特征分析：
-QRS波群形态：观察QRS波群的形态是否对称，是否有宽大畸形型、呈左束支或右束支脱离型等特征；
-心率：观察心率的快慢，判断是否为窦性心动过速；
-P波：在宽QRS波心动过速的背景下，观察P波是否清晰可见，有
无P波延迟、畸形、不规则等情况。
2.鉴别诊断的一般原则：
-判断急性/慢性：宽QRS波心动过速可以分为急性或慢性，急性者常
见于室壁梗死、电解质紊乱等情况，慢性者常见于心颤、心室肥厚等基础
心脏病。
-是否可逆：根据病因判断宽QRS波心动过速是否可逆，例如一些药物、电解质异常可以引起宽QRS波心动过速。
-病因及临床情况：根据患者的临床表现、病史、服药史等，结合心
电图特征和实验室检查结果进行病因的判断。
3.诊断常见的宽QRS波心动过速的病因：
-室速：宽QRS波心动过速的常见病因之一，可分为结构性室速和非结构性室速，非结构性室速常见于急性心肌缺血或炎症等情况，而结构性室速则常见于心室扩大、心肌梗死、心肌萎缩等基础心脏病。
- 心室内差异性传导：包括束支或分支阻滞、Bundle-Branch Reentry（BBR）等，可导致宽QRS波心动过速。
宽qrs心动过速的鉴别诊断
宽qrs心动过速的鉴别诊断
第32页
LBBB+II/III/aVF高尖流出道VT
宽qrs心动过速的鉴别诊断
第33页
起源于右室流出道VT
宽qrs心动过速的鉴别诊断
第34页
起源于左室流出道特发性VT
宽qrs心动过速的鉴别诊断
第35页
左室间隔左室间隔面特发室速心电图特征
起源于His-Purkinje系统左后分支区域 V1导联QRS呈右束支阻滞形态,V5/6 R/S<1 QRS宽度多在0.11～0.14s之间 ！！！易误诊为SVT，关键是要有诊疗意识电轴左偏或极度右偏 可有室房分离或非固定1:1关系 SVT合并“RBBB＋左前分支阻滞”这种组合差传机率少
第27页
食道心电图在室速诊疗中作用。图A . 12导联心电图中室房分离不明确。图B为食道心电图，可见显著室房分离。箭头示P波。
宽qrs心动过速的鉴别诊断
第28页
如窦律无预激，多较困难（a Diagnostic challenge）Antunes等 提出3步除外经旁路前传SVT流程前提：已用前述Brugada流程排除SVT伴差传，拟诊VT者1. V4-6QRS主波向下VT（表明心动过速起源点在心尖部，而绝大多数旁道心室插入点在心底部）2. V2-V6五个导联中任何一个出现QR图形VT3. QRS波群多于P波VT预激合并房颤含有3项特征性表现：心室率极快 （>220bpm）/QRS更宽（>140ms）/绝对不整（乱）
宽qrs心动过速的鉴别诊断
第17页
VT与SVT伴差传判别（Brugada流程图）
Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659
注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6 QRS波群含有倾向VT诊疗特征表现
第32页
LBBB+II/III/aVF高尖流出道VT
宽qrs心动过速的鉴别诊断
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起源于右室流出道VT
宽qrs心动过速的鉴别诊断
第34页
起源于左室流出道特发性VT
宽qrs心动过速的鉴别诊断
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左室间隔左室间隔面特发室速心电图特征
起源于His-Purkinje系统左后分支区域 V1导联QRS呈右束支阻滞形态,V5/6 R/S<1 QRS宽度多在0.11～0.14s之间 ！！！易误诊为SVT，关键是要有诊疗意识电轴左偏或极度右偏 可有室房分离或非固定1:1关系 SVT合并“RBBB＋左前分支阻滞”这种组合差传机率少
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食道心电图在室速诊疗中作用。图A . 12导联心电图中室房分离不明确。图B为食道心电图，可见显著室房分离。箭头示P波。
宽qrs心动过速的鉴别诊断
第28页
如窦律无预激，多较困难（a Diagnostic challenge）Antunes等 提出3步除外经旁路前传SVT流程前提：已用前述Brugada流程排除SVT伴差传，拟诊VT者1. V4-6QRS主波向下VT（表明心动过速起源点在心尖部，而绝大多数旁道心室插入点在心底部）2. V2-V6五个导联中任何一个出现QR图形VT3. QRS波群多于P波VT预激合并房颤含有3项特征性表现：心室率极快 （>220bpm）/QRS更宽（>140ms）/绝对不整（乱）
宽qrs心动过速的鉴别诊断
第17页
VT与SVT伴差传判别（Brugada流程图）
Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659
注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6 QRS波群含有倾向VT诊疗特征表现
宽QRS心动过速鉴别诊断
室
速
室上速
⑴房室分离
⑵室性融合波 ⑶心室夺获
⑴每次心动过速均由其前发 生的P波开始。
⑵QRS呈逆P的RP间期 ≤0.10秒 ⑶P与QRS相关 ⑷多为RBBB形，V1为RsR’ 形 ⑸刺激迷走神经可终止发作
鉴 别 要 点
⑷QRS电轴左偏，且＞0.14秒 ⑸QRS呈RBBB时，V1呈单向（宽钝R） 或双向，且R＞R’，V6呈rS或QS形 ⑹QRS呈LBBB时,电轴右偏，SV1＞ SV6,RS＞60ms,V6呈qR或QS。 ⑺全部胸导QRS均不呈RS形。
第三步:观察是否 有房室分离,有 房室分离者判断 为室速,否则进 行下一步。
• 第四步:观察V1 和V6 导 联的QRS 波形态,以判断 是室速还是室上性心动 过速伴有室内差异性传 导或束支传导阻滞。
– V1 和V6 室速的图形为: – ①如呈右束支传导阻滞型 时,V1 呈R 型、QR 型、 RS 型;前耳较大的左突耳 征;V6 呈QS、QR 或RS 型,R/ S< 1 。 – ②如呈左束支传导阻滞型 时,V1 或V2 的R波时间增 宽并> 30 ms ; S 波前支钝 挫,R2S 间期>60 ms ;V6 呈RS、QR 型,R/ S < 1 。
心电图鉴别诊断
• 通过体表心电进行鉴别的前提条件： 1.要有12导联心电图，其中至少 有3个导联同步 2.要有长程记录
心电图鉴别诊断
• 心电图特征 （1）房室分离(特异性100%) （2）室上性夺获与融合波 （3）QRS波形态 （4）QRS波时限 （5）电轴 （6）胸导联同向性
心电图鉴别诊断
Griffith标准（1991年）
心电图鉴别诊断
Brugada四步法（1991）
宽QRS心动过速的鉴别诊断
预激综合征等常见疾病的鉴别诊断要点和治疗原则。
展望未来发展趋势和挑战
发展趋势
随着医学技术的不断进步，宽QRS心动过速的鉴别诊断将更加精准和个性化，例如基因诊断、生物标志物检测等 新技术的发展将有助于更深入地了解疾病本质和个体差异。
挑战
当前宽QRS心动过速的鉴别诊断仍面临一些挑战，如疾病表现的多样性、鉴别诊断流程的复杂性和医患沟通的难 度等。未来需要进一步加强医学教育和培训，提高临床医生的诊断和治疗水平，同时加强患者教育和宣传，提高 患者对疾病的认知和自我管理能力。
临床表现
患者症状较轻，可表现为心悸、胸闷等；通常不会出现严重的血流 动力学障碍。
病因与诱因
常见于无器质性心脏病的患者；可由情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮 酒等诱发。
预激综合征合并心房颤动
1 2
心电图特征
QRS波群宽大畸形，时限>0.12秒；P波消失， 代之以f波；心室率极不规则，通常在180-250次 /分。
价值。
02
宽QRS心动过速的鉴别 诊断方法
心电图特征分析
QRS波宽度
宽QRS心动过速的QRS波宽度通常大 于0.12秒，可能呈现为室性心动过速 、室上性心动过速伴差异性传导或预 激综合征。
QRS波形态
P波与QRS波的关系
在室上性心动过速中，P波通常位于 QRS波之前，PR间期固定；而在室性 心动过速中，P波与QRS波无固定关 系。
综合评估：结合临床背景进行判断
病史采集
了解患者有无器质性心脏 病、电解质紊乱等病史， 有助于判断宽QRS心动过 速的病因。
体征观察及心律失常的持续时间、 发作频率等。
辅助检查
结合血清电解质、心肌酶 谱、心脏超声等检查结果 ，进一步明确病因和病情 严重程度。
宽QRS波心动过速的鉴别诊断
4
室速的心电图特征
❖ ⒈ 房室分离 ❖ ⒉ QRS波宽度 ❖ ⒊ 室上性夺获和室性融合波 ❖ ⒋ 心电轴 ❖ ⒌ 胸前导联QRS波同向性 ❖ ⒍ QRS波的图形 ❖ ⒎ 早搏与心动过速QRS波形态比较 ❖ ⒏ 伴束支阻滞的辅助诊断
2021年9月3日星期五
2021年9月3日星期五
9
❖ 为室速的可靠诊断指征 ❖ 发生条件： ❖ ⑴室速速率较慢，心室率＜140次/分 ❖ ⑵室速无室房逆传 ❖ ⑶房室结下传功能正常
2021年9月3日星期五
10
（三）额面电轴在鉴别宽QRS波心动 过速中的作用
❖ 1、电轴左偏，倾向于室速。 ❖ 2、无人区电轴，—900~±1800，极度左偏或右偏
23
❖ 为提高室速的正确诊断率，应注意：要把病 史、体检与心电图三者结合起来考虑，伴有 严重器质性心脏病的宽QRS心动过速95%以 上为室速，决不能轻易诊断为室上速伴差传， 房室分离的征象对室速的诊断是有利的支持， 心电图要仔细观察有无房室分离、QRS时间、 电轴与波形的特点。
