IUGR(FGR)胎儿宫内生长受限——妇产科学
第一节胎儿宫内生长受限
胎儿生长受限【定义】胎儿生长受限（fetal growth restriction, FGR）是指各种因素导致胎儿在宫内生长受到限制，造成出生体重低于同孕龄同性别胎儿平均体重的两个标准差或第10百分位数，或孕37周后胎儿出生体重小于2500g。
【病因】1、母体因素2、胎儿因素3、胎盘及脐带因素4、其他【临床表现及分类】根据胎儿的生长特征，一般将胎儿生长受限分为3型：1、内因性均称型FGR：少见，有害因素主要作用于受孕时或妊娠早期。
常因某些染色体异常，感染性疾病及环境有害物质所致。
由于发病早，胎儿各器官细胞数均减少。
其特点：（1）脑重量轻，常有脑神经发育障碍（2）胎儿体重、身长及头径均相称，但与孕周不相符（3）新生儿发育不全或身材矮小，外观无营养不良（4）半数有先天畸形（5）胎盘组织结构物异常，但体积重量小2、外因性不均称型FGR：常见，不利因素主要作用在妊娠中、晚期。
如妊娠高血压综合征、慢性高血压、糖尿病、过期妊娠等导致子宫胎盘功能低下所致。
其特点：（1）胎儿各器官细胞数量正常，但体积小（2）身长和头径与孕周相符，而体重偏低（3）新生儿的特点为大头、外观呈营养不良，发育不均称（4）胎盘体积重量正常3、外因性均称型FGR：为上述两型的混合型，致病因素在整个妊娠期发生作用，常由于营养不良，缺乏叶酸、氨基酸等重要的营养物质所致。
致病因素虽为外因，但其后果与内因性均称型FGR相似。
特点：（1）体重、身长、头径均减少，但相称（2）外表有营养不良表现（3）各器官体积均小，尤以肝脾为著（4）胎儿无缺氧表现（5）胎盘外观正常，但体积小【诊断】1、临床筛查（1）病史了解本次妊娠过程中是否存在导致FGR的危险因素，应特别关注既往妊娠史中是否有胎儿生长受限儿出生及慢性高血压、慢性肾病、严重贫血、营养不良等疾病；有无不良生活嗜好，如吸烟、酗酒、滥用药物等；工作或生活中是否接触有害物理、化学因素。
（2）准确判断孕龄宫高、腹围及孕妇体重的变化常常能反映出胎儿宫内发育状况。
胎儿生长受限指南
胎儿生长受限指南 Last updated on the afternoon of January 3, 2021【经典重读】S O G C临床指南胎儿生长受限：筛查，诊断和处理2015-02-10中国实用妇科与产科杂志中国实用妇科与产科杂志联合重庆围产同步发布文章来源：中国妇产科网【摘要】背景：胎儿生长受限（IUGR）是一种产科并发症，指胎儿体重低于同胎龄应有胎儿体重第10百分位数以下。
管理IUGR，关键在于，区分出病理性生长受限的患者，给予干预，降低发病率和死亡率。
目的：本指南旨在建立筛查、诊断和处理IUGR的规范化流程。
方法：对比IUGR和正常胎儿体重组，回顾其病史，体格检查，实验室检查（包括生化指标和超声特征），并给出处理方案的建议。
价值：分级表格根据证据来源等级从I（最优）-III分级，根据推荐等级从A（最优推荐）-L分级。
总结：1、小于胎龄儿的定义是：超声检查估计体重低于同胎龄应有体重第10百分位数以下。
这个定义仅仅描述体重位于正常低限，但不指示病理性生长异常。
（III）2、胎儿宫内生长受限IUGR是指，受某些病理过程的影响，超声估重低于同胎龄应有体重第10百分位数以下，未达到其应有的生长潜力的胎儿。
（III）根据宫高腹围等临床检查数据推断胎儿体重的方法，敏感性和准确性较低，不宜作为诊断依据。
一旦发现胎儿体重低于正常，应考虑IUGR可能。
（III）3、IUGR的有效筛查诊断，应基于准确核对孕周，包括核实母亲月经史，相关的辅助生育技术的信息，以及早孕或中孕早期的超声检查。
（I）4、虽然宫高测量的诊断价值有限，但仍然是体检筛查中的唯一手段。
（I）5、超声生物学估计胎儿体重在10-90百分位之间，结果可能存在至少10%的误差。
如果测量胎儿腹围，或腹围联合头部尺寸（双顶径或头围）和/或股骨长估算胎儿体重，可以较好的估算胎儿体重。
（II-2）6、区分胎儿生长受限是均称性还是非均称性，最重要的是仔细测量胎儿各系统状况、子宫情况和多普勒监测脐动脉血流。
胎儿生长受限产科临床诊疗流程
一、概述胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR)是指胎儿受各种不利因索影响，末能达到其潜在所应有的生长速率，表现为胎儿出生体重小于2 500g或出生体重低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数，是围生期的重要并发症。
其分类见图4-16。
(1)内因性均称型：在受孕或胚胎早期，有害因索即发生作用，使胎儿生长、发育严重受限，以致胎儿在体重，头围和身长3个方面均受限，头围和腹围均小，故称匀称型。
