浅谈儿童口服抗生素的选择

关于儿童口服抗生素治疗细菌感染性疾病

细菌感染，在儿科非常多见，也是就诊率较高的病因之一。所以如何选用口服抗生素，就成了一个非常关键的问题。如果诊断正确，选药得当，许多疾病可以不用输液就能治好，大大节省了患者的就诊成本。关于口服抗生素的选药，我想把我总结的一些临床经验和大家分享一下，不足的地方希望大家批评指正。

我们知道，口服给药永远是最自然的给药途径，有安全，依从性好，给药方便，多次给药便于维持稳态血药浓度等优点，而这些优点，恰恰是儿科所需要的。目前我国滥用抗生素的情况愈来愈严重，输液率逐年攀升，这是一件在发达国家看来不可思议而又符合我国国情的一个现实。我们不能改变，但是我们能通过自己的努力，对遏制这种趋势尽一份微薄的力量。

一、关于门诊患儿所感染的病原微生物

我们知道，儿科门诊的患儿，以呼吸道和消化道感染来就诊的为最多，分占就诊率的第一第二位，所以我今天就着重从这两方面的疾病说起。

1、急性呼吸道感染：急性呼吸道感染通常分为急性上呼吸道感染和急性下呼吸道感染。急性上呼吸道感染是指喉部以上，上部呼吸道的鼻和咽部的急性感染。亦常用“急性鼻咽炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃体炎”等名词诊断，统称为上呼吸道感染，简称“上感(AURI)”。上呼吸道感染的病原微生物，90%以上均为病毒感染，而支原体和细菌较为少见。于是许多所谓的“科普报纸、杂志”之类的文章就大肆抨击，说既然大部分为病毒感染，为何还要用抗生素？典型的外行话。病毒感染可以破坏呼吸道黏膜，使其失去抵抗力，细菌可乘虚而入，从而并发混合感染，所以凡是发热超过三天以上，经过常规口服抗病毒药物全身感染中毒症状不缓解的，肯定是需要使用抗生素的。

那么主要容易并发那些细菌感染呢？我们通过咽拭子做病原卫生物培养，发现主要是以下几种细菌较为多见：β溶血性链球菌A组、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及葡萄球菌，其中学龄儿童链球菌多见，而婴儿以流感嗜血杆菌较为常见。

而急性下呼吸道感染，包括支气管炎和肺炎，我们经过痰培养的统计，主要为肺炎链球菌、β溶血性链球菌A组、葡萄球菌及流感嗜血杆菌。近年由于抗生素使用泛滥，许多院内感染的病原菌如肺炎克雷伯、阴沟肠杆菌、鲍蔓不动杆菌等细菌感染亦不少见。

2、消化道感染：包括急性胃炎、胃肠炎、肠炎。我们常见的病原微生物有大肠杆菌、沙门属菌、志贺菌属等，大部分为革兰氏阴性杆菌感染，金葡菌感染性胃肠炎在以前生活水平低下的年代多见，近年少见。

二、药物选用

综上所述，在呼吸道感染的疾病里，除了流感嗜血杆菌、院内获得的肺炎克雷伯、阴沟肠杆菌等位革兰氏阴性杆菌外，大部分社区获得的呼吸道感染性疾病都是革兰氏阳性菌如链球菌属和葡萄球菌属感染所引起的。所以我们在口服抗生素的初选方面，就可以适当的考虑侧重于这方面抗菌谱的药物。

推荐：1、呼吸道感染，广谱青霉素类制剂，推荐阿莫西林克拉维酸钾。这组药物目前逐渐成为小儿抗生素口服的主流首选。上海的陆权教授，小儿抗生素专家，在他们门诊初选抗生素，做了青霉素皮试后，如果是阴性，只用这个药物。原因有二：1、鉴于链球菌为主要的病原微生物，目前为止，还是青霉素类对链球菌有特效，效果优于头孢菌素。甚至对中等耐青霉素的链球菌，只要加大药量，缩短给药时间，仍然是有显著疗效的。2、单药阿莫西林在如此众多耐药菌的围攻下，已经独木难支，所以加入了棒酸——β内酰胺酶抑制剂，这就让阿莫西林这个老药焕发出新的活力，抗感染能力提高到可以对抗中等感染甚至以上的感染上来。而且青霉素制剂副作用小，半衰期短，代谢快，肝肾负担小，非常适合用于儿童甚至新生儿。

许多站友可能会说了，开个口服药还要做个皮试，几多麻烦？目前阿莫西林的提纯已经越来越好了，我们知道，青霉素过敏一般是杂质过敏而不是成分过敏，而我国的青霉素提纯能力差，历来有做皮试的传统，而许多发达国家，由于提纯技术优秀，青霉素是不做皮试的。所以目前香港澳美公司生产的阿莫西林克拉维酸钾混悬剂就拿到了国家颁发的青霉素免试证书，可以不用皮试，相信以后会有越来越多的厂家能够做到。

