新技术新业务临床准入申请书(样本)

新技术新业务临床准入

申请书

自体造血干细胞移植技术治疗恶性血液病技术名称：

申请科室：血液科

技术负责人：

申请时间：

市人民医院

填表说明

一、本院内凡申请新技术临床试用的科室，均应填报本表。

二、本表分为“技术的基本情况”、“申请开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室”及“需提供的其他相关资料”等内容。如涉及医疗器械、药品的，需提供相应的批准文件。

三、申报科室应如实填写，不够可另附页。

四、本表一式三份，一份由科室留存，一份由医务科留存，一份由医院留存。

一、技术的基本情况

二、申请开展该项技术的必要性与可行性

三、申请开展该项技术科室的承诺