哮喘患者的麻醉管理
哮喘病人的麻醉管理培训效果评估与分析
哮喘病人的麻醉管理培训效果评估与分析
一、引言
在现代医疗环境中，麻醉管理对于哮喘病人的手术安全和术后恢复至关重要。
然而，由于哮喘病的特殊性，麻醉管理需要更高的专业技能和更精细的操作。
因此，对麻醉医生进行针对性的培训，提高其对哮喘病人的麻醉管理能力，是当前医疗工作的重要任务之一。
本文旨在通过实证研究，评估哮喘病人麻醉管理培训的效果，并提出改进建议。
二、研究方法
本研究采用问卷调查法和个案分析法相结合的方式进行。
首先，我们设计了一份关于哮喘病人麻醉管理培训效果的问卷，包括麻醉医生的基本情况、培训内容、培训方式、培训效果等方面。
然后，我们根据问卷调查的结果，筛选出部分哮喘病人作为研究对象，对其进行个案分析，深入了解麻醉管理的实际操作情况。
三、研究结果
问卷调查结果显示，大部分麻醉医生认为哮喘病人的麻醉管理存在一定的挑战性，但他们对相关培训的需求强烈。
其中，最受关注的培训内容包括：如何评估哮喘病人的病情稳定性、如何调整麻醉剂用量以应对哮喘发作、如何在麻醉过程中监测哮喘病人的生命体征等。
个案分析结果显示，虽然大多数麻醉医生掌握了基本的哮喘病人麻醉管理知识，但在实际操作中仍存在一些问题。
例如，部分医生在评估哮喘病人病情稳定性时过于依赖肺功能测试结果，忽视了其他重要的生命体征；部分医生在调整麻醉剂用量时缺乏灵活性，导致患者出现过度镇静或过度兴奋的情况。
四、讨论与建议
通过对本研究的分析，我们发现哮喘病人的麻醉管理培训取得了一定的成效。
关于哮喘病人麻醉的几个问题
关于哮喘病人麻醉的几个问题路红梅康容田支气管痉挛的麻醉影响(一)麻醉药物1.静脉麻醉诱导药物⑴硫喷妥钠/得普利麻：常用诱导剂量硫喷妥钠可保留大部分气道反射完整，如果充分麻醉之前实施气道操作，则可能引起支气管痉挛。
得普利麻似可降低COPD患者气道阻力，可能包括哮喘患者。
⑵氯胺酮：研究建议氯胺酮作为支气管痉挛患者的诱导用药，特别是必需快速诱导时。
预防性应用抗催涎剂如胃长宁可抑制氯胺酮的气道粘膜分泌增加作用。
加大胃长宁剂量（0.5～1.0mg,iv）可进一步防止刺激性支气管痉挛反射。
不少学者认为氯胺酮可能是治疗支气管痉挛患者可选用的药物，尤其是需要快速气管内插管的急诊患者。
⑶麻醉性镇痛药：吗啡可通过迷走神经诱发轻度哮喘患者的支气管痉挛。
一般认为大剂量麻醉性镇痛药可能类似于其抑制心血管反射的方式阻断气道反射。
但是大剂量吗啡与血浆组胺增高有关，因此全身麻醉辅助应用芬太尼或苏芬太尼似乎更合理。
氧化亚氮与麻醉性镇痛药平衡麻醉较浅，可能并不适合用于气道高反应性患者。
2.吸入麻醉药麻醉浓度下的氟烷可产生支气管扩张作用。
以往认为这种作用是由于β-肾上腺素能反应增强，但是最近一些研究表明气道反射抑制和气道平滑肌直接松弛作用亦是其重要机制。
氟烷的心肌抑制作用以及儿茶酚胺应用下心律失常作用令人担忧。
氨氟醚、异氟醚和七氟醚达到明显麻醉水平（1.5MAC）时亦具有防止和逆转支气管收缩作用。
然而气道疾病患者存在显著的通气-灌注不匹配，妨碍了麻醉药摄入，所以气管插管前可能难以达到上述麻醉深度。
3.利多卡因利多卡因可有效地治疗术中支气管痉挛。
气道操作前静注利多卡因（1～2mg/kg）似可防止支气管痉挛反射，其可能通过阻断迷走传入纤维。
虚弱的老年慢性气道阻塞疾病患者静脉滴注利多卡因（2～3mg/min）亦可能减轻气道反应性。
利多卡因气雾剂并不优于静脉给药，还可能因直接刺激而诱发易感患者支气管痉挛。
4.肌松药⑴长效肌松药：箭毒可引起组胺释放，诱发支气管收缩，所以一般不用于哮喘患者，避免用于明显气道阻塞性疾病患者。
哮喘患者麻醉管理
哮喘患者麻醉管理
哮喘患者在麻醉管理方面需要特殊关注，以下是一些常见的管理策略：
1. 术前评估：在手术前对患者进行详细评估，包括哮喘的病史、症状和控制水平。
了解患者对哮喘药物的反应和过敏史。
2. 预防性治疗：对于哮喘控制良好的患者，在手术前进行预防性的哮喘治疗，以减少病情恶化的风险。
这包括使用吸入型短效β2 激动剂、吸入型皮质类固醇和口服类固醇等药物。
3. 麻醉药物：选择麻醉药物时，应避免使用可能导致支气管痉挛或呼吸抑制的药物。
传统的全身麻醉药物如地西泮、吗啡等可能引起气道反应，因此尽量避免使用。
选择较为安全的麻醉药物，如丙泊酚、吸入麻醉药物等。
4. 气道管理：哮喘患者的气道狭窄和气道高反应性增加了气道管理的难度。
在手术过程中，应确保气道通畅，避免刺激气道引起支气管痉挛。
可以考虑使用非刺激性的气管插管，如软式气管插管或纤维支气管镜等。
5. 镇痛管理：手术后的镇痛管理对于哮喘患者尤为重要。
选择合适的镇痛药物，避免使用可能引起呼吸抑制的药物，如吗啡。
可以选择吸入型镇痛药物，如丙氧酚。
总结起来，对哮喘患者的麻醉管理需要综合考虑患者的病情和哮喘的控制水平，选择合适的麻醉药物和气道管理方式，以减
