护理查房——高位截瘫伴褥疮
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高位截瘫
? 护理措施
? 一、心理护理
?
突来的交通伤导致颈椎骨折伴高位截瘫。病人毫无心理准备他们往
往无法接受现实，情绪低落，对生活产生绝望，不利于病情治疗，护理及
病情恢复。因此心理护理特别重要，要用恰当的语言关心安慰病人，通过
和蔼可亲，热情耐心，细致周到的服务态度赢得患者的信任，帮助病人树
立战胜疾病的信心。另外要鼓励其家属特别是配偶多关心爱护患者，使患
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高位截瘫
? 护理措施 ? 六、有皮肤完整性受损的危险 :与感觉及活动障碍有关。 ? 1、间歇性解除压迫是有效预防压疮的关键，每两小时翻身一次，用凡士林紧贴 ? 皮肤按摩骨突隆处。保持床单位平整干结。大小便失禁时，应及时擦洗，并保持
肛周 皮肤清洁。由于自主神经紊乱，对周围环境温度变化丧失了调节和适应的能 力，常出现高热或低温，高热时一般采用物理降温，如：冰敷，温水擦浴等；低 温时应做保暖工作，但避免使用热水袋以防烫伤皮肤。 ? 2、翻身时将患者轻轻抬起移动翻转，（禁止在床上拖拉患者，特别是骶尾部做 了手术的患者，防止皮片移位）。翻身时保持整个身体纵轴一致，避免推，脱， 拉。 ?
高位截瘫
护理措施 四、 躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。
畸形最常发生的部位是髋、膝、踝和足趾。四肢关节易发生屈曲、 内收和内旋畸形，在早期可因体位及长期未注意被动活动四肢关节而造成。 因此，每天均应最大幅度的活动四肢关节，注意充分伸直和外展，防止关节 僵硬。
后期逐步发展为挛缩性瘫痪，应注意保持关节伸直和外展位并施 加被动活动：膝关节易发生屈曲畸形，每日数次将膝关节完全伸直：踝关节和足
高位截瘫
? 护理诊断： ? 一、心理障碍：与担心疾病的预后有关。 ? 二、摔伤的危险：与活动障碍有关 ? 三、 气体交换受损:与脊髓损伤、呼吸肌麻痹、清理呼吸道无效致分
泌物无法排出有关。 ? 四、 躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。 ? 五、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及不活动有关。 ? 六、有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床，感觉及活动障碍有关。 ? 七、泌尿系统感染 ：与小便失禁有关
查房小结
病史报告
患者：邓立军 男性 岁 诊断：1，骶尾部褥疮并感染 2，颈椎间盘突出症并高位截瘫
3 ，高血压 4，糖尿病 现病史：于2017-01-08 不明原因出现四肢无力，活动障碍。
于01-14 在全 麻下行“颈5、6椎体次全切+颈椎间盘切除 术+椎间 植融合内固定术骨”，术后上肢乏力、双下肢无力， 长期卧床。一月前骶尾部受压皮肤出现破溃，行换药等治疗效果欠 佳，破溃创面变大变深，渗出，异味。 既往史：高血压（ 4-5年），最高160-170 ，自服降压药；糖尿病 （3-4 年）自服降糖药，未正规监测血糖。
高位截瘫
? 护理措施
? 七 . 泌尿系感染
?
膀胱的排尿功能需要逼尿肌与尿道括约肌的密切协调，脊髓损伤后，
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患者的排尿功能失去大脑及低级中枢的控制，使排尿损伤紊乱或消失，
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表现为尿储留，残余尿液多，当膀胱内尿液积聚，压力增高超过括约肌
张力，尿液溢出，不能自行控制，造成患者痛苦，Biblioteka Baidu易引起泌尿路感染的
原因。采用持续导尿及间断放尿法（白天3-4h放尿一次，夜间5-6h放尿一
高位截瘫伴褥疮的
2017-05-11
查房目的
1 熟悉高位截瘫的概念、发病原因、临床表现 2 掌握高位截瘫的临床施理及辩证施护。 3 熟悉高位截瘫的并发症、饮食指导及预防知识。 4 了解高位截瘫的康复锻炼、最新治疗方法。
责任护士汇报病史
病情分析阐述
主要治疗及护理 护理诊断、措施及评 价 相关知识链接提问、 讨论
者觉得自己没有被遗弃，从而使其以消极等态度改变为主动的接受治疗和
进行功能锻炼以使康复。
高位截瘫
? 护理措施
? 二、防跌倒护理
? 护理措施：
?
1、24小时有陪人陪护，照顾生活起居 。
?
2、积极巡视患者，卧床时加床栏，做好基础护理及生活护理
?