(2)外因性不均称型：此型孕旱期胎儿发育正常，妊娠晚期受到有害因索的影响，胎儿内部器官产发育正常，头围和身长均不受影响，但体重明显减轻，胎儿显得头较大，故呈不匀称型生长发育受限，其基本病因为胎盘功能不足。
(3)外因性均称型:又称混合型，由于重要生长因索如叶酸，氨基酸或其他营养物质缺乏引起。
致病因索虽然是外因性，但在整个孕期均发生影响。
胎儿生长受限的病因，见图4-17 。
二、诊断流程胎儿生长受限的诊断流程，见图4-18。
【说明与注意事项】1，病史(1)寻找FGR的高危因索:孕妇营养不良，贫血，多胎妊娠，妊娠合并症及并发症等。
(2)核实孕周:末次月经法，旱孕反应出现时间，胎动出现时间，旱孕期H超核实。
2，体格检查(1)孕妇体重:妊娠28周以后，孕妇体重连续2周末见增加或仅而减轻应高度警惕FGR。
(2)宫高:妊娠28周以后，连续行2~3次产前检查，子宫高度若小于其第10百分位数应考虑有FGR。
[子宫高度第10百分位数(cm) =孕周X 0.7+3](3)胎儿发育指数:胎儿发育指数=宫高(cm)-3 X(月数十1)，月数:指妊娠月数，28d为一妊娠月。
胎儿发育指数正常值在一3~十3之间，若<-3应考虑FGR。
3，辅助检查利用超声检测以下指标:双顶位(BPD):孕晚期的BPD值每周平均应增长约2， 0mm，若每周连续监测BPD值，发现BPD每周增长<2.0mm，或每3周增长<4.0mm，或每4周增长<6.0mm，都应考虑FGR。
胎儿生长受限PPT
五 治疗
I. 疏通微循环 安宝（利托君， retodrine）,丹参注射液，654-2,阿 司匹林，低分子右旋糖酐等，其作用
三 FGR类型
（三）外因匀称型FGR 这是以上两种类型的混合型。由于
重要生长因子如叶酸、氨基酸等的缺乏 引起。其特点：
三 FGR类型
1. 新生儿体重、身长与头径均减少，并有
营养不良 2. 各器官体积均小 3. 器官的细胞数目减少 4. 胎盘小 5. 新生儿时期继续受影响，脑细胞数目减
龄同性 别正常体重的第10百分位数。
❖胎儿宫内发育（生长）迟缓（intrauterine growth retardation，IUGR）---旧称
例一 李**，34岁，孕3产1孕26周2012.02.01入院，住院号21*****，诊断为 FGR，子痫前期，纵膈子宫，慢性子宫颈炎。过去史 自然流产1 次，孕28周胎盘早剥生产一次，新生儿夭折，本次妊娠前半年行 宫腔镜纵膈整形手术。检查：血压160/100mg，子宫底高22cm，腹 围95cm；不规则宫缩；尿蛋白（++），尿酸516；B超双顶径 （BPD)5.20（正常6.31±0.77）cm，横位，脐动脉血流S/D舒张期血 流缺失，胎盘覆盖宫颈内口；处理：解痉降压—硫酸镁，尼卡地 平，同时用大剂量孕酮；抑制宫缩—-苄羟苄麻黄碱（安宝）；改 善胎盘血液循环—-丹参注射液，低佑，阿司匹林片；补充营养 素—-碳水化合物，脂类，氨基酸，维生素，微量元素。每隔一周 后复查，第一周后脐动脉血流有改善，继续治疗第二周复查脐动 脉血流S/D舒张期血流缺失，但是胎儿BPD5.6cm，第三周复查脐 动脉血流S/D舒张期血流仍然缺失，胎儿BPD及其他指标增加不多， 且羊水量减少（深2.8cm,指数7.0），建议终止妊娠，（家属及孕 妇非常想要），继续治疗，增加输液量2500-3000ml/天，坚持到孕 35周剖宫产分娩，横位，新生儿体重1250g，评分7—9分，前置胎 盘，胎盘小（8*9*2cm），脐带细扭转，不全纵膈子宫，新生儿转 新生儿科治疗，产妇术后5天出院。
《胎儿宫内生长受限》幻灯片PPT
、成胎熟后粪，，应预尽快防终呼止吸妊窘娠迫。综合征，必要时气管插管
•。
〔3〕有以下情况应立即剖宫产完毕分娩：①NST为
无反〔响型3〕，保CS暖T为。阳性者。②B超测定羊水过少，并有羊水
Ⅱ度以〔上4胎〕粪及污早染喂者葡。③萄胎糖儿水生或长开缓奶慢的，孕加母强并喂发养其。他高
危因素，且病情严重或合并产科异常者。
• 〔7〕胎儿娩出后注意抢救新生儿窒息，保暖，防止发生低血糖、低钙及酸中 毒。
安康指导
• 1) 向孕妇及家属讲解FGR的病因及临床表现，使他们能做 到心中有数，积极配合治疗和护理。
• 2) 指导孕妇进食高蛋白质、高维生素，富含铁的食物，纠 正其不良的生活饮食习惯。
• 3) 教会孕妇学会自我监护和定期产检的重要性，一般从28 周开场，自我胎动计数，一旦发现异常，应及时到医院进 一步检查如进展胎心监护或B超监测，及时发现，及早处 理。
• 外因性不匀称型胎儿宫内发育缓慢：妊娠早期胎儿发育正 常，多在妊娠中晚期发生异常。胎儿的身高、头围一般不 受影响，但体重轻，发育不均，不成比例；胎儿可出现营 养不良或过熟表现。胎儿常发生缺氧，代谢不良表现，各 器官细胞数正常，但体积小。出生后易发生低血糖，常有 神经损伤。
