社区居民健康档案管理

8.教学科研
多重 需要
7.科学决策 与管理
5.卫生资源 合理利用
6.评价服务质量
1.1 建立社区居民健康档案的意义

一、掌握居民的基本情况和健康现状：系统
完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基 础资料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭 问题，作出正确临床决策的重要基础。
1.1 建立社区居民健康档案的意义 二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主 要健康问题提供依据，更有效的配臵卫生资源。 三、为全科医学教育和科研提供信息资料：
发 放 居 民 联 系 卡
2.5确定建档对象 服务 对象 分类
到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康 咨询、指导等）的本社区常住居民
社区卫生 服务重点 管理人群
本社区常住中老年人、育龄 期和更年期妇女、孕产妇、 0～3岁儿童、高血压及糖尿 病等部分病种的慢性病病人
本社区常住人口 尚未建立健康档案 愿意建档

信息资料，因而应具有可交流性，这就要求资料
记录的规范化，各种图表、文字描述、单位使用 等都要符合有关规定要求。
1.3 建立居民健康档案的基本要求
三、资料的完整性：①所建的健康档案一定要齐全, 一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社 区三个部分；②所记的内容必须完整，能反映病情、就 医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果， 处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。
健康检查表 生活方式及 疾病用药情况表
填写年检表
妇女年检表
健康评价表
现有疾病管理效果 及下次年检目标表 精神分裂症 患者年检表
2.7 建立居民个人健康档案
随访表 各类社区管理人群随访表
孕 产 妇 健康管理记录表
填写服务记录表
接诊记录
0-3岁儿童健康管理记录表
转会诊记录 （转诊单）
长期性健康问题：
2.3 居民个人健康档案建立和使用的基本程序 多元化 信息采集方式
患者就诊
疾病筛查
入户服务
健康体检 门诊科室 社 区 卫 生 服 务 人 员
档案建立主体
住院部 家庭病床科室
预防保健科室
档案建立原则—— 自愿+政策导向
2.4基本程序
确 定 建 档 对 象
询问 分类
建立健康档案
归档
调用、更新 保管
建档对象 的确定
2.6 社区居民健康档案管理流程图
服务对象分类 确定建档对象
您的健康档 案信息卡？
否
由护士调取就诊者健 康档案交至接诊医生
更新档案内容
就到 诊中 者心
您是在本 社区常住吗？
已经建档
是
复诊
您建立过个人 健康档案吗？
尚未 档 建
还不想建立 预约 档 建
慢性病病人 首 诊 孕产妇
您愿意建立个人 健康档案吗？ （解释健康档案作用）
社区居民健康档案管理
王志香
2009年3月23日
索
1. 概述
引
2.居民健康档案的内涵及建档程序
3.居民健康档案文本讲解
一、概
述
社区居民健康档案是开展社区卫生服务
的重要依据；是记录有关居民健康信息
的系统化文件；是社区卫生服务工作中
收集、记录社区居民健康信息的重要工 具。
建立社区居民健康档案，能够了解社区居民
记载的卫生问题进行分析总结，并在此基础上制 定社区卫生服务规划，实施后对其进行评价，至 此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完成。
1.1 建立社区居民健康档案的意义 3、用于预测需求： 连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、 健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服务 发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生 服务的需求。
完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育
的一个重要资料（学习过程也一个思考过程）。
1.1 建立社区居民健康档案的意义 四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依 据：全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服 以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效
力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要
的医疗法律文书。
时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保
障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的社区
居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫
生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生
服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。
1.1 建立社区居民健康档案的意义
对于社区卫生服务机构
——通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、
中心（站)
入户服务
百度文库
2.9 居民健康档案的维护－更新 服务地点 服 务 对象 日常复诊 或随访者 年度复诊或周 期性健康检查 一般人群 入户服务 社区重点管 理人群随访 档 案 更 新
中心（站)
入户服务
对一般复诊填写接诊记录和/或 其它应记录的项目，并补充或更 新个人健康档案中的长期性健康 问题目录或暂时性健康问题目录。 对重点管理人群，由责任医生填 接诊完毕，由接诊医生将居民健 写居民个人健康档案中的接诊记 康档案汇总、归档。 录或相应的随访表，并补充或更 新个人健康档案中的长期性健康 问题目录或暂时性健康问题目录。 接诊完毕，由责任医生将居民健 对年检者接诊医生或责任医生应 康档案汇总、归档。 根据年检表的内容，为就诊者进 行检查，并填写新一年度的健康 管理年检表，同时，根据情况补 充或更新居民个人健康档案中的 长期性健康问题目录或暂时性健 康问题目录。接诊完毕，由接诊 医生或责任医生将居民健康档案 汇总、归档。
个人健康档案建立 个人健康档案的维护
核查填写内容的完整性、 准确性 必要时更新个人基本情况表
填写 人基 情况 个 本 表 一般人群复诊者 填写健康管理年检表
建 立 个 人 健 康 档 案
填 写 各 相 关 服 务 记 录 表 填写问题目录 填写档案封面 整理装袋
居 民 健 康 档 案 室
询问病情，并填写接诊记 录；对需要转、会诊者， 填写转、会诊记录 填写相应病种患者随访表 填写妇女健康管理随访表 填写老年人健康管理随访表 填写孕产妇健康管理随访表 填写预防接种信息登记表
日 常 复 诊 或 随 访
慢性病病人
重 点 管 理 人 群
育龄期、 更 年期妇女 老年人 孕产妇
处
调取 档案
更 新 长 期 性 问 题 目 录
( )
0-3 岁儿童
填 写0-3 岁 童 康 理 访 儿 健 管 随 表
填写居民个人 健康档案信息卡
发放给 居 民
到中心复诊或随访者出示居民个人健康档案 信息卡，由护士从健康档案室调取复诊者健 康档案，送至接诊医生诊桌。 入户服务或随访重点管理人群由责任护士或 医生从健康档案室调取管理对象健康档案。
的健康状况；掌握社区居民主要健康问题和流行
病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采
取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心 需要建立完善的社区居民健康档案，并严格管理 和有效利用，有针对性的开展系统的社区卫生服 务。
目的和意义
2.全科医 疗实践 1.满足社区居民 卫生服务需求
3.实施预防 医学措施 4.卫生服务 规范化
1.3 建立居民健康档案的基本要求

