5 儿童急性下呼吸道感染的病原学研究

首都医科大学附属北京儿童医院王亚娟写在课前的话儿童急性下呼吸道感染是儿科的常见疾病，是5岁以下儿童死亡的主要原因。

因此，正确诊断、及时治疗儿童急性下呼吸道感染具有很重要的意义。

同时，各病原的治疗原则各不相同，因此早期明确病原学诊断具有显著意义，是合理使用抗生素的保障。

一、概况急性下呼吸道感染是小儿的常见疾病，是导致儿童死亡的首位原因。

据世界卫生组织统计，5 岁以下儿童中全世界每年大约有430万死于急性呼吸道感染。

占该年龄组死亡人数的30% ，其中肺炎占80-90% 。

在我国小儿急性下呼吸道感染的发病率及死亡率均居首位，它的发病率占儿科住院患儿的 24.5%-65.2% ，5 岁以下儿童中每年有 105 万人死亡，其中 30 万死于肺炎，为该年龄组的第一位死因。

由此可见，寻找有效的降低急性下呼吸道感染的发病率及死亡率的办法是必须的。

世界卫生组织制定的关于管理急性呼吸道感染项目，已成功地减少了急性下呼吸道感染的发病率及死亡率，然而不同地区、不同人群致病原可能是不同的。

因此，有效地治疗急性下呼吸道感染、明确病原是首要问题。

但是急性呼吸道感染的病原谱是非常复杂的。

急性呼吸道感染的病原谱非常复杂，常见致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌等，常见的病毒感染包括有呼吸道合胞病毒、流感嗜血杆菌 A、B 型，副流感Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，还有腺病毒，其他病原可以有肺炎支原体、肺炎衣原体等。

由此可见，肺炎的急性下呼吸道感染的病原谱十分复杂，给病原学的诊断带来了困难，尤其对细菌病原的诊断。

急性呼吸道感染常见的病毒感染包括（）A. 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌B. 流感嗜血杆菌A、B型，副流感Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型C. 肺炎支原体、肺炎衣原体D. 金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌正确答案：B解析：急性呼吸道感染的病原谱非常复杂，常见致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌等，常见的病毒感染包括有呼吸道合胞病毒、流感嗜血杆菌A、B型，副流感Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，还有腺病毒，其他病原可以有肺炎支原体、肺炎衣原体等。

所以答案为B。

国外对小儿急性下呼吸道感染的病原学及临床流行病学的研究资料较多，发达国家以病毒为主，其中呼吸道合胞病毒占首位，细菌病原以肺炎链球菌为主，其次为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等，在我国对小儿病原学作系统性研究较少，北京儿童医院曾两次对急性下呼吸道感染病原学进行了探讨，从而可以明确小儿急性下呼吸道感染的病原，指导临床治疗。

急性下呼吸道感染的诊断标准有哪些？二、急性下呼吸道感染的诊断标准第一、急性起病、发热、咳嗽时间短于一周。

第二、具有以下两条或两条以上的症状及体征，包括有发热、热度可高可低，咳嗽、呼吸急促、肺部啰音、胸部凹陷、喘息或有喘鸣音。

第三、胸部 X 线可以表现为肺纹理增多，肺门旁浸润，支气管周围浸润，片状阴影，胸腔积液等。

第四，要除外慢性支气管肺疾病，应用激素或其他免疫抑制性疾病。

三、儿童急性下呼吸道感染的病原学研究（一）研究一（ 1997.11～1998.5 ）1. 入选标准本组研究的入选标准是年龄 3个月～14岁，临床有肺炎的症状和体征，胸片显示肺实变伴有或不伴有胸腔积液。

排除标准：具有免疫缺陷的病人和近三个月内有呼吸道感染病史的病人。

2. 研究目的本组研究的目的首先是明确儿童急性下面呼吸道感染的常见病原，明确肺炎链球菌和流感嗜血杆菌在儿童急性呼吸道感染中的地位。

3. 材料和方法收集北京儿童医院内科病房 1997 年 11 月至 1998 年 5 月，年龄在 3 个月到 14 岁，起病在一周以内的符合上述诊断标准的 102 例儿童。