少手术过程中的并发症和控制哮喘的恶化。
在整个麻醉过程中，需要密切监测患者的生命体征和呼吸功能，及时采取必要的措施。
同时，与呼吸科专家的合作也非常重要，以确保麻醉过程的安全性和有效性。
哮喘患者麻醉管理
呼吸管理
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通，及时清理呼吸道分泌物，避免呼吸道阻塞。
监测呼吸功能
密切监测患者的呼吸频率、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等指 标，及时发现和处理呼吸异常情况。
机械通气
对于严重哮喘患者，可能需要使用机械通气辅助呼吸，以维持正常 的呼吸功能。
循环管理
监测循环功能
01
密切监测患者的血压、心率、心电图等指标，及时发现和处理
哮喘患者麻醉管理
目录
CONTENTS
• 哮喘患者麻醉概述 • 哮喘患者的术前评估 • 哮喘患者的麻醉选择 • 哮喘患者的术中管理 • 哮喘患者的术后管理 • 哮喘患者麻醉管理的未来展望
01 哮喘患者麻醉概述
哮喘患者的生理特点
气道高反应性
哮喘患者的气道对各种刺激因素 异常敏感，易发生气道痉挛和气
06 哮喘患者麻醉管理的未来 展望
新技术的应用
新型吸入麻醉药
随着药物研发的进展，未来可能会有更多具有更高选择性 和更少副作用的新型吸入麻醉药用于哮喘患者的麻醉管理。
精准医疗技术
通过基因检测、生物标志物等精准医疗技术，实现对哮喘 患者的个性化麻醉方案，提高麻醉效果和安全性。
智能监测设备
利用物联网和传感器技术，开发智能化的监测设备，实时 监测患者的呼吸功能和气道反应，为及时调整麻醉方案提 供依据。
02
提高医护人员对哮喘的认识和技 能，加强哮喘患者的教育和宣传 ，促进患者自我管理和预防意识 的提高。
感谢您的观看
THANKS
支气管舒张试验
通过吸入支气管舒张剂后再次进行肺功能检查， 了解患者支气管痉挛的程度和舒张反应。
呼气峰流速仪测定
通过测量呼气峰流速，评估患者的气道通气功能 和呼吸肌力量。
围手术期哮喘患者管理专家共识
围手术期哮喘患者管理专家共识引言
围手术期的哮喘管理对于提高手术成功率和降低术后并发症具
有重要意义。
针对这一问题，我们召集了一组专家，就围手术期哮
喘患者的管理达成了以下共识。
共识内容
1. 哮喘评估：在手术前进行全面的哮喘评估，包括病史、症状、肺功能检查等，以确定患者的哮喘控制水平。
2. 术前准备：根据哮喘的控制水平和手术类型，合理选择药物
治疗方案，并确保患者在手术前保持良好的哮喘控制。
3. 麻醉管理：在手术过程中，麻醉医生应注意哮喘患者的呼吸
状况，合理使用麻醉药物，并确保患者的气道通畅。
4. 术中监测：手术期间应进行连续的氧饱和度及呼吸参数监测，及时发现哮喘恶化的风险，以便及时采取相应的治疗措施。
5. 术后管理：术后应密切观察患者的呼吸情况，及时处理哮喘
发作或其他并发症。
6. 出院规划：出院前应对患者进行哮喘教育，包括合理使用药物、观察症状变化等，并制定个体化的随访计划。
结论
围手术期哮喘患者的管理应综合考虑患者的哮喘控制水平和手
术风险，并进行个体化的治疗方案。
以上共识为医生提供了一些指导，以优化围手术期哮喘患者的管理，提高手术成功率和术后效果。
注：本共识内容仅供参考，具体治疗方案应根据患者的具体情
况和医生的专业判断来确定。
支气管哮喘患者的围手术期管理
手术前将哮喘控制在理想状态
03-1
术前评估与准备-哮喘控制水平和目前治疗
• 是否需要增加使用吸入性短效β2激动剂?是否需每周使用? • 目前或既往是否使用过吸入性糖皮质激素? • 最近使用口服糖皮质激素的疗程 •近期有无哮喘急性发作?是否需要急诊或住院治疗?
Liccardi G，Salzillo A，Sofia M，et a1．CurtOpin Anaesthesiol，2012，25(1)：30—37．
单核细胞
上皮细胞
histamine protease IL-4 cytokines LTC-4
IL-1
嗜酸性细胞
RANTES IL-3 O2 CR-3 EDN EDP MBP LTD-4 IL-1 IL-13 IFN- ECP GM-CSF
成纤维细胞
IFN- TNF-
Th-1
LTD-4
TXA2
Th-0
tryptase
IL-5
IL-1
adhesion molecules
RANTES MIP-1 LTC-4
PGE2
cytokines
IL-4
IgE
IL-4
IL-10
IgE IL-13
IL-1
RANTES MCP-2 IL-8
IL-8
LTD-4
B细胞 ICS+LABA 介质释放调节
神经细胞
IL-3
1 2 3 4
03-1
术前评估与准备-哮喘病史及合并症
• 最近是否有上呼吸道感染或鼻窦感染?