四、资料的连续性：健康档案是以问题为导向
的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每 次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续性， 要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于 观察，勤于记录。
1.3 建立居民健康档案的基本要求 五、资料的可用性：居民健康档案记录了居民
年度 复诊 或周 期性 健康 检查
一 人 复 者 般 群 诊
重 点 管 理 人 群
慢性病病人
更新年检表
育龄期、 更 年期妇女 老年人
更 新 暂 时 性 问 题 目 录
2.7 建立居民个人健康档案
询问个人一般情况
填写首页
询问个人 健 康 史
包括姓名、性别、出生日期、 包括过敏史及过敏物质、 民族、身份证号、家庭住址、 联系电话、工作单位、联系 有害因素暴露史、慢性病 人姓名与电话以及是否为常 既往史、手术史、外伤史、 住人口、血型、文化程度、 家族史、遗传病史、有无 从事职业、婚姻状况、医疗 费用支付方式等 残疾等
有效和连续性社区卫生服务，提高工作效率和资源利用效
率。 1、用于实现基本功能： 健康档案中提供了社区内全人群不同时期的基线健康 资料，保证了社区卫生服务医疗、预防、保健、康复、计 划生育、健康教育六位一体功能的实现。
1.1 建立社区居民健康档案的意义 2、用于社区卫生诊断：
应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中
填写健康问题目录
暂时性健康问题： 建档对象存在的能够长期影响其 概念 长期性健康问题目录 健康状况的慢性病、危险生活行 指暂时性的、急性疾病或 为方式、不良心理状态以及相关 暂时性健康问题目录 的家族病史和遗传病史等 生活事件
填写封面
填写居民信 息 卡
2.8 居民健康档案的维护－调用 服务地点 服 务 对象 日常复诊 或随访者 年度复诊或周 期性健康检查 一般人群 入户服务 社区重点管 理人群随访 档 案 调 用 出示居民信息卡 导诊人员到健康档案室 调取健康档案并转交给 接诊医生或责任医生 由入户服务的医护 人员到健康档案室 调取相应服务对象 的个人健康档案
的完整健康信息，在社区居民日常生活息息相关， 因此一份理想的健康档案不应成为一叠存放在柜子 里的“死”资料，而应该是保管简便、查找方便、