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? 护理评价：住院期间患者未发生跌倒及摔伤。
高位截瘫
护理措施 三、 气体交换受损
患者咳嗽无力加上腹肌麻痹，肺膨胀不全，容易发生坠积性肺炎，甚至 呼吸道分泌物不能排除而发生窒息，应经常为病人翻身拍背，以助排痰。 颈椎骨折病人容易出现呼吸困难，床旁应置气管切开包，随时做好气管切 开的准备，一旦出现呼吸困难，马上通知医院行气管切开。
防止痰液结痂，每天可做雾化吸入两次，做好口腔护理。鼓励患者咳嗽 咳痰，协助翻身拍背以助排痰，指导患者做深呼吸或腹式呼吸，幅度由大 到小，使肺部肺活量及膈肌力量增加。
病情分析
辅助检查：提示1、原颈椎间盘膨出术后改变 2，颈2-3、颈-3椎间盘突出。 体格检查：左上肢肌力3级，右上肢肌力2-3级，双侧乳头平面以下皮肤感觉减 退。左下肢肌力0级，右下肢肌力1-2级。 治疗：于03-17日行骶尾部褥疮创面清创，负压吸引术，术后予以悬浮床治疗、 静脉输液、雾化吸入等 建议患者行功能康复、针灸、中频、高压氧、营养神经、改善微循环等综合治 疗，患者及家属拒绝，反复劝解患者只同意营养神经治疗，其余均拒绝。 于03-28痰液真菌培养：克柔事氏珠菌 药敏：氟康唑
趾均易发生跖屈畸形，即马蹄足和锤状趾，在后其下地活动时成为极大的障碍 ，甚至需手术矫正。
高位截瘫
? 护理措施 ? 五、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及长期卧床有关。 ? 1、截瘫病人由于长期卧床，导致肠蠕动减慢，容易发生便秘，必须告诉
病人多饮水，多吃水果蔬菜，高纤维易消化食物（芹菜、韭菜等）。指导 患者家属每日行腹部环形按摩30-60次，（顺结肠走向进行按摩，顺时针） 以促进肠蠕动。蜂蜜或白开水，促进每日晨起排便。 ? 2、已发生便秘者，可使用润肠缓泻药，如乳果糖，或开塞露纳肛，必要 时戴手套挖出干结粪便，或灌肠。
次），以便逐渐建立反射性膀胱和自律性膀胱。对留置尿管患者，导尿管
每周更换一次，采用抗返流引流袋，每日用0.05%碘伏消毒尿道外口，每日
用生理盐水1000冲洗膀胱，每周验尿常规一次。
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高位截瘫定义
由于脊髓是支配人体感觉、 运动等的低级中枢，脊髓损 伤后病人大多合并有不同程 度的四肢或双下肢、马尾的 功能障碍，临床上称“截 瘫”。一般将第二胸椎以上 的脊髓横贯性病变引起的截 瘫——称高位截瘫。第三胸 椎以下的脊髓损伤——下半 身截瘫。
高位截瘫
? 护理措施
? 一、心理护理
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突来的交通伤导致颈椎骨折伴高位截瘫。病人毫无心理准备他们往
往无法接受现实，情绪低落，对生活产生绝望，不利于病情治疗，护理及
病情恢复。因此心理护理特别重要，要用恰当的语言关心安慰病人，通过
和蔼可亲，热情耐心，细致周到的服务态度赢得患者的信任，帮助病人树
立战胜疾病的信心。另外要鼓励其家属特别是配偶多关心爱护患者，使患
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高位截瘫
? 护理措施 ? 六、有皮肤完整性受损的危险 :与感觉及活动障碍有关。 ? 1、间歇性解除压迫是有效预防压疮的关键，每两小时翻身一次，用凡士林紧贴 ? 皮肤按摩骨突隆处。保持床单位平整干结。大小便失禁时，应及时擦洗，并保持
肛周 皮肤清洁。由于自主神经紊乱，对周围环境温度变化丧失了调节和适应的能 力，常出现高热或低温，高热时一般采用物理降温，如：冰敷，温水擦浴等；低 温时应做保暖工作，但避免使用热水袋以防烫伤皮肤。 ? 2、翻身时将患者轻轻抬起移动翻转，（禁止在床上拖拉患者，特别是骶尾部做 了手术的患者，防止皮片移位）。翻身时保持整个身体纵轴一致，避免推，脱， 拉。 ?
高位截瘫
护理措施 四、 躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。
畸形最常发生的部位是髋、膝、踝和足趾。四肢关节易发生屈曲、 内收和内旋畸形，在早期可因体位及长期未注意被动活动四肢关节而造成。 因此，每天均应最大幅度的活动四肢关节，注意充分伸直和外展，防止关节 僵硬。
后期逐步发展为挛缩性瘫痪，应注意保持关节伸直和外展位并施 加被动活动：膝关节易发生屈曲畸形，每日数次将膝关节完全伸直：踝关节和足
高位截瘫
? 护理诊断： ? 一、心理障碍：与担心疾病的预后有关。 ? 二、摔伤的危险：与活动障碍有关 ? 三、 气体交换受损:与脊髓损伤、呼吸肌麻痹、清理呼吸道无效致分
泌物无法排出有关。 ? 四、 躯体移动障碍:与脊髓神经损伤、不能活动有关。 ? 五、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及不活动有关。 ? 六、有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床，感觉及活动障碍有关。 ? 七、泌尿系统感染 ：与小便失禁有关
查房小结
病史报告
患者：邓立军 男性 岁 诊断：1，骶尾部褥疮并感染 2，颈椎间盘突出症并高位截瘫
3 ，高血压 4，糖尿病 现病史：于2017-01-08 不明原因出现四肢无力，活动障碍。
于01-14 在全 麻下行“颈5、6椎体次全切+颈椎间盘切除 术+椎间 植融合内固定术骨”，术后上肢乏力、双下肢无力， 长期卧床。一月前骶尾部受压皮肤出现破溃，行换药等治疗效果欠 佳，破溃创面变大变深，渗出，异味。 既往史：高血压（ 4-5年），最高160-170 ，自服降压药；糖尿病 （3-4 年）自服降糖药，未正规监测血糖。
高位截瘫
? 护理措施
? 七 . 泌尿系感染
?