• 最近是否有肺炎?肺炎是否经胸部影像学检查证实? • 是否曾因哮喘发作导致气管插管或收入重症监护室治疗? • 是否有外科手术后发生肺部并发症的病史? • 是否长期使用糖皮质激素或有皮质激素依赖性哮喘的病史?
呼吸道疾病哮喘患者麻醉
呼吸道疾病哮喘患者麻醉哮喘（asthma）是一种典型气道高反应（AHR）综合病征，以支气管对物理、化学、药物和（或）免疫刺激呈高反应性为特征。
主要临床症状是发作性呼吸困难或胸闷，胸部听诊可发现弥漫性哮鸣音，呼气期较重。
生理变化为可逆性气道阻塞，可自行消退或用支气管扩张药治疗后消失。
重症哮喘则以支气管平滑肌痉挛和小气道阻塞为特征，从而导致气体交换障碍。
哮喘急性严重发作，经合理应用拟交感神经药物后24小时内仍不能缓解者为哮喘持续状态（status asthmaticus）。
除了哮喘，在慢性支气管炎、肺气肿、过敏性鼻炎和上、下呼吸道感染的患者也可能出现气道高反应状态。
一、哮喘患者的麻醉实施气道高反应患者全身麻醉的主要目标是防止气道痉挛，如发生痉挛，则应减轻其程度，使之易于逆转。
气道高反应患者施行全身麻醉时应注意：①麻醉诱导：力求平稳，避免浅麻醉引起兴奋和呛咳，达到充分麻醉深度前不宜进行气管插管。
如果需要快速诱导气管插管，则诱导药物宜选用氯胺酮（1～2mg/kg）或异丙酚（2～3mg/kg），而依托咪酯和硫喷妥钠对降低气道反射无效。
②围术期预防支气管痉挛：静注利多卡因（1～2mg/kg）有预防及治疗支气管痉挛的功效，其作用机制主要是阻滞了气道对刺激物的反射，局麻药雾化吸入并不比静脉用药更有效，反而可能因为直接刺激气道而诱发支气管痉挛。
全身麻醉前1～2小时应用β2-受体激动剂如沙丁胺醇对预防亦有利。
③麻醉性镇痛药的使用：吗啡增加血浆组胺浓度引起气道的反应，而芬太尼及其衍生物几乎没有组胺释放作用。
应避免将芬太尼引起的躯干肌肉僵硬与支气管痉挛混淆。
④肌松药的应用：肌松剂可促使组胺释放，阻断M2 受体，产生收缩效应，维库溴铵这方面的作用最弱。
使用肌松药还需要考虑拮抗的问题，应尽量避免应用新斯的明，因为其可增加气道分泌物，诱发支气管痉挛。
宜选用短效肌松剂；如果必须拮抗时可用依酚氯铵。
⑤气管拔管：自主呼吸存在，同时又有满意的潮气量，允许在深麻醉下拔管。
哮喘患者行气管内麻醉的处理方法与麻醉学研究
血功能异常。所有剖宫产均用腰联 硬膜外麻醉和子宫下段横切 口
剖宫产术 ，存在高危 出血 因素的患者剖宫产术术前肌注立止血 或
产后出血 的四大原 因中宫缩乏力是 最主要 的，占 ７ ％～ ０ ０ ９ ％，
其次 是产 道损伤 （ ２ 、 占 ０ 胎盘 因素 （ １ 、 占 ０ 凝血பைடு நூலகம்能障碍 （ 占 １ ，四大 因素可以合并存在 ，也可以互为 因果 Ⅲ ％） 。所 以几乎所有 产后 出血都 有宫缩 乏力 ，而宫缩乏力的病 因极为复 杂，有全身因 素（ 如紧张、体弱、滞产等 ） ，也有子宫局部 因素 ，如前置胎 盘 、 再 次剖宫产、双胎妊娠 剖宫产等。剖宫产手术引起产后恶性出血
及芬太尼 ２ ３ Ｉ ／ｇ ～ ｘ ｋ ，并吸入异氟 醚 ０８ １ ％。本组中有 ２ ｇ ． ％一 ． ５ 例
患者术前已连续应用氢化可的松 ４个 多月，诱 导过程 中予静脉点 滴氢化可的松 １０ｍ 。 ０ ｇ
的释放增强这种作用，故用于全麻诱导及解 除麻醉过程 出现的支 全麻诱导药有争论，但 近年来还是 主张禁用于哮喘患者 ，Ⅱ组 ｌ ８例用硫 喷妥 钠诱 导的患者 中有 ６ 出现支气管痉挛现象 ，与 Ｉ 例
近几年来 ，高龄 经产妇、多胎妊娠、前置胎盘、前次剖宫产 术 中大 出血是造成输血抢救及危及生命 的重要原因之・，术中快 速、 有效 的止血以及 预防输血 ， 已成 为产科医师必须掌握 的方法。
笔者就快 速子宫动脉上行支结 扎在剖宫产术 中预防恶性产后出血 ２ ６例进 行分析，并 介绍 简单 、快速 、有效、安全 的子宫动脉上 行支结扎 的手术方法。
１ 资料 与 方 法 １ 一 般 资料 ． １
指对应触及子宫动脉 ，及 时以 １０号可吸收线直接进出针在子宫 － 出血位置低时结扎子宫动脉下行支、位 置高结扎上行支，若单 纯
哮喘患者的麻醉管理
哮喘患者的麻醉管理口服给予适当的抗胆碱药物。
③使用局部麻醉药物喷雾或滴入氯化钠液。
5、术后要密切观察患者呼吸情况，及时处理呼吸道问题，防止术后哮喘发作。
6、麻醉结束后，将患者送往恢复室，继续监测呼吸情况，直至患者完全苏醒并能够自主呼吸为止。