能充分发挥使用价值的“活”档案。
索
1. 概 述
引
2.居民健康档案的内涵及建档程序
3.居民健康档案文本讲解
2.1 社区档案概念与内涵 社 区 居 民 健 康 档 案
一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康 个 人 状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生 内涵 服务记录的总和 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体 在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、 家 庭 疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料 内涵 信息 以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场 调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反 映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其 社区 利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出 内涵 的社区卫生诊断
2.2 个人健康档案概念与内涵
居 民 个 人 健 康 档 案
以问题为 导向记录
病人的基础资料、健康问题 目录、问题描述、病程流程 表、化验及检查的项目及结 果、转会诊记录等
以预防为 导向记录
周期性健康检查、预防接种、 儿童生长与发育评价、病人 教育、危险因素筛查及评价 等
居民个人健康档案 技术流程
科学性
完整性
连续性
可用性
1.3 建立居民健康档案的基本要求

一、资料的真实性：资料的真实性是一切资料必须具 备的属性，只有真实性才有可用性。社区健康档案，由 各种原始资料组成，这些资料必须能真实反映社区居民
的健康状况。健康档案除具有医学效应外，还具有法律
效应，这就要保证资料真实可靠。
1.3 建立居民健康档案的基本要求 二、资料的科学性：居民健康档案是一种医学
1.1 建立社区居民健康档案的意义 五、通过建立个人、家庭和社区健康档案： 能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区 家庭问题和卫生资源。

六、健康档案记录为预防医学的实施提供资
料：对发现健康危险因素有帮助。
1.1 建立社区居民健康档案的意义
对于决策管理部门
——通过社区卫生服务获得居民健康信息，并及
1.2 目前社区居民健康档案管理的不足 现 状
目前，各地的健康档案只注重形 式，不注重内涵；只注重数量，不注 重质量。因此，无法满足社区居民连 续性、综合性、协调性、整体性、人 性化和个性化的社区卫生服务需求。
1.2 目前社区居民健康档案管理的不足 现 状
死档管理：多数单位都是档案建立起来 就存在档案柜里，或录入计算机后就没 有去管理 内容不完整，信息不连续 档案内容、形式和信息收集缺乏标准
不同的系统独立运行，重复采集信息， 浪费资源
信息采集和利用方式单一，居民建档积 极性不高 信息利用不充分
基本要求
真实性
按医学科学通用规范记录 设计要科学、合理，记录格 如实地记载 以问题为导向的记录方式是 式要简洁、明了，文句描述 把居民的健康问题进行分类 各种资料必须齐全 图表、文字、计量单位使用符合 调查不太明晰的情况 要条理清晰，善于使用关键 记录，每次患病的资料可以 有关规定．准确无误 词、关键句 累加，从而保持了资料的连 不因某种需要而任意改动 所记录的内容必须完整 是保管简便，查找方便，能 健康问题名称符合疾病分类标准 续性 。有别于以疾病为导向 充分体现其使用价值的“活” 医学效力还具有法律效力 健康问题描述符合医学规范 的记录方式 资料
同 意 建 立 即时 档 建
建立 个人 健康 档案
社 区 重 点
管 理 人 群
育龄期、 更 年期妇女 老年人 0-3 岁儿童
携带相关材料 做好建档准备 入户服务 疾病筛查
否
入户前责任人员 查询受访者是否 建立了健康档案
新生儿访视
是
责任人员调取并 携带受访者健康 档案入户服务
更新档 案内容
2.6 社区居民健康档案管理流程图（续）