事故调查与分析技术-事故原因分析
事故调查与分析
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事故调查与分析事故调查与分析是指对发生的事故进行科学系统的调查和分析,以找出事故的原因和规律,从而采取相应的措施预防和减少类似事故再次发生。
本文将从事故调查的步骤、调查方法以及常见的事故原因等方面展开论述。
一、事故调查的步骤1. 事故现场勘查:在事故发生后,必须第一时间前往现场进行勘查,了解事故的具体情况。
要进行现场勘查、采集相关资料和证据,并拍摄照片、录音、采集样品等,以保留现场的原始状态。
2. 事故相关人员询问:通过对涉事人员的询问,了解事故发生的详细经过和相关情况。
此步骤需要注意,避免在询问过程中对涉事人员施加压力,保持客观、公正的态度。
3. 调查资料搜集:在进行事故调查时,需要搜集与事故有关的各类材料和证据。
包括但不限于事故相关文件、监控录像、图纸、相关规章制度等。
4. 数据分析与对比:将搜集到的各类资料进行整理和对比分析。
通过数据分析,可以初步了解事故发生的原因和规律。
5. 事故原因分析:在对收集到的数据进行分析的基础上,找出事故发生的原因。
一般来说,事故原因可以从人的因素、组织管理因素以及技术装备因素等多个方面进行分析。
二、事故调查的方法1. 事实调查法:即以对事故现场、现场证据和涉事人员的询问为主要方法,通过收集各类材料和证据,还原事故发生的经过。
2. 分析比对法:通过对不同时期、不同环节的数据进行比对分析,找出规律和突出异常情况,从而分析事故的原因。
3. 多因素分析法:采用系统论思想,将事故发生看作一个系统,通过分析系统中各个环节的相互关系和影响,找出事故发生的原因。
三、常见的事故原因1. 人的因素:包括人为疏忽、缺乏安全意识、操作不当等。
2. 组织管理因素:包括管理不善、制度不完善、监管不到位等。
3. 技术装备因素:包括设备故障、设计缺陷等。
针对以上的常见原因,相应的防范措施也需要采取相应的措施,如加强员工安全培训、完善管理制度、定期维护设备等。
结论事故调查与分析是预防和减少事故发生的重要手段。
生产安全事故原因和责任调查分析
![生产安全事故原因和责任调查分析](https://img.taocdn.com/s3/m/d5ee12ba760bf78a6529647d27284b73f342365a.png)
生产安全事故原因和责任调查分析生产安全事故是指在生产活动中,因违反安全生产规定或者安全技术标准或者因不可抗力因素,造成人身伤亡、财产损失和生态环境破坏等后果的事件。
生产安全事故对企业、个人、社会都会造成巨大的损失,因此,加强对生产安全事故的原因和责任的调查分析,对防范生产安全事故具有重要的意义。
生产安全事故原因分析1.人为因素人为原因是造成生产安全事故的主要原因。
主要表现为职工违反安全生产规定、操作流程不当、疏忽大意、驾驶机动车辆超速肇事、违反机动车交通规则等。
2.技术原因技术原因是指设备、设施的设计、制造、安装、使用、维护等技术环节存在隐患导致事故的发生。
例如设备不合理、维护技术不到位、监察管理不严、职工素质等等。
3.自然因素自然因素包括气候、地质、地理、生态环境等因素,也是造成生产安全事故的原因之一。
例如,自然灾害,如洪水、地震、台风等天气变化。
这些都会对企业生产安全带来不利影响,从而导致生产安全事故的发生。
生产安全事故责任分析1.公司领导责任公司领导是企业的决策者和管理者,他们应该为员工创造和维护一个安全的生产环境。
如果生产事故的原因是到领导决策或管理不到位,则领导必须承担管理责任。
2.相关工作人员责任相关工作人员包括安全主管、机械师、电气工、化验员等。
如果生产安全事故的原因是因为他们的工作失误导致的,那么他们应该承担相应的责任。
3.监管部门责任监管部门是负责进行安全监管和管理的部门,如安全监督机构、急救救援疏散机构等。
如果监管部门在监管过程中存在管理漏洞或监督不到位等情况,导致事故的发生,则监管部门也应承担相应的责任。
4.个人责任员工在工作过程中不遵守安全规程,疏于管理或私自操作设备等行为,将直接导致生产安全事故。
因此,每个人都应该为自己的行为负责。
生产安全事故调查分析的重要性1.帮助企业提高安全生产意识通过事故调查分析,可以找出产生事故的主要原因,帮助企业找出问题,加强管理和技术措施,让员工深刻认识到安全生产的重要性,从而提高安全生产意识,防范事故。
