肾小管酸中毒

近端肾小管酸中毒
RTA-II型
RTA-II型病理生理
HCO3-回吸收减少
近曲管中 Na-H 交换减少 尿钠增多 血钠降低 刺激醛固酮分泌 尿钾增多 脱水 低 K 症状 血氯增多
大量 HCO3-排出 血 HCO3-降低 代酸 生长迟缓
RTA-II型的分类Hale Waihona Puke Baidu
一、原发性近端RTA 散发性：婴儿一过性 遗传性：AD，RD 二、继发性近端RTA 合并其他遗传性近曲小管功能障碍 药物或毒素：丙戊酸、重金属、过期四环 素等
高血钾性RTA的临床特点
生长发育差，经常呕吐； 高血氯性代谢性酸中毒 + 高血钾； 总酸排泄 = 可滴定酸排泄 + 尿铵； 可以酸化尿（尿PH<5.5） 肾盐丢失（血浆HCO3 正常时，FE HCO3 =3~10%） 无肾钙化，因为尿枸橼酸且不存在高钙尿 症（流至远曲管的HCO3-增加,使Ca吸收增加）
继发性RTA-I型
甲亢、甲旁亢 药物中毒：VitD、过期四环素、二性霉素 等 遗传性疾病（Ehlers Danlas），可伴耳 聋
化验特点
高血氯性代酸； 血K↓、 Na 、 P↓、Ca 尿Ca ↑ 、P↑ 碱性尿（Ph 6） HCO3肾阈值正常 尿FE HCO3- <3%
原发性RTA-I型的临床特点
可任何年龄发病，2岁以后症状明显 多为散发，女孩多见 呕吐、厌食、生长落后 多饮、多尿、烦渴、便秘、脱水等表现 佝偻病、骨软化、骨龄延迟、病理性骨 折、骨痛等 肾钙化（最早出现在1月婴儿） 、肾结 石 不全型：仅有低血钾、肾结石等，无酸 中毒。NH4Cl负荷试验阳性。
假性醛固酮低下症（II型）
遗传：多数AD 病因：远端肾小管对Cl通透性增加→NaCl重吸 收增加及K+、H+分泌减少 临床特点： 保钠能力正常，高血压 高血氯性代酸 + 高血钾，身材矮小 血肾素降低，醛固酮水平降低或正常 治疗： 低盐饮食 双氢克尿塞（降钾、降压、纠酸）
远端肾小管酸中毒
RTA-I型
泌 H+障碍 Na-K 交换增多 Na-H 交换减少
尿 K 增多 低 K 血症 失 K 性肾病 肾浓缩功能差
尿 Na+、HCO3 增多 细胞外液减少 醛固酮增多 Na+、Cl-回吸收多
血 H+增多 代酸（高氯）
尿 H+减少 碱性尿
动员骨 Ca、P 入血缓冲 佝偻病、骨软化 血钙低
HCO3肾阈值测定
定义：当尿中开始出现HCO3时（尿PH = 6.2）的血HCO3浓度。正常值为 25~26 mmol/L。 如尿PH已 6.2，同时血气中HCO3即为其 肾阈值。 如尿PH< 6.2，口服或静点NaHCO3，定 时测尿PH，当 6.2时，做血气，这时的 HCO3浓度即为其肾阈值。
伴慢性肾疾患的高血钾性RTA
机制：醛固酮分泌减少，肾脏对醛固酮反应 减低 临床特点：慢性肾衰， GFR 尿钾 ，尿铵； 高血氯，高血钾，代酸 ； 治疗：治疗原发病； 排钾：限钾摄入；离子交换树脂； 速 尿±盐皮质激素 纠酸：NaHCO3
伴肾上腺疾患的高血钾性RTA
机制：醛固酮合成和分泌减少，如21-羟化 酶缺陷（失盐型）。 临床特点：失盐，低血钠，高血钾 高血氯，代酸 男性化 治疗： 高盐饮食 纠正水电平衡 盐皮质激素替代治疗：氟氢可的松 DOCA，
远端RTA的治疗（1）
一、限盐、肉、蛋，减少Cl-、SO4=摄入 二、纠酸：长期服碱剂 剂量：1~3mEg/kg/d （Na+ + K+） 10%枸盐溶液配置方法：枸钾100g+ 枸钠100g，加水至1000ml（每ml含 Na+ 、 K+各1mEg） 如合并有高钙尿症： 10%枸盐溶液中加入枸橼酸70g； 或口服双氢可尿塞1~2mg/kg/d
RTA-II型的临床特点
原发性多见于男孩，可能与肾小管功能 发育不全有关，随年龄可自愈。 18个月以内起病； 酸中毒症状：呕吐、厌食、乏力、生长 落后等 低K症状：烦渴、多尿、肌无力等 低钠症状：脱水、便秘、 一般无骨骼改变、肾钙化、肾结石
RTA-II型的化验特点
高血氯性代酸； 血K↓、 Na 、 P 、Ca 尿Ca 、P 、K ↑ 、Na↑ 碱性、中性或弱酸性尿 HCO3肾阈下降，一般 < 18~20mmol/L 尿FE HCO3- > 15% NH4Cl负荷试验：尿Ph可降至5.5或以下， 以此区分I型和II型RTA。
HCO3肾阈值判定
近端RTA：HCO3肾阈值下降 远端RTA：HCO3肾阈值正常
HCO3 滤过分数
FE HCO3- = UHCO3- /肾小球滤过的HCO3= UHCO3- V/ SHCO3- GFR = UHCO3- V/ SHCO3- UCr V SCr = UHCO3- SCr / SHCO3- Ucr 每日口服NaHCO3 4~6g，连服3日，待 SHCO3-达到24~26mmol/L后，测定： SCr ； UCr；血气; 尿气。