• 混合型胎儿宫内发育缓慢为上述二类的混合型。胎儿头围、 身材、体重均减少，有营养不良现象；缺氧一般少见，但 常出现代谢不良现象；各器官体积均小，细胞数减少，尤 以肝脾为重。
治疗原那么
•1／血.戒对已指卧次氧烟于无导床，含治、 染 宫孕休量2疗次戒色内妇息，引/酒体治多、天有起、病疗卧吸，效F防变的床G氧氧地R治引必休流改的母起要息量善原体胎，并2胎发～合儿须取盘病3并畸及左血，l／症形时侧液消m及所终卧灌除i产致止位n注病。科的妊，不因氧并胎娠常良，疗发儿。态维如能症宫下持防有、内吸胎止效防发氧儿毒提治育3的物0高感缓正m接孕染慢i常触n妇等，、。 生长。 2. 饮食疗法
胎儿宫内生长受限的病因及治疗研究进展
胎儿宫内生长受限的病因及治疗研究进展胎儿宫内生长受限（FGR）是产科常见问题，发病率是3%～10%，我国平均发病率是6.39%。
胎儿生长受限围生期患病率及死亡率是正常儿的4～6倍[1]，且是围生儿发病和死亡的第2位病因[2]。
本文依据国内外研究对FGR的病因及治疗作一综述。
标签：胎儿生长受限；病因学；治疗胎儿宫内生长受限是指胎儿受各种不利因素的影响，如遗传、环境、营养、疾病等因素，未能达到其潜在所应有的生长速率。
当妊娠达37w以上，胎儿体重不足2500g，或未达37w体重在同期妊娠胎儿平均体重的第10百分位以下或低于2个标准差。
影响出生后远期体格发育及智力发展（如出生后肥胖），同时患代谢病（如Ⅱ型糖尿病），心血管病（如缺血心脏病）等疾病风险增加。
1 病因及机制1.1母体因素1.1.1营养孕前或孕期蛋白质，维生素及微量元素摄入不足或因妊娠剧吐导致流失过多，致使胎儿-胎盘-母体间营养运输不足。
此外，孕妇总胆固醇，叶酸，皮质醇也与胎儿体重呈正相关[3]。
1.1.2妊娠特有疾病及其他疾病1.1.2.1近年研究发现妊娠期高血压与胎儿宫内发育迟缓有紧密联系，妊娠期高血压所致血管痉挛及血管内皮损伤可能是FGR的主要原因。
全身小动脉痉挛使胎盘血流减少，另外，血管内皮损伤激活凝血机制，引起胎盘血管粥样动脉硬化及血栓形成也可以减少胎盘血流。
Alahakoon TI等2014年研究发现子痫前期和胎儿发育迟缓有相同的血管源性因子[4]，能够抗血管生成，进一步提示妊娠期高血压与FGR有相同的发病机制。
1.1.2.2其他妊娠并发症如胎盘早剖，前置胎盘，多胎妊娠，妊娠期肝内胆汁淤积症，抗磷脂综合症；妊娠合并慢性高血压，慢性肾炎，合并有血管病变的糖尿病，贫血均能影响子宫血流量，子宫-胎盘-胎儿血流量降低，使胎儿营养摄取不足，导致FGR。
1.1.3其他1.1.3.1感染已确定风疹病毒、巨细胞病毒及单纯疱疹病毒（Ⅱ型居多）可以引起匀称性FGR[5]，Cardaropoli S等2011年提出长期毒性幽门螺杆菌的感染是导致合并有子痫前期的FGR的因素之一[6]。
胎儿生长受限 (3)
②脑重量轻，常有脑神经发育障碍，多伴有智 力障碍；
③胎盘组织结构无异常，但体积重量小；
④半数有先天畸形。
2、外因性不均称型FGR 常见
不良因素主要作用在妊娠中、晚期。多因子宫 胎盘功能低下，常见于妊娠期高血压疾病、 慢性高血压、糖尿病、胎盘病变等。其特点 是：
➢ 脊柱裂(spina bifida)
脊椎管未闭合所致，有三种情况：隐性脊柱裂； 脊髓脊膜膨出；脊髓裂。胎儿脊柱骨化过程若椎 体两半不融合则形成脊椎裂。B超可确诊。
➢ 脑积水(hydrocephalus)
胎头脑室内外有大量脑积液潴积于颅腔内， 颅腔体积增大，卤逢变宽，囟门增大，常伴脊 柱裂足内翻。腹部检查：胎头高浮，跨耻征阳 性。超声检查：脑室率大于0.5，颅内大部分为 液性暗区，中线偏移或漂动。确诊后应行穿颅 引产。
病因
1、母亲因素 占50-60％ 营养因素 合并症和并发症 感染 其他 酗酒，吸毒等
病因
2、胎儿因素 ✓内分泌和代谢 ✓先天性疾病 ✓基因突变 3、胎盘和脐带因素
分类与临床表现
➢ 第一阶段：妊娠16周前，主要是细胞增 殖、细胞数量增多；
➢ 第二阶段：妊娠17周至32周，细胞继续 增殖但速率下降，细胞体积开始增大；
胎儿病情危重，产道条件欠佳，阴道分 娩对胎儿不利，均应行剖宫产。
如果经治疗，胎儿在宫内情况良好，胎 盘功能正常，胎儿成熟，宫颈成熟度评 分≥7分，羊水量及胎位正常，无其它禁 忌症者可经阴道分娩；
①FGR儿容易发生胎粪吸入综合征。分娩时应 做好新生儿窒息急救及复苏的准备工作。处 理好第一口呼吸，预防胎粪吸入。
胎儿生长受限FGR PPT课件
分娩方式的选择：
•因胎儿生长受限的胎儿对缺氧的耐受能力较差，常难 以耐受阴道分娩过程子宫收缩所致的缺氧状态，应 适当放宽剖宫产指征。 •1 /3 FGR病例需行剖宫产终止妊娠