消防工程师的火灾事故调查与分析
![消防工程师的火灾事故调查与分析](https://img.taocdn.com/s3/m/8bbbb8828ad63186bceb19e8b8f67c1cfad6ee97.png)
消防工程师的火灾事故调查与分析火灾事故是一种严重的安全事件,可能导致人员伤亡和财产损失。
作为消防工程师,进行火灾事故的调查与分析是我们重要的职责之一。
本文将针对消防工程师在火灾事故调查与分析中的相关工作,进行详细探讨。
一、火灾现场勘查与证据收集火灾现场勘查是调查人员进行火灾事故调查的第一步。
在现场勘查过程中,消防工程师需要全面了解火灾发生的地点、时间、原因以及所造成的损失。
同时,还需要收集相关的证据,支持后续分析的工作。
这些证据包括现场痕迹、残留物、摄像监控记录等。
准确的勘查和证据收集对于后续的火灾事故分析至关重要。
二、火灾事故原因分析火灾事故的原因有很多,消防工程师需要系统地对火灾事故进行分析,找出主要原因,并提出相应的解决方案。
火灾事故的原因一般可以归类为人为原因和自然原因。
人为原因包括操作不当、设备失效、违规行为等;自然原因则包括恶劣的气候条件、自然灾害等。
通过分析火灾事故的原因,可以提出相应的建议和措施,以预防类似事故再次发生。
三、火灾事故模拟仿真为了更好地了解火灾事故的发展过程和扩散规律,消防工程师可以借助现代技术进行火灾事故的模拟仿真。
通过建立火灾事故的数学模型和计算模拟,可以模拟火灾蔓延的路径、速度和影响范围。
这样,消防工程师可以根据仿真结果,提出更精确和有效的灭火方案和疏散预案,减少人员伤亡和财产损失。
四、灭火系统与应急预案评估消防工程师还需要对火灾事故中使用的灭火系统和应急预案进行评估。
灭火系统的评估包括灭火器材的选型是否合适、灭火器材的布局是否合理,以及系统的可靠性和稳定性等。
应急预案的评估则包括疏散通道的设置是否合理、疏散预案的可行性,以及疏散演练的效果等。
通过评估灭火系统和应急预案,可以提高灭火和疏散的效果,最大程度降低火灾事故带来的损失。
五、火灾事故调查报告撰写最后,消防工程师需要根据调查与分析结果,撰写火灾事故调查报告。
报告应包括火灾事故的背景、事发经过、原因分析、模拟仿真结果以及改进和预防措施等内容。
事故调查与根源分析
![事故调查与根源分析](https://img.taocdn.com/s3/m/d2562f6cbc64783e0912a21614791711cd797968.png)
事故调查与根源分析一、事故调查与根源分析的概念事故调查是通过对事故发生前后的相关信息、证据进行收集、整理、分析和归纳,以确定事故原因、责任和教训的过程。
事故调查的目的是为了找出事故的直接原因,并从中汲取教训,以改进和预防类似的事故发生。
根源分析是在事故调查的基础上,通过分析事故的深层次原因,包括管理体系、组织结构、人员素质、技术设备、环境因素等,从而找出事故的根本原因,为解决问题提供依据。
二、事故调查与根源分析的步骤(一)事故调查的步骤1.收集事故现场和事故发生前的相关信息和证据,包括现场照片、视频、记录日志、设备维护记录等。
2.确定事故的类型和程度,包括人员伤亡情况、财产损失程度等。
3.分析事故发生的原因,包括直接原因和间接原因。
直接原因是导致事故直接发生的因素,间接原因是导致直接原因发生的深层次原因。
4.找出事故的责任归属,确定事故责任人。
责任归属是指对发生事故的责任单位或责任人进行界定和追责。
5.总结事故经验和教训,分析事故的学习点和改进方向,提出预防措施。
(二)根源分析的步骤1.制定根源分析的目标和范围,明确要分析的问题和目标。
2.收集和整理事故调查中的相关信息和数据。
3.进行事故原因的分析。
可以采用鱼骨图、因果图等工具和方法进行原因的查找和分析。
4.识别和评估事故的根本原因,找出导致事故发生的基本原因。
5.提出相应的改进措施,包括改进管理体系、技术设备、组织结构等方面的措施,以预防类似的事故再次发生。
三、事故调查与根源分析的方法1. 5W1H法:即Who、What、When、Where、Why、How,通过回答这些问题,可以对事故的基本情况有一个全面的了解。
2.事件树分析法:通过构建事件树,对事故发生的前因后果进行分析,找出造成事故的关键环节。