对入选的儿童我们收集他们的血标本和痰标本。

本组研究主要采用了抗原、抗体等免疫学的检测方法，对常见的病原进行检测。

细菌感染的病原学诊断标准是什么？4. 病原学诊断标准血培养阳性或者是血清学检测阳性即可做病原学诊断。

第一部分是细菌感染，至少具备以下一项标准才可诊断：（ 1 ）血培养阳性。

（ 2 ）血清抗原检测阳性。

（ 3 ）血清抗体反应明显：①肺炎链球菌感染：血清中抗肺炎链球菌溶血素抗体，恢复期抗体为急性期的 2 倍或者是 2 倍以上。

抗肺炎链球菌 C-多糖抗体，恢复期抗体为急性期抗体的 3 倍或 3 倍以上。

循环免疫复合物中抗肺炎链球菌溶血素抗体，抗肺炎链球菌 C- 多糖抗体或抗肺炎链球菌表面蛋白 A 抗体 ≥ 100 均可诊断，若≥50 则为可疑链球菌感染；② B 型流感嗜血杆菌感染：血清中恢复期抗体为急性期的 3 倍或 3倍以上，或者是血抗原检测阳性即可诊断 B 型流感嗜血杆菌感染；③不定型流感嗜血杆菌感染：以 10 株不定型流感嗜血杆菌为抗原，血清中恢复期抗体为急性期的 3 倍或 3 倍以上即可诊断；④卡他莫拉菌感染 : 以 10 株卡他莫拉菌菌株为抗原，血清中恢复期抗体为急性期抗体的 3 倍或 3 倍以上即可诊断。

第二大部分是病毒感染。

应用了单克隆抗体检测呼吸道病毒抗原，如果抗原阳性即可做相应病毒的诊断。

第三是肺炎支原体感染。

它包括两种，第一种是急性期血清 IgM 阳性即可作为诊断。

第二种是恢复期抗体为急性期的 4 倍或者以上，也可作为肺炎支原体感染的诊断标准。

第四是衣原体感染。

它包括急性感染、既往感染。

急性感染的诊断标准：急性期血清抗体 IgM ≥1 ：16 ，或者任何时相血清中 IgG 抗体≥ 1 ：512 ，或者是恢复期血清 IgG 抗体是急性期血清的 4 倍或 4 倍以上，即可作为衣原体感染的急性诊断标准；既往感染： IgG ≥ 1 ： 8 ，但 <1 ：512 ，或 IgM<1 ：8 ，即可作为衣原体既往感染诊断标准。

右图为病原学检测结果。

经病原学检测，一共在 102 例入选的病例中，共 60 例诊断是阳性，占到 58.8% ，其中细菌感染 31 例，占到 30.4% ，病毒感染 30 例，占到 29.4% 。

细菌感染病例中单纯细菌感染 15 例，混合感染 16 例，病毒检测阳性病例中单纯病毒感染19 例，混合感染 11 例。

图表 1 102 例 ALRI 儿童混合感染的形式上图显示了入选儿童的混合感染形式。

混合感染定义是一种以上病原感染，两种细菌、两种病毒的感染也包括在内。

在所有血清学检测中，混合感染共占 17 例，占到 16.7% 。

他们包括两种病原混合 16 例，占到 15.7% ，两种病原混合中细菌与病毒混合的包括有肺炎链球菌，与呼吸道合胞病毒混合 3 例。

B 型流感嗜血杆菌与呼吸道合胞病毒感染混合 3 例。

卡他莫拉菌与呼吸道合胞病毒同时感染两例，流感嗜血杆菌与流感病毒同时感染 1 例。

在细菌与细菌的混合感染中，肺炎链球菌与流感嗜血杆菌 B 型混合感染 2 例，肺炎链球菌与流感嗜血杆菌不定型混合感染 1 例，细菌支原体混合感染中，肺炎链球菌与肺炎支原体混合感染 2 例，流感嗜血杆菌 B 型与肺炎支原体混合感染 1 例，病毒与衣原体感染 1 例，见于呼吸道合胞病毒与肺炎衣原体的混合感染。

在三种病人感染中看到肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和呼吸道合胞病毒混合感染 1 例。