2021年9月3日星期五
任一胸导联RS间距>100ms →是→VT （否） ↓
存在房室分离心室率>心房率→是→VT （否） ↓
V1与V6表现为VT图形→是→VT （否） ↓
室上速伴室内差异性传导
2021年9月3日星期五
21
（六）鉴别宽QRS波群心动过速的其 他心电图指标
❖ 1 心动过速时QRS波群宽度形态和窦性心率 时QRS波群的差别
如有宽有窄，可排除室速 。
2021年9月3日星期五
13
胸前导联QRS波同向性
❖ 此情况占室速20%。 正向同向性 负向性
2021年9月3日星期五
室速的心电图特征
❖ ⒈ 房室分离 ❖ ⒉ QRS波宽度 ❖ ⒊ 室上性夺获和室性融合波 ❖ ⒋ 心电轴 ❖ ⒌ 胸前导联QRS波同向性 ❖ ⒍ QRS波的图形 ❖ ⒎ 早搏与心动过速QRS波形态比较 ❖ ⒏ 伴束支阻滞的辅助诊断
2021年9月3日星期五
2021年9月3日星期五
9
❖ 为室速的可靠诊断指征 ❖ 发生条件： ❖ ⑴室速速率较慢，心室率＜140次/分 ❖ ⑵室速无室房逆传 ❖ ⑶房室结下传功能正常
2021年9月3日星期五
10
（三）额面电轴在鉴别宽QRS波心动 过速中的作用
❖ 1、电轴左偏，倾向于室速。 ❖ 2、无人区电轴，—900~±1800，极度左偏或右偏
23
❖ 为提高室速的正确诊断率，应注意：要把病 史、体检与心电图三者结合起来考虑，伴有 严重器质性心脏病的宽QRS心动过速95%以 上为室速，决不能轻易诊断为室上速伴差传， 房室分离的征象对室速的诊断是有利的支持， 心电图要仔细观察有无房室分离、QRS时间、 电轴与波形的特点。
2021年9月3日星期五
任一胸导联RS间距>100ms →是→VT （否） ↓
存在房室分离心室率>心房率→是→VT （否） ↓
V1与V6表现为VT图形→是→VT （否） ↓
室上速伴室内差异性传导
2021年9月3日星期五
21
（六）鉴别宽QRS波群心动过速的其 他心电图指标
❖ 1 心动过速时QRS波群宽度形态和窦性心率 时QRS波群的差别
如有宽有窄，可排除室速 。
2021年9月3日星期五
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胸前导联QRS波同向性
❖ 此情况占室速20%。 正向同向性 负向性
2021年9月3日星期五
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宽QRS心动过速的鉴别诊断 和处理原则
精选ppt
1
宽QRS心动过速的定义
QRS时限≥0.12秒 心率>100次/分
精选ppt
2
宽QRS心动过速的原因
⒈ 室性心动过速（室速）
⒉ 室上性心动过速经一侧束支下传
室上性心动过速伴室内差异性传导
室上性心动过速伴原有的束支传导阻滞
⒊ 室上性心动过速经旁路前传
⒉ 额面电轴：
－90º～－180º强烈提示为室速 右束支型、电轴左偏、V6的R/S＜1提示为室速 左束支阻滞型、电轴右偏提示室速
精选ppt
5
图1 电轴极度右偏
精选ppt
6
十二导联心电图的鉴别要点
⒊ 房室分离：高度提示为室速
精选ppt
7
图2 房室分离高度提示为室速
精选ppt
8
十二导联心电图的鉴别要点
13
图5 胸前导联无RS图形高度提示室速
精选ppt
14
十二导联心电图的鉴别要点
⒎ 胸前导联RS间期＞100ms图形：提示为室 速
精选ppt
15
图6 V4导联RS间期＞100ms
精选ppt
16
十二导联心电图的鉴别要点
⒏ 右束支阻滞型：
支持室速：V1导联：qR、 R、 “左兔耳”M波 形 V6导联：QR、QS、R/S＜1
精选ppt
20
图9 V1导联呈“肥胖r”波、V6导联呈QS形
精选ppt
21
十二导联心电图的鉴别要点
⒑ 与以往心电图比较:
有无束支传导阻滞 显性预激图形 室性早搏
精选ppt
22
图10A 心动过速发作时
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
精选ppt
23
图10B 窦性心律
精选ppt
24
病史和体征在鉴别诊断中的作用
⒈ 病史：器质性心脏病病史，特别是心肌梗 死史
逆向性房室折返性心动过速
房性心动过速或心房扑动经旁路前传
⒋ 其他
抗心律失常药物
电解质紊乱-高血钾 与起搏器相关的心动过速
精选ppt
3
宽QRS心动过速的鉴别诊断
十二导联心电图的鉴别要点 病史和体征在鉴别诊断中的作用 心脏电生理检查
精选ppt
4
十二导联心电图的鉴别要点
⒈ QRS时限：＞0.14秒有利于室速的诊断 注意排除：原有的束支阻滞、抗心律失常 药物的影响
⒊ 如果不能作出鉴别诊断，按室性心动过速 处理；可试用利多卡因或胺碘酮
⒋ 药物治疗无效者，应考虑电复律
精选ppt
30
图13 精选ppt
31
图14
精选ppt
32
图15 精选ppt
33