分娩时机的考虑
•25～32周FGR处理比较复杂, 延长1 天妊娠则存活率 增加1% ～2%。 •若发现脐血流异常即终止妊娠则活产率提高, 但围生 儿死亡率增高。 •若等到胎儿发生窘迫才终止妊娠则死胎发生率增加5 倍, 出院前新生儿死亡率增加三成。 •不应该超过预产期
终止妊娠指征（第7版）
•胎儿停止生长3周以上； •胎盘提早老化、伴有羊水过少等胎盘功能低 下； •NST，BPS,S/D提示胎儿缺氧 •合并症、并发症加重，危急母胎安全
其他治疗
•非常有限。（中一） •目前主要限于子宫胎盘功能障碍所致的胎儿生长受限。 –一般治疗：卧床休息，左侧卧位， –扩容及营养支持：
•胎儿腹围（AC）：是反应胎儿营养状况最好的指标。 --当AC小于相应孕周第10百分位数时，应警惕FGR 的发生。 •胎儿小脑横径：不受胎儿头颅变形的影响，与胎儿体 重的相关性良好，预测胎儿体重准确性较高。 •胎儿股骨长度（FL）：孕晚期，胎儿股骨长与胎龄 有高度相关性和可重复性
•头围/腹围比例： – 用于判断不均称（均称）型胎儿生长受限，当头围 /腹围大于第95百分位数，或在正常的2SD以上时， 应诊断为不均称FGR。 – 在正常发育的胎儿, HC/ AC •孕32 周前> 1 •孕32～34 周＝1 •孕34 周后< 1。
•FGR（胎儿生长受限） –SGA –宫内生长速率下降 –胎盘功能障碍（多普勒异常） –预后不良（胎儿缺氧、酸中毒） * 可见SGA 》 FGR
胎儿生长受限病因
• 孕妇（孕母对胎儿所提供的生长环境对胎 儿体重的影响比遗传因素更大） • 胎儿 • 子宫 • 胎盘脐带 注： 临床上约40%的FGR病因不明
IUGR(FGR)胎儿宫内生长受限——妇产科学
FGR/IUGR
治疗
3.产科处理：关键在于分娩时机和分娩方 式选择 时机：接近预产期的IUGR，尽快终止 孕龄小的IUGR，治疗效果好，期待； 效果差，终止 方式：
FGR/IUGR
思考题
• IUGR的病因
FGR/IUGR
诊 断
1.内因性均称型IUGR：少见。多因染色体 异常，感染性疾病及环境有害物质胚胎 早期受损。其特点是：①脑重量轻，常 有脑神经发育障碍；②生长相称，但与 孕周不相符；③新生儿发育不全或身材 矮小，外观无营养不良；④半数有先天 畸形。
FGR/IUGR
诊 断
2.外因性不均称型IUGR：常见，多继发于 PIH、糖尿病、过期妊娠等疾病。其特点 是：①胎儿各器官细胞数量正常，但体 积小；②身长和头径与孕周相符，但体 重偏低；③新生儿特点为大头、外观呈 营养不良，发育不均称。
FGR/IUGR
诊 断
3.外因性均称型IUGR：为上述两种的混合 型，常由于营养不良所致。其特点为： ①体重、身长、头径均减小，但相称； ②外表有营养不良表现；③各器官体积 均小，尤以肝脾为著；④胎儿无缺氧表 现。
FGR/IUGR
治疗
1.一般治疗:去除不良因素，改善胎儿供氧 及营养状况。 ⑴纠正不良生活习惯 ⑵卧床休息，取左侧卧位 ⑶积极治疗孕妇的各种合并症。 ⑷增加血氧浓度：
FGR/IUGR
治疗
1.一般治疗:去除不良因素，改善胎儿供氧 及营养状况。 ⑸改善子宫胎盘绒毛间隙的供血 ⑹改善锌、铁、钙、维生素E及叶酸，静 脉点滴复方氨基酸，改善胎儿营养供应 ⑺口服小剂量阿司匹林
FGR/IUGR
治疗
2.胎儿宫内情况的评估 ⑴羊水量： ⑵胎心电子监护及B超 ⑶胎盘成熟度及胎盘功能检查
胎儿宫内生长受限教材课程
调整饮食
孕妇应保持均衡的饮食，增加 蛋白质、维生素和矿物质的摄 入，以满足胎儿生长所需。
增加休息时间
孕妇应适当增加休息时间，避 免过度劳累，以改善胎儿的宫
内环境。
保持良好心态
孕妇应保持轻松、愉快的心态 ，避免过度焦虑和紧张，有利
于胎儿的生长和发育。
康复指导
运动指导
孕妇可以进行适当的运 动，如散步、孕妇瑜伽 等，以增强体质和免疫
诊断
根据临床表现和相关辅助检查，如B超监测胎儿生长指标、生 物化学检查母体和胎儿情况等，可以作出FGR的诊断。同时 ，需要排除其他可能导致胎儿生长受限的因素，如多胎妊娠 、遗传性疾病等。
02 胎儿宫内生长受限的预防 与治疗
预防措施
定期产检
监测胎儿状况
孕妇应定期进行产检，以便及时发现 并处理胎儿宫内生长受限的风险因素。
总结词
心理支持减轻焦虑
总结词
多学科协作提升治疗效果
详细描述
在治疗过程中，孕妇可能会因为担心胎儿的健康而产生焦 虑和紧张情绪。医生需要关注孕妇的心理状态，提供心理 支持和疏导，帮助她们减轻焦虑和压力，保持良好的心态 。
案例三：长期预后与生活质量
总结词
关注长期预后提高生活质量
详细描述