哮喘患者的麻醉管理对于手术的成功和患者的安全至关重要。
在麻醉前，医生应该详细了解患者的病史，包括哮喘发作类型、频率、程度、诱因和治疗药物等方面的信息。
同时，术前肺部感染情况、肺功能测定和血气分析也应该进行检查。
在麻醉前的准备中，必须使用抗胆碱药物，禁止使用可诱发组胺释放的药物。
在麻醉方法的选择中，局麻、椎管内麻醉和神经阻滞是首选，全麻应该避免清醒插管。
在麻醉药物的使用中，硫喷妥钠应该避免，而氯.胺.酮是唯一可以扩张支气管的静脉麻醉药。
在麻醉管理的过程中，应该密切观察患者呼吸情况，及时处理呼吸道问题，防止术后哮喘发作。
最后，麻醉结束后，患者应该被送往恢复室，继续监测呼吸情况，直至患者完全苏醒并能够自主呼吸为止。
将1毫升的样品稀释至100毫升，每毫升浓度为1微克。
围手术期支气管痉挛的诊断并不复杂。
在自主呼吸下，患者通常会出现以呼气为主的呼吸困难，严重时可能会出现紫绀。
在全麻下进行气管插管通气时，阻力明显增加。
听诊时，可以听到两肺广泛的哮鸣音，尤其在呼气时更为明显。
EtCO2或PaCO2可能会稍微下降。
严重情况下，哮鸣音反而会减少，EtCO2或PaCO2明显升高，SpO2或PaO2明显降低。
虽然在麻醉中出现喘鸣发作并不罕见，但这可能是由于支气管痉挛以外的其他原因引起的，因此需要进行鉴别诊断。
哮喘病人的麻醉
激发因素（2）
感染：细菌、病毒、支原体 运动：
机制－过度通气使气管粘膜水份、热量丢失， 产生支气管平滑肌收缩
药物：心得安、阿司匹林 手术刺激：
麻醉、手术操作引起迷走兴奋
气道平滑肌张力的神经调节
迷走神经：释放乙酰胆碱，使M受体激 动，引起平滑肌收缩。
交感神经：
β2受体激动，使平滑肌松弛。 α受体激动，使平滑肌收缩。
诱导原则 阻断气道反射
全麻诱导用药
硫喷妥钠：组胺释放 异丙酚：较少引起支气管痉挛。能更
好地抑制气道反射，具有支气管扩张 作用 氯胺酮：非心脏病人可用，2mg/kg， 抑制气道反射；释放儿茶酚胺，扩张 支气管
全麻诱导用药（2）
利多卡因：
静脉注射可预防支气管痉挛 机制：直接作用于平滑肌，降低其对乙酰 胆碱的反应性 诱导前，1-2mg/kg，iv
气管内喷，可引起咳嗽 硬膜外注射，可缓解支气管痉挛
麻醉维持用药（1）
吸入药
具有直接支气管扩张效应，呈剂量依赖性 阻断气道反射 氟烷和七氟醚作用最强
肌松药
卡肌宁：组胺释放 潘可罗宁、万可松、爱可松：极少组胺释放
麻醉维持用药（2）
芬太尼：
缺血性心脏病，诱导前，5ug/kg 肌强直作用，使呼吸阻力增加 文献报导：支气管收缩作用
术中哮喘发作
增加麻醉深度，提高FiO2 观察血压、心率等
停止机械刺激
检查有无分泌物阻塞 调整气管导管位置，防止过深 停止手术刺激，如牵拉系膜、肠、胃等
术中哮喘发作
药物治疗
β2兴奋剂：首选 氨茶碱：负荷量：5－6 mg/kg；20min
维持：0.3－0.9 mg/kg/h 激素：氢化可的松：4mg/kg 麻黄碱：纠正低血压
哮喘患者麻醉管理
哮喘患者麻醉管理哮喘是一种慢性呼吸系统疾病，对于哮喘患者而言，他们在接受麻醉管理的过程中需要特别注意，因为麻醉药物可能对他们的呼吸系统造成额外的挑战。
有效的哮喘患者麻醉管理是至关重要的。
本文将探讨哮喘患者麻醉管理的相关内容。
需要明确的是，哮喘患者在接受麻醉管理之前，需要经过全面的评估。
这项评估需要涉及患者的哮喘病史、哮喘的严重程度、最近的哮喘发作情况、正在使用的药物以及其他潜在的相关疾病。
通过这样的全面评估，麻醉医生可以更好地了解患者的状况，为其安全的麻醉管理提供更为有效的依据。
在进行麻醉管理之前，对于哮喘患者而言，需要合理地选择麻醉药物。
在选择麻醉药物时，需要考虑到患者的哮喘状况，避免使用可能加重哮喘症状的药物。
应尽量避免使用引起气道收缩的药物，如吗啡和阿托品等。
相反，可以选择对呼吸系统影响较小的麻醉药物，如丙泊酚和七氟醚等。
哮喘患者在麻醉管理过程中，需要密切监测其呼吸功能。
通过使用呼吸监测设备，可以实时地监测患者的呼吸情况，一旦发现异常，及时采取措施。
对于哮喘患者而言，呼吸功能的监测尤为重要，因为他们可能会在麻醉后出现呼吸困难等症状。
在手术结束后，哮喘患者需要得到适当的术后监护。
术后监护包括对患者的呼吸功能、意识状态和其他生命体征的监测。
在这个阶段，需要密切关注患者的呼吸功能，及时发现并处理呼吸道阻塞或其他可能的并发症。