图16
精选ppt
34
图17
精选ppt
35
图18
精选ppt
36
图19
精选ppt
37
感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
⒉ 体征：房室分离的证据
颈静脉的大炮波 第一心音强弱不等
精选ppt
25
心脏电生理检查
能够准确识别宽QRS心动过速的发生机制， 可以称之为宽QRS心动过速的“金标准”
精选ppt
26
图11 电生理检查显示房室分离
精选ppt
27
图12 电生理检查显示室性融合波
精选ppt
28
Brugada提出的宽QRS心动过速的鉴别方法
支持室上速伴差传：V1导联：rsR´ V6导联：qRs
精选ppt
17
图7 V1导联呈 “左兔耳”形、 V6导联为QS
形 精选ppt
18
图8 V1导联呈rsR´形、V6导联呈qRs形
精选ppt
19
十二导联心电图的鉴别要点
⒐ 左束支阻滞型： 支持室速：V1导联：“肥胖r”(r波时限＞ 30ms)、RS时限＞60ms、RS波降支有切迹 V6导联：QS、QR
胸前导联是否均不呈RS图形？
否
是
室速
RS时限是否＞100ms？
否
是
室速
是否有房室分离？
否
是
室速
胸前导联图形是否支持室速？
否
是
室速
室上速伴差传
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29
宽QRS心动过速的处理原则
⒈ 如果出现血流动力学障碍（休克、意识障 碍、肺水肿），为紧急电复律的指征
⒉ 如果血流动力学稳定，应先进行鉴别然后 根据不同机制进行处理
⒋ 心室夺获和室性融合波：为室速的可靠证 据，但发生率低
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9
图3 室性融合波的存在可以肯定为室速
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10
十二导联心电图的鉴别要点
⒌ 胸前导联的一致性：提示为室速
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图4 胸前导联的一致性
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十二导联心电图的鉴别要点
⒍ 胸前导联无RS图形：高度提示为室速
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宽QRS心动过速的定义
QRS时限≥0.12秒 心率>100次/分
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宽QRS心动过速的原因
⒈ 室性心动过速（室速）
⒉ 室上性心动过速经一侧束支下传
室上性心动过速伴室内差异性传导
室上性心动过速伴原有的束支传导阻滞
⒊ 室上性心动过速经旁路前传
⒉ 额面电轴：
－90º～－180º强烈提示为室速 右束支型、电轴左偏、V6的R/S＜1提示为室速 左束支阻滞型、电轴右偏提示室速
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图1 电轴极度右偏
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十二导联心电图的鉴别要点
⒊ 房室分离：高度提示为室速
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图2 房室分离高度提示为室速
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十二导联心电图的鉴别要点
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图5 胸前导联无RS图形高度提示室速
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十二导联心电图的鉴别要点
⒎ 胸前导联RS间期＞100ms图形：提示为室 速
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图6 V4导联RS间期＞100ms
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十二导联心电图的鉴别要点
⒏ 右束支阻滞型：
支持室速：V1导联：qR、 R、 “左兔耳”M波 形 V6导联：QR、QS、R/S＜1
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图9 V1导联呈“肥胖r”波、V6导联呈QS形