胎儿宫内生长受限治疗后，医生会持续关注母婴的长期预后情况，如胎儿的生长状况、智力发育、身 体健康等。通过提供适当的建议和支持，医生可以帮助家庭提高生活质量，促进母婴的身心健康。
病理生理
FGR的发生机制涉及多个方面，包括胎儿对营养物质的吸收障碍、胎儿代谢异 常、胎盘缺血缺氧等。这些因素导致胎儿生长受阻，器官发育不全，免疫功能 低下等。
临床表现与诊断
临床表现
胎儿宫内生长受限
概念
胎儿生长受限（FGR）：估计胎儿体重小 于对应孕龄体重第10百分位数的胎儿。 小于胎龄儿的术语（SGA）：出生的新生 儿体重小于对应孕龄体重的第10百分位数。 不足：仅描述体重位于正常低限，不指示 病理性生长异常
先天性小发育正常，体重正常但生长 发育速度异常 。
病因
母体因素 胎盘因素 胎儿因素
遗传咨询与产前诊断
确诊IUGR 后，如有可疑胎儿畸形的，超 声软指标阳性的，或无明显胎盘血流灌注 不足证据的，应行创伤性检查来排除多倍 体畸形胎儿。
相关治疗
鱼类，低脂肉类，谷物，水果和蔬菜的摄 入增加;食用低盐饮食;补充铁，锌，钙， 蛋白质，镁和维生素D。（无效，不推荐） 卧床休息（无效） 由于胎盘血流灌注不足引起的IUGR，没有 证据明确药物干预有效。 肝素（不推荐）
3. International standards for fetal growth based on serial ultrasound measurements: the Fetal Growth Longitudinal Study of the INTERGROWTH-21st Project. Lancet 2014;384:869-79. 柳叶刀 21世纪生长项目
生物测量指标可以是组合起来计算出胎儿估计重量量。 95％的病例估计体重可能偏离出生体重高达20％， 5％的病例偏差甚至超过20％。 如果超声检测估计胎儿体重低于孕龄的第10个百分位， 则应考虑进一步评估，如羊水评估和脐动脉多普勒血 流评估。
诊断
胎儿估重 ＜10th 胎儿腹围 ＜10 th
多普勒血流评估
生长发育标准
1. Racial/ethnic standards for fetal growth: the NICHD Fetal Growth Studies. Am J Obstet Gynecol 2015;213:449.e1-41. 美国标准
IUGR
胎儿生长受限【目的要求】１、了解胎儿宫内发育迟缓的定义及病因、危害。
２、了解胎儿宫内发育迟缓的诊断和鉴别诊断。
３、熟悉胎儿宫内发育迟缓的治疗及预防。
流行病学发生率为3-10%。
定义：胎儿生长受限(fetal growth restriction ，FGR) (intrauterine growth retardation infant，IUGR)是指胎儿受到各种不利因素影响，未能达到其潜在所应有的生长速率。
表现为足月胎儿出生体重低于2500g，或胎儿体重低于其同孕龄平均体重2 个标准差或低于正常同孕龄正常体重的第10 百分位数。
疾病病因胎儿生长受限的病因迄今尚未完全阐明。
约有40%发生于正常妊娠，30%～40%发生于孕母有各种疾患及妊娠合并症者，10%由于多胎，10%由于胎儿问题—感染或畸形。
下列各因素可能与FGR 的发生有关。
1.孕妇因素胎儿依靠母体有充分的营养供应以及母体能将充分的营养通过血管分支输送入胎儿胎盘单位的能力。
任何损害母体内环境稳定均可导致不利于胎儿的生长发育。
(1)营养因素Poor nutrition during pregnancy(2)妊娠并发症与合并症妊娠高血压综合征(3)其它：孕妇年龄、体重、身高、经济状况、子宫发育畸形、吸烟、吸毒、酗酒。
本病例没有营养不良、妊娠合并症、身高体重发育正常，可排除孕妇因素。
2.胎儿因素(1)遗传因素包括中枢神经系统、心血管系统、胃肠道、泌尿生殖系统、肌肉骨骼系统和颅面畸形。
(2)胎儿感染胎儿感染巨细胞病毒后，病理表现主要是细胞溶解。
在随后的愈合过程，出现水肿、炎症、纤维化、偶尔发生钙化。
这一过程不仅使重要的细胞成分丧失，并使无功能细胞取代之，这样导致解剖变化，进而降低了功能。
(3) 多胎妊娠（Multiple pregnancy）FGR 发生率比单胎增高10 倍之多。
多胎妊娠的宫内环境限制了其生长发育。
也可能是多胎共享母体营养所致。
复习本病例病史，妊娠13周孕囊与孕周相符，妊娠22周孕囊相当于21周，29周相当于27周，胎儿偏小2周，FGR发生在妊娠晚期，可除外原发性因素。
2020胎儿生长受限的诊断与治疗(全文)
2020胎儿生长受限的诊断与治疗（全文）胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）是产科最常见的并发症之一，与胎盘灌注不足、不良妊娠结局及远期不良预后相关。