在整个麻醉管理的过程中，需要与哮喘患者充分沟通，并获得其配合。
麻醉医生需要向患者解释麻醉管理的整个过程，告知可能的风险和并发症，以及采取的相应措施。
也需要了解患者的个人情况和对麻醉的期望，以便为其量身定制相应的麻醉管理方案。
在总体上，哮喘患者麻醉管理需要全面的评估、合理的药物选择、密切的呼吸功能监测、术后的适当监护和有效的沟通配合。
只有通过这样的综合管理，才能更好地保障哮喘患者在麻醉过程中的安全和舒适。
支气管哮喘患者手术如何实施麻醉与管理
支气管哮喘患者手术如何实施麻醉与管理【术语与解答】①支气管哮喘(简称哮喘病或哮喘症)是一种慢性下呼吸道促发性、过敏性疾病，是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、呼吸道上皮细胞等)参入的下呼吸道黏膜下层弥漫性、变态反应炎性病变;②该慢性炎症致使整个呼吸道处于高反应性与应激性增高状态，当机体或呼吸道遇到相关因素刺激，则可促发双肺弥漫性细小支气管平滑肌痉挛性收缩及管腔黏膜水肿、充血、渗出，其结果则导致肺泡通气与换气受阻，患者临床表现为喘息或呼吸困难，严重者可因机体重度缺氧而窒息死亡;③呼吸道高反应性与应激性增高是该疾病特有性征象，即使在无任何症状的患者，当机体或呼吸道受到某种相关因素刺激后，则可立即发生细小支气管平滑肌痉挛，而通常这些刺激因素对正常人体呼吸道则无任何影响;④支气管哮喘实际上主要是下呼吸道无气管软骨环支撑的细小支气管平滑肌痉挛性、持续性收缩，从而导致双肺细小支气管管腔缩窄或闭锁，严重者直接造成肺泡通气与换气受阻;⑤支气管哮喘患者临床主要特征为反复发作性喘息、气急、胸闷和咳嗽等，一般在夜间或清晨发作，多数患者可自行缓解或经治疗好转。
1. 发病因素哮喘的病因较为复杂，至今仍不十分清楚，但患者个体过敏体质与外界环境影响和刺激则是发病的重要因素之一，多数学者认为与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双层影响。
①遗传因素:许多调查资料表明，哮喘与遗传关系密切，哮喘患者亲属患病率明显高于其他群体，且亲缘关系越近，患病率越高，其遗传率约为70%～80%;②过敏体质与环境因素:哮喘的形成与反复发病是许多复杂因素综合作用的结果，如大多数支气管哮喘患者属于过敏体质，本身可能伴有过敏性鼻炎或对常见的且空气传播的变应原(螨虫、花粉、宠物、霉菌、烟雾等)、某些食物(瓜果、牛奶、花生、海鲜类等)、气候变化(寒冷季节或秋冬气候转变时较多发病)、运动(哮喘患者在剧烈运动后易诱发哮喘)、药物(心得安、阿司匹林等)等促其诱发。
哮喘患者的麻醉管理
哮喘患者的麻醉管理一、麻醉前探访视1、病史:哮喘发作类型、发作频率、程度、诱因和发作后有效的治疗药物，最后一次发作情况，麻醉史、用药史、过敏史。
2、吸烟史(戒烟最好4周,最好8周以上）。
3、术前肺部感染情况，注意胸部听诊及X线、CT结果。
4、术前肺功能测定和血气分析.二、麻醉前准备1、麻醉前用药：必用:抗胆碱药物可用:咪唑安定、芬太尼.术前肺功能不全、缺氧的病人慎用禁用：吗啡2、术前2小时可给予糖皮质激素（氢化可的松1～2mg/kg ivgtt或甲强龙40mg iv 继之40mg ivgtt）3、病人常用有效吸入支气管扩张药物、激素（沙丁胺醇吸入剂、沙美特洛替卡松粉吸入剂）随身带入手术室。
在诱导前常规吸入,未使用过这类药物者也建议诱导前30min使用一次。
4、入室后立即吸氧5、良好保温三、麻醉方法1、首选局麻，椎管内麻醉，神经阻滞2、次选保留自主呼吸喉罩全麻、控制通气喉罩全麻3、气管插管全麻常规不首选：如果手术需要或术前肺功能不全、缺氧，或急诊手术合并肺部感染、哮喘发作期并缺氧等应首选。
全麻的宗旨就是诱导平稳、苏醒平稳、适当的麻醉深度。
尽量避免清醒插管。
四、麻醉药物1、可诱发组胺释放的药物,如吗啡、哌替啶、阿曲库铵、顺式苯磺酸阿曲库铵、箭毒、米库氯胺,应尽量避免使用.2、硫喷妥钠可加重组胺释放导致支气管痉挛.丙泊酚和依托咪酯是很多医生首选的替代品。
3、氯。
胺。
酮是唯一可以扩张支气管的静脉麻醉药,尤其适应于血流动力学不稳定的患者。
4、氟烷和七氟烷都可以用于小儿哮喘患者的吸入诱导,并有支气管扩张作用.异氟烷和地氟烷虽然也有支气管扩张作用，但并不常规用于吸入诱导。
在麻醉维持中，应当缓慢加深麻醉，因为他们有轻度的气道刺激。