肾小管酸中毒
Renal Tubular Acidosis
2002.11
RTA定义
先天性或获得性肾小管功能障碍引起的一 组综合征 高血氯性代谢性酸中毒； 尿液呈碱性、中性或弱酸性； 阴离子间隙正常； 肾小球功能正常，晚期轻度受损。
RTA分类
一、根据病因：原发性，继发性 二、根据是否合并酸中毒：完全性，不完全 性 三、根据受损部位及临床特点： RTA-I型：远泌氢障碍 RTA- II型：近曲小管重吸收HCO3-缺陷 RTA- III型：兼有I型和II型特征 RTA- IV型：醛固酮分泌减少/肾小管对醛 固酮反应差
远端RTA的治疗（2）
二、纠正低血钾： 10%枸盐治疗后，血中有足够的Na+和 HCO3 ，不需要太多的回吸收Na ， Na-K交换减少，排K 也随之减少，可纠 正低血钾，∴可不必另外加钾盐。 必要时加服枸钾2mEg/kg/d
远端RTA的治疗（3）
三、纠正骨软化： 补钙： 开始大剂量，以避免在碱性环境中低钙性手足搐 搦；以后一般剂量；纠正骨软化后可停服。 补充维生素D制剂：原则同上，监测： 血钙（<10mg%）和 尿钙（<4mg/kg/d），以避免肾钙化。
近端RTA的治疗
一、低盐饮食 二、碱剂纠酸： 剂量：10~15mEg/kg/d （Na+ + K+） 如疗效不好，可加用双氢可尿塞1~3mg/kg/d
三、大力补钾（ 4~10mEg/kg/d ），因为大剂 量硷剂治疗加大了远端肾小管泌钾。
混合型RTA
远端RTA +
HCO3 丢失；
临床特点 症状出现早，可发生于生后1个月内； 症状同远端RTA ，不能酸化尿； 多尿明显 FE HCO3 ；= 6~10%
假性醛固酮低下症（I型）
遗传：多数AR（肾小管上皮细胞Na通道缺陷）， 少数成人可为获得性。 病因：远端肾小管对醛固酮不起作用 临床特点： 生后数小时起病：厌食、呕吐、脱水等 高血氯性代 酸 + 高血钾 失盐表现：尿钠高，血钠低，年长儿嗜盐 血肾素、醛固酮水平：明显增高 治疗： 补充氯化钠，2~4岁后可停用 对盐皮质激素无效
混合型RTA的治疗
一、纠酸：碱剂剂量根据HCO3-丢失量而定， 大约5~10~15mEg/kg/d。
二、必要时补钾 三、适量补充钙及维生素D制剂，以纠正佝偻病。
高血钾性肾小管酸中毒
RTA-IV型
高血钾性RTA的分类
一、原发性：幼儿期一过性 二、继发性： 伴慢性肾疾患的低肾素低醛固酮症（成 人多见），占70% 肾小管对醛固酮效应减弱（假性醛固酮 低下） 肾上腺疾患致醛固酮缺乏 药物诱发（环孢素、肝素、开博同、消 炎痛等）
FEHCO3 结果判定
在血浆HCO3-正常时： 正常人： FEHCO3- < 3% 近端RTA： FEHCO3- > 15% 远端RTA： FEHCO3- < 5%
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尿PCO2测定原理
目的：测定在碱性尿时, 远端肾小管最大泌H+能 力。 正常人口服NaHCO3负荷量后，在远端肾小管： HCO3+H+H2CO3 碳酸酐酶 CO2 +H2O， CO2 不能很快进入细胞内，而向下至肾盂、膀胱弥散 量又不大，因此尿中PCO2升高。 正常值：当尿PH7.8时，UPCO2 70mmHg， 或UPCO2 -BPCO2 20mmHg
尿 Ca、P 增多
周期性麻痹
多饮多尿
发育障碍
尿钙溶解度下降
PTH 升高 间质性肾炎 肾小管细胞 中 H+增多
肾结石、肾钙化
枸橼酸回 吸收增多
尿枸橼酸减少
原发性RTA-I型的遗传方式
1. 常显遗传（AD） 基因位于17th染色体，Cl/HCO3交换泵 2. 常隐遗传（AR） 伴聋：基因位于2nd染色体，H-ATP酶的 单位 不伴聋：基因位于7th染色体， H-ATP酶 的辅助单位
尿PCO2测定及判断
试验日当晚禁水； 晚上分次服NaHCO3 16.8g（200mmol）； 次日晨留尿查尿PH，若>7.8，查血气和尿气 （以石蜡密封管口） 注意手足搐搦。
远端RTA： UPCO2 -BPCO2 < 15mmHg 近端RTA： UPCO2 -BPCO2 > 20mmHg
NH4Cl负荷试验
目的：不完全型RTA的确诊；区分I型和II 型RTA。已有明显酸中毒者禁用。 方法：口服NH4Cl0.1g/kg，2h后每小时测 尿PH一次，6~8小时后测血气。
阳性结果判断：当HCO3 -下降4~5mmol/L，至 < 20mmol/L(儿童)或< 18mmol/L(婴儿)时， 尿Ph仍不能降至5.5或以下。