第二节 事故致因理论1

第二节事故致因理论

从事故的定义和特性可知，事故是违背人的意志而发生的意外事件，而且事故具有明显的因果性和规律性。因而，要想找出事故的根本原因，进而预防和控制事故，就必须在千变万化、各种各样的事故中发现共性的东西，把其抽象出来，即把感性的认识与积累的经验升华到理论的水平，反过来指导实践，并在此基础上，制定出事故控制的最有效的方案；否则，只会是“头痛医头、脚痛医脚”，跟在各类层出不穷、形式各异的事故后面疲于奔命。这类阐明事故为什么会发生，是怎样发生事故的，以及如何防止事故发生的理论，被称为事故致因理论，或事故发生及预防理论。

事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故的定性定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。

事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。在生产力发展的不同阶段，生产过程中存在安全问题有所不同，特别是随着生产形式的变化，人在工业生产过程中所处地位的变化，引起人的安全观念的变化，使事故致因理论不断发展完善。

一、事故致因理论的发展过程

事故致因理论是安全科学的主要内容之一，因而与安全科学一样，事故致因理论也是随着工业生产的发展而发展，随着人们对于安全问题的逐渐深入而深入的。

在20世纪50年代以前，工业生产方式是利用机械的自动化迫使工人适应机器，一切以机器为中心，工人是机器的附属和奴隶。与这种情况相对应，人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。

1919年，英国的格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．Woods)经统计分析发现工人中的某些人较其他人更容易发生事故。进而，在1939年，法默(Farmer)等人据此提出了事故频发倾向的概念。其基本观点是：从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人即为事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增多，如果通过人的性格特点等区分出这部分人而不予雇佣，就可以减少工业生产中的事故。因此，人员选择就成了预防事故的重要措施。但由于个性研究中量度界限难于确定，及不能解决危险的同等暴露等原因，该理论一直得不到证实。在现代社会中，该理论主要应用于工作任务分配、工作选择等方面，具有一定的参考价值。

1936年，美国人海因里希(W．H．Heinrich)在《工业事故预防》一书中提出了事故因果连锁理论，认为伤害事故的发生是一连串的事件按一定因果关系依次发生的结果，并用多米诺骨牌来形象地说明了这种因果关系。这一理论建立了事故致因的事件链的概念，为事故机理研究提供了一种极有价值的方法。但是该理论也和事故频发倾向理论一样，仅仅关注人的因素，把大多数的工业事故责任都归因于工人的不注意等方面，表现出时代的局限性。

第二次世界大战后，科学技术有了飞跃的进步，不断出现的新技术、新工艺、新能源、新材料及新产品给工业生产及人们的生活面貌带来了巨大的变化，也带来了更多的危险，同时也促进了人们安全观念的变化。越来越多的人认为，不能把事故的发生简单地说成是人的性格缺陷或粗心大意，应该重视机械的、物质的危险性在事故中的作用，强调实现生产条件、机械设备的固有安全，才能切实有效地减少事故的发生。

1949年，葛登(Gorden)利用流行病传染机理宋论述事故的发生机理，提出了“流行病学方法”。葛登认为流行病病因与事故致因之间具有相似性，可以参照分析流行病因的方法分

析事故。

按照流行病学的分析，流行病的病因有3种，即当事者的特征，如年龄、性别、心理状况、免疫能力等；环境特征，如温度、湿度、季节、社区卫生状况、防疫措施等；致病媒介特征，如病毒、细菌、支原体等。这三种因素的相互作用，可以导致人的疾病发生。与此相类似，对于事故，一要考虑人的因素，二要考虑环境的因素，三要考虑引起事故的媒介。

显然，这种理论比只考虑人的因素的早期事故致因理论有了较大的进步。它明确地提出了事故因素间的关系特征，认为事故是几种因素综合作用的结果，并推动了关于上述三种因素的研究和调查。但是，这种理论也有明显的不足，主要是关于致因的媒介。作为致病媒介的病毒和细菌在任何时间和场合总是有害的，只是需要加以分辨并采取措施防治；而作为导致事故的媒介到底是什么，却较难定义，无论是有人提出的能量还是伤害方式，都不能完全起到媒介的作用，因而较大地限制了该理论的进一步发展。

1961年由吉布森(Gibson)提出，并由哈登(Hadden)引申的能量释放论，是事故致因理论发展过程中的重要一步。该理论认为，事故是一种不正常的、或不希望的能量释放，各种形式的能量构成了伤害的直接原因。因此，应该通过控制能量或控制能量载体来预防伤害事故，并提出了防止能量逆流人体的措施。

20世纪70年代以来，随着生产设备、工艺及产品越来越复杂，人们开始结合信息论，系统论和控制论的观点、方法进行事故致因分析，提出了一些有代表性的、且在现在仍发挥较大作用的事故致因理论。

1969年由瑟利(J．Surry)提出的瑟利模型，以人对信息的处理过程为基础描述了事故发生的因果关系。该理论认为，人在信息处理过程中出现失误从而导致人的行为失误，进而引发事故。而1970年海尔(Hale)的“海尔模型”，1972年威格里沃思(Wigglesworth)的“人失误的一般模型”，1974年劳伦斯(Lawrence)提出的“金矿山人失误模型”，以及1978年安德森(Anderson)等人对瑟利模型德扩展和修正等，都从不同角度探讨了人失误与事故的关系问题。

这些理论均从人的特性与机器性能和环境状态之间是否匹配和协调的观点出发，认为机械和环境的信息不断地通过人的感官反映到大脑，人若能正确地认识、理解、判断，做出正确决策和导致合适的行动，就可以避免事故发生或事故对自身或他人的伤害。

1972年，本纳(Benner)提出了扰动起源事故理论，即P理论，指出在处于动态平衡的系统中，是由于“扰动”的产生导致了事故的发生。此后，约翰逊(W．G．Johnson)于1975年提出了“变化一失误”模型，塔兰茨(W．巳Talanch)在1980年介绍了“变化论”模型，佐藤吉信在1981年提出了“作用一变化与作用连锁”模型，都从动态和变化的观点阐述了事故的致因。

80年代初期，人们又提出了轨迹交叉论。该理论认为，事故的发生不外乎是人的不安全行为和物的不安全状态两大因素综合作用的结果，即人、物两大系列时空运动轨迹的交叉点就是事故发生的所在。预防事故的发生就是设法从时空上避免人、物运动轨迹的交叉，使得对事故致因的研究又有了进一步的发展。

但值得指出的是，到目前为止，事故致因理论的发展还很不完善，还没有给出对于事故致因进行预测、预防的普遍而有效的方法。某个事故致因理论只能在某类事故的研究、分析中起到指导或参考作用。然而，我们必须认识到，通过对事故致因理论的研究，可以使我们深入理解事故发生的机理，指导我们的事故调查分析乃至预防工作，为系统安全分析、危险风险评价和安全决策提供充分的信息和依据，最终促使对事故的研究从定性的物理模型向定量的数学模型发展，为事故的定量分析和预测奠定基础，真正实现安全管理的科学化。

二、几种常用的事故致因理论