5、麻黄碱可激动β2受体，诱导后出现血压降低时,优先选择.五、麻醉管理要点1、非全麻充分面罩吸氧,根据病情适当镇静2、机械通气时，保持气体温度湿度.3、机械通气潮气量8~10ml/kg,低呼吸频率8～10次/分,以保证足够呼气时间，可使肺内气体分布更加一致，并减少气体的潴留.4、气管插管前可通过下列方法阻断支气管痉挛反射：①追加丙泊酚，加深麻醉。
哮喘病人麻醉PPT课件
药物因素
• 硫贲妥钠--交感抑制，副交感兴奋 • 吗啡、杜冷丁--组胺释放 • 琥珀胆碱--组胺释放 • 阿曲库铵--明显组胺释放 • 美维库铵--组胺、白三烯释放 • 新斯的明--气道收缩 • 低分子右旋糖苷--激惹肥大细胞释放组织胺
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主要内容
• 相关病理生理基础 • 麻醉前评估及准备 • 麻醉手术期间支气管痉挛的诱因 • 麻醉方法和药物选择 • 围术期支气管痉挛的防治
1）高受体亲和力；2）起效时间短，为1-2小时；3）
抗炎作用强，是氢化考的松的5倍；4）无钠水潴留
作用；5）血浆半衰期短，肃清敏捷，体内不蓄积，
• 抗生素预防感染 • 物理治疗：充分排痰
第14页/共40页
术前准备（2）
• 解除支气管痉挛：全麻前1-2h应用β2兴奋剂气雾剂(单独使
用沙丁胺醇气雾剂可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发支气管痉 挛；与激素联用，可最大限度降低气道痉挛的发生)
• 用激素者 不能停药 入手术间前,提前呼吸道内局部激素类吸入，诱导时适 量应用糖皮质激素
• 潘库溴铵、万可松、爱可松、哌库溴铵：极少组胺释
放
第26页/共40页
• 吗啡：
抑制小支气管纤毛活动；释放组胺，使支气管收缩
• 芬太尼：
• 肌强直作用，使呼吸阻力增加 • 无组胺释放作用，但胸壁僵直可减少肺的顺应性 • 文献报导：通过迷走神经介导支气管收缩，阿托品可
部分逆转
• 瑞芬：无组胺释放 • 舒芬：无组胺释放
• 充分时段的戒烟：3天-1周以上时间的戒烟对降 低气道反应性，恢复支气管纤毛的运动功能是很 有必要的
• 术前加强肺功能锻炼
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术前准备和治疗---药物治疗
支气管哮喘患者急诊手术时的麻醉处理
采用气管 内插管 、 静脉全身麻醉。
１２ 方 法 ． 术 前 ３ｍｉ 注 鲁 米 那 ０１ ，阿 托 品 ０ ｎ肌 ． ｇ
气管 、 支气管对物理、 化学 、 生物等各种刺激因子表现
１ 术后 处理 术后应用抗生素 ５ ７ 。４ ｈ ． ３ ～ ｄ ８ 后应用
Ｃ Ｍ 机被动 活 动 ， Ｐ ２周后 扶拐 患肢 不 负重行 走 。 术后 ｘ 线检 查有 较 多 骨痂 生成 时 患肢 逐 渐增 加 负 重 ， 功 能 行
锻炼 。
２ 结果
多学者主张闭合复位穿钉Ｉ ， 引 复位成功率高 ， 效果好 。
［ ］ 罗先 正 ， ２ 邱贵兴． 内钉 内固定 ［ ． 髓 Ｍ］ 北京： 民卫生出版社 ，９ ７ 人 １９ ：
４ —４ ． ５ ６
［ ］ 解庆东 ， ３ 郭黎霞 ， 吴春光 ． 带锁髓 内钉治 疗胫骨骨折 ［ ］ Ｊ ． 骨科 临床
杂 志 ，０ ５ ８ ３ ：４ — ４ ． ２ ０ ，（ ） ７ ２ ８ ２
因 闭合 复 位带 锁 钉 内 固定 ， 仅 固定 稳妥 ， 且 能 够 不 而
最大限度地保护骨折处 的血液循环 ，骨折愈合率高。
但 胫 骨 粉碎 性 骨 折 ， 于不 稳 定 性 骨折 ， 合 复位 难 属 闭 以奏效 ， 复操 作会对 患者造 成 医源性损 伤 。因此 ， 反 对 胫 骨粉碎 性骨 折我们 采用小 切 口有限切 开复位 。扩髓 时 用 持 骨 钳或 钢 丝 临 时 将 碎骨 块 固定 ，防止 骨块 移 位 、 转 而加重 软组织 损伤 。 旋 ３３ 并发 症 － 胫 骨 骨折 为高能 量损 伤 ， 组织 损 伤严 软 重， 出血多 ， 多肢体肿 胀 明显。对有 骨筋膜 问室综 合 大 症 的病 例 ， 应早 期 切 开减 张 ， 行 跟 骨牵 引 、 并 脱水 、 激 素等 治疗 ， 能达 到 较好 的效果 。如果 术后 ３个 月 Ｘ线
支气管哮喘患者的麻醉