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十二导联心电图的鉴别要点
⒑ 与以往心电图比较:
有无束支传导阻滞 显性预激图形 室性早搏
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图10A 心动过速发作时
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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图10B 窦性心律
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病史和体征在鉴别诊断中的作用
⒈ 病史：器质性心脏病病史，特别是心肌梗 死史
逆向性房室折返性心动过速
房性心动过速或心房扑动经旁路前传
⒋ 其他
抗心律失常药物
电解质紊乱-高血钾 与起搏器相关的心动过速
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宽QRS心动过速的鉴别诊断
十二导联心电图的鉴别要点 病史和体征在鉴别诊断中的作用 心脏电生理检查
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十二导联心电图的鉴别要点
⒈ QRS时限：＞0.14秒有利于室速的诊断 注意排除：原有的束支阻滞、抗心律失常 药物的影响
⒊ 如果不能作出鉴别诊断，按室性心动过速 处理；可试用利多卡因或胺碘酮
⒋ 药物治疗无效者，应考虑电复律
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图14
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⒉ 体征：房室分离的证据
颈静脉的大炮波 第一心音强弱不等
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心脏电生理检查
能够准确识别宽QRS心动过速的发生机制， 可以称之为宽QRS心动过速的“金标准”
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图11 电生理检查显示房室分离
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27
图12 电生理检查显示室性融合波
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Brugada提出的宽QRS心动过速的鉴别方法
支持室上速伴差传：V1导联：rsR´ V6导联：qRs
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图7 V1导联呈 “左兔耳”形、 V6导联为QS
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图8 V1导联呈rsR´形、V6导联呈qRs形
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十二导联心电图的鉴别要点
⒐ 左束支阻滞型： 支持室速：V1导联：“肥胖r”(r波时限＞ 30ms)、RS时限＞60ms、RS波降支有切迹 V6导联：QS、QR
胸前导联是否均不呈RS图形？
否
是
室速
RS时限是否＞100ms？
否
是
室速
是否有房室分离？
否
是
室速
胸前导联图形是否支持室速？
否
是
室速
室上速伴差传
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宽QRS心动过速的处理原则
⒈ 如果出现血流动力学障碍（休克、意识障 碍、肺水肿），为紧急电复律的指征
⒉ 如果血流动力学稳定，应先进行鉴别然后 根据不同机制进行处理
⒋ 心室夺获和室性融合波：为室速的可靠证 据，但发生率低
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图3 室性融合波的存在可以肯定为室速
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十二导联心电图的鉴别要点
⒌ 胸前导联的一致性：提示为室速
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图4 胸前导联的一致性
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十二导联心电图的鉴别要点
⒍ 胸前导联无RS图形：高度提示为室速
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