3.事故树分析法:通过构建事故树,对事故的发生过程、原因和后果进行定性和定量分析,找出事故的根本原因。
4.故障树分析法:通过构建故障树,对事故发生的可能性和影响进行定性和定量分析,找出可能导致事故的故障。
安全生产事故调查的原因分析
![安全生产事故调查的原因分析](https://img.taocdn.com/s3/m/4e113e54bfd5b9f3f90f76c66137ee06eff94e0e.png)
事故发生的原因
物(Machine)的原因 :物的不安全状态,包括生产性物质和非生产性物质。由于物质的固有属性及其具有的潜在破坏能力构成危险因素,如化学能、热能引起爆炸。物的不安全状态会随生产条件变化,要认识转化并克服不安全转态 。环境(Media)原因:人的不安全行为往往是由不良的环境因素造成的。例如,某厂区铁路转弯处的两旁建有违章房屋和树木,一工人横过铁路时被机车撞死。进行分析。
事故因果连锁论
海因里希提出伤亡事故的五个因素为:A1-社会环境和管理; A2-人为过失; A3-不安全动作和不安全状态; A4-意外事件; A5-伤亡。这五个因素犹如连锁反应,按因果关系依次发生。
事故因果连锁论
人的不安全动作或物的不安全状态是系列的中心,也是关键的一个因素,应设法消除。
博得的事故因果连锁:控制不足-管理;基本原因-起源论;直接原因-征兆;事故-接触;伤害-损坏-损失。
事故频发倾向论
事故频发倾向。是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。工厂中存在着事故频发倾向者。事故遭遇倾向。是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。关于事故频发倾向理论。工业生产中的许多操作对操作者的素质都有一定的要求,或者说人员有定的职业适合性。当人员的素质不符合生产操作要求时,人在生产操作中就会发生失误或不安全行为,从而导致事故发生。
二、按性质划分事故原因
直接原因:一次原因,是指直接导致事故发生的原因。 间接原因:引起事故原因的原因。技术原因:设计、制造、安全设施等。教育原因:对上岗人员缺乏应有的安全教育及培训。 身体原因:生病 、身体缺陷、疲劳等。 精神原因:精神状态不良 、性格缺陷、智力缺陷。
按性质划分事故原因
管理原因 :原因多种多样。社会及历史原因:涉及的面很广,情况也比较复杂。 预防事故的“3E”对策:技术(Engineering)对策;教育(Education)对策;法制(Enforcement)对策 。
最新事故调查与根源分析技术
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17 November 2019
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1.3事故报告与管理要求
1)必须报告一切事故
所有事故,包括死亡事故、伤害、环境污染、财产损失、 险情等,都应该及时报告。如果不报告,就不可能进行事故调 查。对于企业而言,必须制定相关的安全政策与制度,在员工 培训中应详细说明如何正确和系统地报告事故、时间或小的险 情类事件。
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1.5成立调查小组
2)调查小组成员组成
通常的做法是指定一名事故调查组长,小组成员数量根据 事故的复杂程度而定。可以邀请相关方面的专业人员或专家, 每人负责一个方面。对于企业内部的事故调查而言,通常一个 调查小组至少应包含下列人员:
组长:由熟悉该项作业类的管理层代表或外部相关人员担任 成员1:事故根源分析专业人员或专家,通常是安全专业人员 成员2:了解该项作业的专业技术人员1-2人或专家 成员3:其他特殊专业人员和事故调查根源分析的培养对象等
2.2事故多重起因理 论
2.3 Haddon矩阵理 论
2.4 Reason瑞士奶 酪模型
1.5成立调查小组
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1.从何着手
1)事故发生后的第一时间:首先是提供应急响应、保护生命 安全、弄清到底发生什么事情,以便采取有效措施防止事故损 失扩大。