支气管哮喘患者的麻醉支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是一种由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞等多种细胞和细胞组分参与的以可逆性气流受限为特征的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关。
哮喘在我国的患病率为1%～4%，儿童发病率高于成人，为3%～5%，临床上主要表现为反复发作性的胸闷、咳嗽及呼吸困难。
一、病情特点（一）主要病理生理1.哮喘是一种有明显家族聚集倾向的多基因遗传疾病，它的发生受遗传因素和环境因素的双重影响。
2.气道高反应性、IgE调节和特异性相关的基因可引起哮喘的发作，环境因素中的花粉、动物毛屑、灰尘、污染物及各种化学剂可引起患者哮喘发作，吸烟以及一些药物、气候的变化、剧烈运动、妊娠也可引起患者哮喘发作。
3.广泛的气道狭窄是产生哮喘临床症状最重要的基础。
哮喘发病早期或急性发作时产生的气道狭窄，多为气道平滑肌收缩和黏膜水肿，此时很少发现器质性改变，气道狭窄有较大的可逆性。
4.哮喘反复发作，即可进入气道不可逆阶段，主要表现为支气管平滑肌肥大，气道上皮细胞下的纤维化及气道重塑，及周围肺组织对气道的支持作用消失，此时即使用大剂量皮质激素，效果仍较差。
（二）临床表现1.哮喘临床上主要表现为反复发作性的胸闷、咳嗽及呼气性呼吸困难。
（1）部分哮喘患者常以发作性咳嗽作为唯一的症状，临床上常易误诊为支气管炎；有的青少年患者则以运动时出现胸闷，气紧为唯一的临床表现。
（2）听诊双肺可闻及以呼气相延长为主的散在或弥漫性哮鸣音。
（3）发作时的严重程度和持续时间个体差异很大，轻者仅有胸部紧迫感，持续数分钟，重者极度呼吸困难，持续数周或更长时间。
2.哮喘症状具有可逆性，即经治疗后可在较短时间内缓解，部分自然缓解。
3.哮喘发作常有一定的诱发因素，不少患者发作有明显的生物规律，在夜间或凌晨发作或加重，一般好发于春夏交接时或冬天，部分女性（约20%）在月经前或期间哮喘发作或加重。
要注意非典型哮喘患者。
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哮喘患者的麻醉管理
一、麻醉前探访视
1、病史：哮喘发作类型、发作频率、程度、诱因和发作后有效的治疗药物，最后一次发作情况，麻醉史、用药史、过敏史。
2、吸烟史（戒烟最好4周，最好8周以上）。
3、术前肺部感染情况，注意胸部听诊及X线、CT结果。
4、术前肺功能测定和血气分析。
二、麻醉前准备
1、麻醉前用药：
必用：抗胆碱药物
可用：咪唑安定、芬太尼。
术前肺功能不全、缺氧的病人慎用
禁用：吗啡
2、术前2小时可给予糖皮质激素（氢化可的松1～2mg/kg ivgtt或甲强龙40mg iv 继之40mg ivgtt）
3、病人常用有效吸入支气管扩张药物、激素（沙丁胺醇吸入剂、沙美特洛替卡松粉吸入剂）随身带入手术室。
在诱导前常规吸入，未使用过这类药物者也建议诱导前30min使用一次。
4、入室后立即吸氧
5、良好保温
三、麻醉方法
1、首选局麻，椎管内麻醉，神经阻滞
2、次选保留自主呼吸喉罩全麻、控制通气喉罩全麻
3、气管插管全麻常规不首选：如果手术需要或术前肺功能不全、缺氧，或急诊手术合并肺部感染、哮喘发作期并缺氧等应首选。
全麻的宗旨就是诱导平稳、苏醒平稳、适当的麻醉深度。
尽量避免清醒插管。
四、麻醉药物
1、可诱发组胺释放的药物，如吗啡、哌替啶、阿曲库铵、顺式苯磺酸阿曲库铵、箭毒、米库氯胺，应尽量避免使用。
2、硫喷妥钠可加重组胺释放导致支气管痉挛。
丙泊酚和依托咪酯是很多医生首选的替代品。
3、氯.胺.酮是唯一可以扩张支气管的静脉麻醉药，尤其适应于血流动力学不稳定的患者。
4、氟烷和七氟烷都可以用于小儿哮喘患者的吸入诱导，并有支气管扩张作用。
异氟烷和地氟烷虽然也有支气管扩张作用，但并不常规用于吸入诱导。
在麻醉维持中，应当缓慢加深麻醉，因为他们有轻度的气道刺激。
5、麻黄碱可激动β2受体，诱导后出现血压降低时，优先选择。
五、麻醉管理要点
1、非全麻充分面罩吸氧，根据病情适当镇静
2、机械通气时，保持气体温度湿度。
3、机械通气潮气量8～10ml/kg，低呼吸频率8～10次/分，以保证足够呼气时间，可使肺内气体分布更加一致，并减少气体的潴留。
4、气管插管前可通过下列方法阻断支气管痉挛反射:①追加丙泊酚，加深麻醉。
②静脉或气管内使用1~2mg/kg利多卡因，应当注意若麻醉过浅，气管内使用利多卡因会诱发支气管痉挛。