膀胱的排尿功能需要逼尿肌与尿道括约肌的密切协调，脊髓损伤后，
?
患者的排尿功能失去大脑及低级中枢的控制，使排尿损伤紊乱或消失，
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表现为尿储留，残余尿液多，当膀胱内尿液积聚，压力增高超过括约肌
张力，尿液溢出，不能自行控制，造成患者痛苦，Biblioteka Baidu易引起泌尿路感染的
原因。采用持续导尿及间断放尿法（白天3-4h放尿一次，夜间5-6h放尿一
高位截瘫伴褥疮的
2017-05-11
查房目的
1 熟悉高位截瘫的概念、发病原因、临床表现 2 掌握高位截瘫的临床施理及辩证施护。 3 熟悉高位截瘫的并发症、饮食指导及预防知识。 4 了解高位截瘫的康复锻炼、最新治疗方法。
责任护士汇报病史
病情分析阐述
主要治疗及护理 护理诊断、措施及评 价 相关知识链接提问、 讨论
者觉得自己没有被遗弃，从而使其以消极等态度改变为主动的接受治疗和
进行功能锻炼以使康复。
高位截瘫
? 护理措施
? 二、防跌倒护理
? 护理措施：
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1、24小时有陪人陪护，照顾生活起居 。
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2、积极巡视患者，卧床时加床栏，做好基础护理及生活护理
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? 护理评价：住院期间患者未发生跌倒及摔伤。
高位截瘫
护理措施 三、 气体交换受损
患者咳嗽无力加上腹肌麻痹，肺膨胀不全，容易发生坠积性肺炎，甚至 呼吸道分泌物不能排除而发生窒息，应经常为病人翻身拍背，以助排痰。 颈椎骨折病人容易出现呼吸困难，床旁应置气管切开包，随时做好气管切 开的准备，一旦出现呼吸困难，马上通知医院行气管切开。
防止痰液结痂，每天可做雾化吸入两次，做好口腔护理。鼓励患者咳嗽 咳痰，协助翻身拍背以助排痰，指导患者做深呼吸或腹式呼吸，幅度由大 到小，使肺部肺活量及膈肌力量增加。
病情分析
辅助检查：提示1、原颈椎间盘膨出术后改变 2，颈2-3、颈-3椎间盘突出。 体格检查：左上肢肌力3级，右上肢肌力2-3级，双侧乳头平面以下皮肤感觉减 退。左下肢肌力0级，右下肢肌力1-2级。 治疗：于03-17日行骶尾部褥疮创面清创，负压吸引术，术后予以悬浮床治疗、 静脉输液、雾化吸入等 建议患者行功能康复、针灸、中频、高压氧、营养神经、改善微循环等综合治 疗，患者及家属拒绝，反复劝解患者只同意营养神经治疗，其余均拒绝。 于03-28痰液真菌培养：克柔事氏珠菌 药敏：氟康唑
趾均易发生跖屈畸形，即马蹄足和锤状趾，在后其下地活动时成为极大的障碍 ，甚至需手术矫正。
高位截瘫
? 护理措施 ? 五、便秘:与脊髓神经受损、液体摄入不足、饮食及长期卧床有关。 ? 1、截瘫病人由于长期卧床，导致肠蠕动减慢，容易发生便秘，必须告诉
病人多饮水，多吃水果蔬菜，高纤维易消化食物（芹菜、韭菜等）。指导 患者家属每日行腹部环形按摩30-60次，（顺结肠走向进行按摩，顺时针） 以促进肠蠕动。蜂蜜或白开水，促进每日晨起排便。 ? 2、已发生便秘者，可使用润肠缓泻药，如乳果糖，或开塞露纳肛，必要 时戴手套挖出干结粪便，或灌肠。
次），以便逐渐建立反射性膀胱和自律性膀胱。对留置尿管患者，导尿管
每周更换一次，采用抗返流引流袋，每日用0.05%碘伏消毒尿道外口，每日
用生理盐水1000冲洗膀胱，每周验尿常规一次。
?
高位截瘫定义
由于脊髓是支配人体感觉、 运动等的低级中枢，脊髓损 伤后病人大多合并有不同程 度的四肢或双下肢、马尾的 功能障碍，临床上称“截 瘫”。一般将第二胸椎以上 的脊髓横贯性病变引起的截 瘫——称高位截瘫。第三胸 椎以下的脊髓损伤——下半 身截瘫。