FGR的定义并不明确，英国皇家妇产科学院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG）认为，经超声评估的胎儿腹围或胎儿体重低于相应孕周正常标准的第10百分位数为FGR，低于第3百分位数属于严重FGR，与更高的不良结局相关。
FGR是近年来产科临床和基础研究的热点，现对FGR有关概念、诊断及处理等问题综述如下。
一、FGR与小于胎龄儿FGR和小于胎龄儿（small for gestational age, SGA）都被定义为经超声评估的胎儿腹围或胎儿体重低于相应孕周正常标准的第10位百分数。
值得一提的是，FGR与胎盘功能受损及更差的围产儿预后相关，而SGA与正常围产儿的妊娠结局相近。
从长期预后来讲，FGR和SGA都增加了神经系统发育异常、心血管疾病和内分泌疾病的风险。
二、FGR的分型和临床特点1. FGR分型根据发生FGR的时期，可分为早发型（≤34周）和晚发型（＞34周）；也有学者定义≤32周为早发型FGR，＞32周为晚发型FGR。
早发型FGR占FGR发病率的20%～30%，与妊娠期高血压疾病相关性高达70%；晚发型FGR占FGR发病率的70%～80%，约10%与妊娠期高血压疾病相关。
根据胎儿头围与腹围的比例又可分为均称型FGR和非均称型FGR。
发生FGR的孕周越早，胎儿越小，多为均称型，通常为胎儿因素；而非均称型FGR通常与胎盘疾病、母体疾病相关。
2. FGR的临床特点（1）早发型FGR的临床特点：①通常伴有严重的胎盘疾病，脐动脉多普勒大多为异常，与子痫前期等母体疾病高度相关；②胎儿严重缺氧，需全身血管适应性变化，围产儿死亡率及发病率高；③主要挑战在于如何在孕期更好地管理。
ACOG胎儿生长受限指南要点解读(全文)
ACOG胎儿生长受限指南要点解读（全文）1.背景胎儿生长受限（Fetal growth restriction, FGR），也称宫内生长受限（intrauterine growth restriction,IUGR），是一种常见的妊娠并发症，与多种不良围产结局有关。
由于缺乏相应的共识，胎儿生长受限相关术语、病因和诊断标准未完全确定，其最佳管理方法和分娩时机也存在争议。
同时，目前仍然难以区分本身生长发育较慢但已经实现其生长潜能的胎儿和由于潜在的病理状况而未能实现其生长潜力的胎儿，即真正需要关注的生长受限胎儿。
2019年美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians andGynecologists, ACOG）在2013年胎儿生长受限指南的基础上发布了临时更新版，本文将对这一更新进行解读。
2.定义各国妇产医师学会对于胎儿生长欠佳所用术语稍有区别。
我们比较了ACOG、英国皇家妇产科学院（RCOG）和加拿大妇产科医师学会（SOGC）三家指南中相关术语的定义（见下表）。
3.病因胎儿生长受限的病因大致可分为母体，胎儿和胎盘，原因见下表。
4.近远期并发症胎儿生长受限显著增加胎死宫内、新生儿病率和死亡的风险。
同时，生长受限胎儿容易发生儿童期认知迟缓和成年期相关疾病（如肥胖，2 型糖尿病，冠状动脉疾病和中风）。
5.筛查和评估（1）病史和体格检查指南建议可在妊娠24-38 周之间测量宫高，用于粗略判断胎儿生长情况。
宫高测量值小于对应孕周数值3以上，应考虑胎儿生长受限可能。
但同时指南也指出孕妇肥胖、妊娠次数较多和子宫肌瘤等可能导致误差较大。
（2）超声诊断和评估如果EFW低于相应孕龄第10个百分数，则应考虑进一步检查，如羊水指数和脐动脉多普勒血流监测，同时建议行胎儿系统超声检查。
但是指南指出，95％的病例计算出EFW偏离出生体重最高可达20％，剩余的5％偏差甚至超过20％。
大多数生长受限胎儿可每隔3-4周进行一次检查，但不应该小于2周。
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5.脂肪乳：500ml,iv gtt,每三日一次，连续1~2周。
近年通过脐血管穿刺直接进入胎儿循环，进行宫内治疗。
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药物
1.ß2肾上腺药物：沙丁胺醇，尤其对妊高症， 妊娠合并慢性肾炎，慢性高血压等引起的 FGR效果较好。氨茶碱、硫酸镁也可增加 21%~45%子宫胎盘供血量。
(1)围产儿死亡率为正常胎儿的4-6倍 (2)对胎儿近期的影响---易发生胎粪吸入综
合症、新生儿缺血缺氧性脑病、胎儿窘迫、 低血糖、酸中毒、低、血钙等 (3)对新生儿远期影响---内因性均称型及外 因性均称型胎儿发育不良,新生儿常有明显 生长和智力障碍;不均称型者出生后可正常 生长.