③大剂量的抗胆碱类药物（阿托品2mg）也可阻断支气管痉挛反射，但可导致心动过速。
5、术中保持足够的麻醉深度，防止手术操作诱发支气管痉挛。
6、术中支气管痉挛通常表现为充气峰压升高，平台压不变，哮喘呼气潮气量下降，CO2曲线升高缓慢。
处理：
（1）排除其他原因，如，导管堵塞、位置不当、张力性气胸……
（2）消除刺激因素，加深麻醉：麻醉过浅、气管插管、气管导管位置、吸痰、手术操作牵拉反应均可引起反射性支气管痉挛。
（3）停用可能导致过敏的药物。
（4）短效β2受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林(博利康尼)吸入剂。
舒喘灵是目前应用最广的β2 激动剂，其气雾剂每揿约100ug，一般用量为2揿。
舒喘灵气雾剂吸入后5～6min起效，30～60min达到最大作用，持续约3～4h。
必须注意的是经气管导管给药后，绝大部分药物沉积在气管导管内壁，真正到达气道的剂量不足吸入量的10%，所以可能需要5～10揿。
吸入无效可静脉使用沙丁胺醇250ug iv缓慢，继以5-20ug/min泵注
（5）氨茶碱：近24h内未用过茶碱类药物的患者。
负荷剂量为4～6 mg/kg,维持剂量为0.6～0.8mg/(kg*h)。
（6）激素：琥珀酰氢化可的松1～2mg/kg或甲强龙40mg ivgtt，
（7）如果上述措施仍无效，在病人心血管功能允许的情况下可静脉、皮下或气管内小剂量使用异丙肾上腺素、肾上腺素。
肾上腺素用于青年哮喘患者，皮下注射0.1～0.5mg或静脉给予0.1μg/kg bolus 继之0.015 μg/kg/min infusion。
异丙肾上腺素往往通过气雾吸入给药。
该两药物产生支气管扩张的β2 作用时往往伴有心脏兴奋的不良β1 作用，导致快速性心律失常。
（8）动脉血气分析，根据病情重复检测。
严重支气管痉挛者可发生呼吸性酸中毒。
应注意维持水、电解质与酸碱平衡。
7、拔管时应积极预防支气管痉挛：
（1）深麻醉下气道反射恢复前吸净口腔、拔管。
（2）深麻醉下拔出气管导管，插入喉罩过渡，清醒后拔管。
（3）静脉使用利多卡因1.5～2mg/kg或持续输注1～2mg/min，都有利于减少气道反射。
8、良好术后镇痛。
不宜使用NSAIDs药物。
附1：肾上腺素的配制
肾上腺素一支1mg稀释至10ml
取1 ml稀释至100 ml
每毫升为1μg。
附2：围手术期支气管痉挛的诊断与鉴别诊断
围手术期支气管痉挛的诊断并不困难，自主呼吸下可见患者以呼气为主的呼吸困难，严重时出现紫绀，气管插管全麻下通气阻力明显增加，；听诊可闻及两肺广泛哮鸣音，以呼气时更为明显；EtCO2 或PaCO2 可稍下降；严重者哮鸣音反而减少，EtCO2 或PaCO2 显著升高，SpO2 或PaO2 显著降低。
麻醉中喘鸣发作并非少见，可能由于支气管痉挛以外的其他原因，必须加以鉴别。
(一)气管导管位置不当
气管导管插入一侧支气管，可能出现气道压力显著增高，气管导管位于隆凸时亦可能刺激该部位富含的敏感性刺激物受体，产生反射性支气管痉挛。
这种刺激在临床上更常见持续性咳嗽和肌紧张。
给予肌松药可与支气管痉挛加以鉴别。
(二)导管阻塞
肺通气压力过高亦可能由于气管导管机械性阻塞，如导管扭曲，、分泌物粘稠或气囊充盈过度。
这种阻塞一般在通气的吸气相与呼气相均可听见声音。
吸痰管不能通过气管导管可能提示该诊断，但是亦可能只有通过纤维支气管镜才得以证实。
(三)肺水肿
肺水肿早期间质液在细支气管周围呈袖带样蓄积。
一般认为该现象是肺充血时气道阻力增高的原因，可以引起喘鸣，主要在近呼气末。
该喘鸣是手术患者肺水肿的主要早期体征。
必须采取有效治疗措施，包括纠正心力衰竭和（或）非心源性病因，而不是扩张支气管。
(四)张力性气胸
张力性气胸的临床体征亦可能类似于支气管痉挛，而且许多气胸患者有慢性阻塞性气道疾病。
气胸的喘鸣可能是由于病变侧肺容积下降使细支气管受压所致。
低血压和心动过速是气胸的早期体征，可能有助于鉴别。
确诊和治疗有赖于胸部X片或前胸第二肋间大号针穿刺有气体逸出。
(五)胃内容物吸入
胃内容物吸入气管支气管树亦是支气管痉挛的原因之一。
误吸入物可兴奋刺激物受体，导致大气道收缩。
大多数患者气道收缩呈自限性，治疗目标是纠正气体交换异常。
(六)肺栓塞
一般认为肺栓塞时喘鸣是由于胺类释放入周围气道所致支气管收缩。
喘鸣音作为肺栓塞的一个主要体征尚有争议。