2、年龄段越小，革兰氏阴性杆菌感染的机会越大，所以如果是一些小婴儿，如果出现上呼吸道感染，发热不退的，可以考虑抗菌谱较为均衡的抗生素，首选二代头孢，如头孢克洛，头孢丙烯，头孢呋辛等。相信站友们用得比较多的就是礼来公司的希克劳了，但是由于希克劳上市时间较久，使用时间偏长，耐药现象也逐渐增多，感觉“没有以前管用了”。所以可以试着使用头孢丙烯或头孢呋辛酯片（推荐葛兰素史克生产的），会有不错的疗效。

3、一代头孢中的头孢羟氨苄（力欣奇），对革兰氏阳性链球菌的杀灭能力也很强大，且在青霉素酶中稳定，副作用极小，婴儿也可以使用，有分散片，可以溶于奶、水、液性食物中，给药也很方便。

4、大环内脂类的阿奇霉素和克拉霉素。从抗革兰氏阳性球菌方面来说，克拉霉素要优于阿奇霉素，而从抗支原体方面来说，则阿奇更强一些。但是对于局灶性的感染灶来说，两者都很优秀，比如化脓性扁桃体炎，中耳炎，鼻窦炎，皮肤脓包疖子等。所以如果一个化脓性扁桃体炎的孩子，可以首选口服阿奇霉素，但我不推荐国产的，首选辉瑞的希舒美。而对于顽固干咳的患儿，或是体温较为顽固的学龄儿童，要考虑支原体感染的可能，可以首选阿奇霉素，结合止咳化痰的一类中成药治疗，效果也较为显著。

如果是化脓性扁桃体炎伴全身感染中毒症状严重的患儿，可以考虑选用β内酰胺抗生素联合阿奇霉素口服，效果也不错。原理就不赘述了，我以前曾发帖阐述过。常见的用法可以是希克劳+希舒美，可以早晚服用希克劳，中午吃一次阿奇霉素。

5、三代头孢，常见的有头孢克肟，头孢泊肟等。这类药物一般对革兰氏阴性杆菌抗菌效果较好，所以在呼吸道感染时一般不选用，多在消化道或泌尿系感染时选用，如急性胃肠炎、尿路感染等。我们曾做过比较，用希克劳（头孢克洛）和世福素（头孢克肟）来治疗急性胃肠炎，发现后者的疗效显著高于前者，而在急性咽扁桃体炎的治疗中，没有显著差异，甚至希克劳还优于世福素，所以三代头孢主张用来口服治疗消化道和泌尿系的感染。

也可以用来治疗婴幼儿的下呼吸道感染，如肺炎。

干咳要看年龄段，如果是婴幼儿的干咳，往往病毒较为多见，引起干咳的病毒多为呼吸道合胞病毒、鼻病毒、科萨其病毒。这个时候要尽早合用抗生素，因为一旦出现频繁的咳嗽，往往提示呼吸道黏膜屏障已被破坏，感染有向下蔓延的趋势，尤其是一岁以内的孩子，咽淋巴环发育不全，可能进展为气管炎甚至支气管炎，如果单用抗病毒和对症的药物，很难控制疾病的发展。尤其是呼吸道合胞病毒引起的毛支炎，往往在72小时内迅速合并细菌感染，所以尽早使用抗生素实有必要。一般选用广谱青霉加酶抑制剂比较好，因为在我国乃至整个亚洲，革兰氏阴性杆菌的侵袭都开始日益严重起来，社区获得的细菌感染也大规模的出现耐药现象。而青霉素类抗生素不容易诱导细菌产酶，诱酶能力差，而又加用了β内酰胺酶抑制剂，可以说无论从抗菌谱，还是药效学上，都比较理想。而如果是学龄儿童，反复频繁的干咳，则要高度怀疑支原体感染，在没有条件做MP抗体的地方，可以经验性使用阿奇霉素。

一般来说，儿童口服抗生素往往不至于“用过了头”。因为大部分口服抗生素只能治疗中等程度的感染（中南大学抗生素专家韩秀华语，我深然之）。所以并不很“猛烈”，只是存在一个选用合理的问题。而如何选用，我已经在帖子里阐述，这里不多赘述。那么那种情况下需要口服抗生素呢？在没有血常规检测的基层卫生院，我认为最简单的方法就是看两点：1、病程。如果这个患儿从呼吸道感染发生至就诊时间超过5天以上，并且症状还很明显，如发热，咳嗽咳痰……可以一来就使用口服抗生素。2、看患儿精神状态。这一点很重要，许多病毒感染引起的呼吸道感染往往患儿精神状态较好，感染中毒症状不重，常表现为骤起高热，热退后，甚至发热时仍然精神状况很好，这个时候可以不选用抗生素。但是如果是在较为贫穷，卫生条件较差的地方，患儿起病时精神较差，则要考虑细菌感染的可能较大，建议起病初就可以经验性的使用抗生素。

当然，有患儿上呼吸道感染有两个特殊的类型，患儿也会出现精神差，一个就是腺病毒引起的咽结合膜热，一个就是科萨其病毒引起的疱疹性咽峡炎。这两个疾病如果查血常规，往往还伴有中性粒细胞下降，C反应蛋白升高等表现，且较容易合并细菌感染，患儿有乏力，纳差，精神差的症状，我个人建议可以加用口服抗生素。