上图：本组实验中最常见的三种病原在年龄上的比较。

黄色代表的呼吸道合胞病毒，粉色的代表 B 型流感嗜血杆菌，绿色代表肺炎链球菌。

从这个图可以看到，呼吸道合胞病毒并 B 型流感嗜血杆菌感染，随着年龄的递增呈递减趋势，而肺炎链球菌随年龄递增有增加趋势。

5. 实验结论在诊断为 ALRI 的入选病例中，58.8% 有病原诊断，细菌感染居首位（ 30.4% ），其次是病毒感染（ 29.4% ）。

在所有常见病原的检测结果中，RSV 最常见（28.4%），其次是肺炎链球菌 (16.8%) ，Hib(13.9%) 支原体感染 (10.8%) 。

混合感染不少见 (16.7%) ，其中与 RSV 感染混合最常见 (58.8%) 。

在年龄的分布上，肺炎链球菌分布各个年龄组，RSV 、Hib 感染，2 岁以下常见；学龄儿童支原体感染常见。

（二）研究二（ 2005.10～2006.5 ）1. 病例来源病例主要来源于北京儿童医院内科病房。

2005 年到 2006 年，年龄在 3 个月到 5 岁，起病在一周内，符合诊断标准的 100例儿童，我们对他们的痰标本和血标本同时做了培养，主要应用分子生物学方法进行病原检测，本种应用多重激活酶链反应即反行线性点杂交技术，下面简称 RLB 。

2. 研究目的第一：明确儿童急性下呼吸道感染的病原，尤其是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌在儿童急性下呼吸道感染病原中的地位。

第二：对从临床呼吸道吸取物标本及血标本中分离的肺炎链球菌进行分型，以了解我国肺炎链球菌的常见血清型。

本组实验中一共有 12 组常见病原入选。

包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、 A 族链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌 B 型、百日咳杆菌、肺炎克雷伯杆菌、结核分支杆菌、肺炎支原体和肺炎衣原体。

在没有标准菌株的卡他莫拉菌和百日咳杆菌中主要应用的是来源于临床的分离株。

这两株都经过了传统的方法包括革兰氏染色和生化鉴定后获得的。

3. 研究结果①临床结果：共 100 名患儿入选，血培养结果中共有 3 例阳性， 1 例是肺炎链球菌， 1 例是表皮葡萄球菌， 1 例是粪肠球菌，其中 1 例表葡和 1 例粪肠结合临床考虑可能污染的机率高一些。

痰培养中共获得了 26 例阳性，其中 13 例培养出肺炎链球菌， 5 例流感嗜血杆菌， 4 例金黄色葡萄球菌， 3 例肺炎克雷伯， 1 例卡他莫拉菌。

上图：本研究中所用的部分引物和探针。

本表主要列了本组研究中所应用的引物和探针。

前四行代表金黄色葡萄球菌的正向引物、反向探针，正向探针、反向引物。

第二列显示的是我们感兴趣的基因。

第三列是我们感兴趣的病原 -- 金黄色葡萄球菌。

第四列是它的 TM 值。

后面是我们所设计的引物和探针的序列。

第五列是我们感兴趣的如肺炎链球菌、 A 组链球菌等。

上图显示用 RLB 杂交方法检测的 12 种病原的参考菌株。

纵坐标代表设计好的探针标记在显微膜上。

第一行是金黄色葡萄球菌反向探针，第二行是金黄色葡萄球菌正像向探针，后面依此类推。

横坐标代表加入的参考菌株。

无论是参考菌株的正向探针看到的阳性标记还是反向探针看到的阳性标记，都可以认为这种病原是阳性的。

从上图可以看到， 12 种常见病原它们之间的反应是特异的，是没有交叉反应的。

上图：从痰标本中检测到的常见病人的结果。

同样纵坐标代表标记的感兴趣的探针，横坐标代表加入的临床痰标本。

第一行、第二行代表金黄色葡萄球菌，第三行、第四行代表肺炎链球菌，依此类推。

从上图可以看到肺炎链球菌的感染检测出的阳性率是非常高的。

上图：肺炎链球菌 53 例，流感嗜血杆菌 38例，依次是金黄色葡萄球菌 6 例，肺炎支原体 4例，卡他莫拉菌 3 例，肺炎克雷伯 3 例。