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治疗方案
2.产科处理 (1)经过治疗后胎儿生长发育迟缓被纠正,无内科和产科并发症,
胎盘功能和胎儿宫内状况良好,可继续妊娠至足月 (2)如治疗效果不满意,胎盘功能不良,羊水减少应考虑终止妊娠 (3)如产科并发症或内科合并症病情加剧,须终止妊娠 (4)分娩时应加强对胎儿情况的监护 (5)对新生儿近期和远期必须随诊,注意其体格生长发育和智力
3.其他：孕妇年龄、子宫发育畸形、吸烟、 酗酒、吸毒等。
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病因及发病机制
胎儿因素：代谢紊乱；宫内感染（TORCH、 HIV ） ； 血 液 动 力 学 改 变 （ 双 胎 输 血 综 合 征）；染色体异常（45，XO）等
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病因及发病机制
胎盘脐带因素 ：胎盘异常（功能不全、病 变、梗死、炎症）；脐带过长、过细，脐带 扭转、打结
发育情况
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胎儿生长受限
2.外因性不匀称型FGR
孕早期胚胎发育正常，晚期才受到有害因素影响，因而胎儿内部器官发育正常，头围身高不受影响，但体重 较轻，显得胎头较大，故为不匀称型FGR。其基本原因为胎盘功能不足。常见病因为妊娠期高血压疾病、慢性高 血压、慢性肾炎、糖尿病、双胎、过期妊娠、烟酒等。
分类
胎儿发育分三阶段。第一阶段（妊娠17周之前）：主要是细胞增殖，所有器官的细胞数目均增加。第二阶段 （妊娠17～32周）：细胞继续增殖并增大。第三阶段（妊娠32周之后）：细胞增生肥大为其主要特征，胎儿突出 表现为糖原和脂肪沉积。根据FGR发生时期，胎儿体型及结合发病原因分为三类：
1.内因性匀称型FGR
诊断
诊断
孕期准确诊断FGR并不容易，往往需要在分娩后才能确诊。密切胎儿发育情况是提高FGR诊断率及准确率的 关键。没有高危因素的孕妇应在孕早期明确孕周，并通过孕妇体重和子宫长度的变化，初步筛查出FGR，进一步 经超声检查确诊。有高危因素的孕妇还需从孕早期开始定期进行超声检查。根据各项衡量胎儿生长发育指标及其 动态情况，及早诊断FGR。
胎儿生长受限
01 病因
03 临床表现 05 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疗
目录
02 分类 04 诊断 06 预后
基本信息
胎儿生长受限（FGR）又称宫内生长受限（IUGR），是指胎儿大小异常，在宫内未达到其遗传的生长潜能。 胎儿出生体重低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同龄正常体重的第10百分位数。鉴于并非所有低于第10 百分位数的胎儿均为病理性生长受限，也有人提出以低于第3百分位数为准。我国发生率为6.39%，是围生儿死亡 的第二大原因。死亡率为正常发育儿的6～10倍。在死亡中约占围生儿的30%，产时宫内缺氧围生儿中50%为FGR。
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根据发生的时间分： 一种是分两型（早发型，发生在孕 34孕周前；晚发型，孕34周后发 生） 另一种分三型（极早发型，孕25周 前发生；早发型，25-32周；晚发 型，32周后发生）
• FGR发生的时间不同，其严重程度不同， 疾病的发展监测、临床处理及预后均会有 所不同。 • 17周以前，细胞增殖、细胞数量的增多 • 17-32周，细胞增殖下降，体积开始增大 • 32周以后，细胞体积增大。
• 诊断FGR的前提：准确判断孕龄 如月经准确：按末次月经推算孕周 如月经不定： 早孕期，通过胎儿CRL来判断，其误差 5-7天，这种方法比较可靠。 中孕期,多参数推算，7-10天的误差。
晚孕期，预测孕周不准确。在孕龄判断
有困难时，小脑测值可作为参考， 因为胎儿生长发育 不能达到其发育 潜能时，小脑还在发育，故小脑测 值可作为参考评估孕龄。
根据胎儿是否匀称分为： 匀称性FGR，指所有生长参数均对称 性低于正常，多出现于遗传性疾病、宫 内感染、先天畸形和一系列综合征，多 由于对全身影响的损伤会导致整体生长 抑制,细胞量少，发生早。这种细胞数量 的减少是永久性的，并对出生后身体有 长期的影响。
非匀称性IUGR，见于妊高症，糖尿病、过 期妊娠等，由于胎盘功能低下导致相对 性营养不良和供氧不足，由于身体重要 结构如大脑优先保护机制引起不对称性 增长，常表现为头体比例不对称，或腹 围比头围显著变小。细胞量正常，体积 小。（这种分类不全正确）
脐动脉舒张期末期反向血流出现是 胎儿 窘迫的信号，是终止妊娠的 强指征。 静脉波型异常及胎心监护异常，表 示胎儿存在严重的宫内窘迫。
3、超声能动态评估，且无创，操作方 便。
指标与分析——脐动脉
• 早孕末期，脐动脉舒线末期血流开始建立， 随着妊娠继续，直到孕晚期，脐动脉频谱 阻力、博动指数持续下降。表现为舒张末 期相对越来越大的血流量。 • 胎盘阻力增加或子宫胎盘供血不足，脐动 脉舒张末期血流量会显示减少，多普勒频 谱显示S/D，搏动指数及阻力指数的改变。 经研究发现，当30%的胎盘绒毛膜血管异 常时，即可检测到胎儿舒张末期血流减少， 当绒毛血管异常上升到70%时，脐动舒张 末期将消失甚至反向。
胎儿宫内生长受限与成年代谢综合征关系
胎儿宫内生长受限与成年代谢综合征关系胎儿宫内生长受限与成年代谢综合征关系的探讨背景介绍：胎儿宫内生长受限（IUGR）是指胎儿在子宫内发育不良，导致其出生时体重低于正常值。
成年代谢综合征（Metabolic syndrome）是一组相关的心血管疾病和代谢障碍，如高血压、高血糖、超重和高血脂等。
许多研究表明，宫内环境对个体健康产生深远影响，而IUGR可能与成年代谢综合征之间存在关联。
一、 IUGR对心血管系统的影响1.1 微环境改变研究发现IUGR胎儿在子宫内处于营养不足状态，促使胎儿适应性地改变自身代谢机制。
这种改变可能导致白细胞增多、凝血功能异常等心血管系统问题。
1.2 高血压风险增加IUGR胎儿在出生后更容易发展为高血压患者。
由于IUGR时期的低氧供应以及数种代谢调节因子的改变，这些患者在早年就会出现高血压倾向。
二、 IUGR对代谢系统的影响2.1 胰岛素抵抗研究显示IUGR胎儿在成年后更容易发展为胰岛素抵抗和糖尿病。
这可能与IUGR期间营养不足导致胰岛β细胞功能减退和胰岛素敏感性降低有关。
2.2 脂质代谢紊乱IUGR个体在成年后容易出现异常的脂质代谢。
他们常常表现出高血脂、高胆固醇以及异常的脂肪分布，进而增加心血管疾病风险。
三、潜在机制3.1 早期生活环境影响宫内环境在很大程度上决定了胎儿后续机体调节能力。
营养不良、母体过度体重等因素都会干扰胚胎发育和器官形成，进而引发成年时期的代谢问题。
3.2 缺氧应激反应IUGR时期由于子宫内环境不良，导致胎儿缺氧应激反应增加。
这种缺氧性应激可能引发心脏和血管的结构和功能异常。
3.3 遗传易感性一些研究表明，IUGR与成年代谢综合征的关系可能受到基因易感性的影响。
某些特定基因突变可能会增加IUGR个体发展为代谢综合征的风险。
四、预防和干预措施4.1 孕期改善营养提高孕妇的营养水平对预防IUGR及其相关后果至关重要。
适当补充蛋白质、维生素和矿物质等营养物质，有助于促进胎儿正常发育。
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FGR/IUGR
诊 断
3.外因性均称型IUGR：为上述两种的混合 型，常由于营养不良所致。其特点为： ①体重、身长、头径均减小，但相称； ②外表有营养不良表现；③各器官体积 均小，尤以肝脾为著；④胎儿无缺氧表 现。
FGR/IUGR
治疗
1.一般治疗:去除不良因素，改善胎儿供氧 及营养状况。 ⑴纠正不良生活习惯 ⑵卧床休息，取左侧卧位 ⑶积极治疗孕妇的各种合并症。 ⑷增加血氧浓度：
FGR/IUGR
诊 断
1.内因性均称型IUGR：少见。多因染色体 异常，感染性疾病及环境有害物质胚胎 早期受损。其特点是：①脑重量轻，常 有脑神经发育障碍；②生长相称，但与 孕周不相符；③新生儿发育不全或身材 矮小，外观无营养不良；④半数有先天 畸形。
FGR/IUGR
诊 断
2.外因性不均称型IUGR：常见，多继发于 PIH、糖尿病、过期妊娠等疾病。其特点 是：①胎儿各器官细胞数量正常，但体 积小；②身长和头径与孕周相符，但体 重偏低；③新生儿特点为大头、外观呈 营养不良，发育不均称。
FGR/IUGR
临床表现
1.孕妇体重增加缓慢或停滞: 2.子宫大小与孕周不符：
FGR/IUGR
临床表现
3. 辅助检查： (1)B超检查：胎儿双顶径（BPD）、股 骨长度（FL）、腹围（AC）和头围 （HC）低于同孕龄胎儿 (2)多普勒超声检测
FGR/IUGR
诊 断
1.病史:有导致IUGR的高危因素存在。 2.产检及超声波检查提示胎儿小于孕龄。 根据胎儿的生长特征，一般将胎儿宫 内发育迟缓分为3型：
FGR/IUGR
胎儿宫内生长受限 IUGR(FGR)
南京鼓楼医院 王志群
FGR/IUGR
要求
掌握FGR的定义 掌握FGR产科处理原则
FGR/IUGR
定 义
胎儿出生体重低于同孕龄胎儿平均体重 的两个标准差或第十百分位数 ，称胎儿 生长受限（fetal growth restriction, FGR）, 以前又称作胎儿宫内生长迟缓 ( IUGR ， intrauterine growth retartation) 。
FGR/IUGR
FGR/IUGR
发病率：3-7% 围生儿死亡率：6-7倍
FGR/IUGR
病因
1.胎儿因素 2.孕妇因素 3.胎盘及脐带因素
FGR/IUGR
预 后
死胎、死产，围产儿死亡率高 IUGR的新生儿并发症多： 近期：窒息、低体温、低血糖、红细胞 增多症； 远期：脑瘫、智力障碍、行为异常、神 经系统异常。
FGR/IUGR
治疗
3.产科处理：关键在于分娩时机和分娩方 式选择 时机：接近预产期的IUGR，尽快终止 孕龄小的IUGR，治疗效果好，期待； 效果差，终止 方式：
FGR/IUGR
思考题
IUGR的病因
FGR/IUGR
治疗
1.一般治疗:去除不良因素，改善胎儿供氧 及营养状况。 ⑸改善子宫胎盘绒毛间隙的供血 ⑹改善锌、铁、钙、维生素E及叶酸，静 脉点滴复方氨基酸，改善胎儿营养供应 ⑺口服小剂量阿司匹林
FGR/IUGR
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治疗
2.胎儿宫内情况的评估 ⑴羊水量： ⑵胎心电子监护及B超 ⑶胎盘成熟度及胎盘功能检查