第1步:收集证据 第2步:找出关键起因 第3步:根源分析 第4步:确定整改建议 第5步:完成事故调查与根源分析报告 第6步:跟踪整改进展
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1.1术语和定义(续2)
事故调查与分析要点
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事故调查与分析要点事故调查与分析是指在发生事故后对事故原因和责任进行调查和分析的过程。
它的目的是为了确定事故发生的原因,找出事故责任,并采取相应的措施预防类似的事故再次发生。
以下是事故调查与分析的主要要点。
1. 事故现场勘查:事故调查的第一步是现场勘查。
在勘查现场时,应该采集和保留足够的证据,例如照片、视频录像、物证等,以帮助后续的分析和重建事故过程。
勘查人员应对事故现场进行详细的测量和记录,包括事故位置、周围环境、地形地貌、设施设备等信息。
2. 事故数据收集:在事故调查过程中,需要收集大量的数据来了解事故的细节。
这些数据可以来自于事故现场的勘查,也可以来自于相关部门或目击者的口头陈述。
数据收集的方式可以包括采访、调查问卷、记录查询等。
数据应该包括事故发生的时间、地点、参与者、过程和后果等。
3. 事故重建:通过对收集到的数据和证据进行分析和重建,可以更好地了解事故的过程和原因。
事故重建可以采用多种方法,如物理重建、计算机模拟等。
重建过程中,应该考虑事故的各种因素,包括人的行为、设备的状态、环境的因素等。
4. 原因分析:在了解事故的过程后,需要进行原因分析,找出导致事故发生的根本原因。
原因分析可以采用常用的方法,如事故树分析、鱼骨图、五问法等。
通过分析,可以将事故原因归纳为人的因素、技术因素、环境因素等,并找出主要的原因。
5. 责任划分:在确定事故的原因后,需要对责任进行划分。
责任的划分应该基于客观的事实和证据,避免主观猜测和武断。
根据事故调查的结果,可以确定责任主体,并采取相应的措施,如追究责任、进行处罚、改进管理等。
6. 预防措施:最后,根据事故调查的结果,应该采取相应的预防措施,以避免类似的事故再次发生。
预防措施可以包括改进管理制度、提高员工的安全意识、完善设备保养和维修等。
综上所述,事故调查与分析是一个复杂而关键的过程,它需要系统性的方法和科学的思维。
通过事故调查与分析,可以找出事故的原因和责任,并采取相应的措施预防类似的事故再次发生。
安全事故调查与分析方法
![安全事故调查与分析方法](https://img.taocdn.com/s3/m/6721cc7f86c24028915f804d2b160b4e767f81b8.png)
安全事故调查与分析方法安全事故是指在生产、工作或其他活动中发生的意外事件,造成人身伤亡或财产损失。
为了有效预防和减少安全事故的发生,我们需要进行事故调查与分析,并采取相应的措施,以提高安全生产水平。
本文将介绍几种常用的安全事故调查与分析方法。
一、事故调查的目的与重要性事故调查的目的是找出事故发生的原因和过程,揭示事故隐患以及管理不善等问题。
通过对事故的调查,可以总结教训,改进工作方式,避免同类事故再次发生。
事故调查对于保护员工的安全和企业的发展都具有重要意义。
二、安全事故调查程序1. 事故发生前的准备工作在开始事故调查之前,需要做好一些准备工作。
首先,搜集与事故相关的信息,包括事故发生时间、地点、人员等。
其次,召集相关人员组成调查小组,确定小组成员的分工与职责。
2. 事故现场勘察调查小组需要到事故现场进行勘察,了解事故发生的具体情况。
在现场勘察中,应注意收集现场照片、视频等证据,以及与事故相关的文档和记录。
3. 证据收集与分析根据现场勘察的结果,调查小组需要收集其他证据,包括目击证人的证言、事故设备的检测结果等。
收集到的证据需要进行分析,找出事故发生的原因。
4. 原因分析与总结通过证据分析,调查小组可以确定事故发生的原因。
根据事故的原因,总结教训,提出相应的改进建议。
三、1. 事件树分析法事件树分析法是一种对事故发展过程进行系统分析的方法。
在事件树中,事故发展的各种可能性以及导致事故的各个关键因素都被列为树状图的分支。
通过对每个分支的分析,可以确定事故原因,并提出相应的对策。
2. 鱼骨图法鱼骨图法也称为因果图法,它将事故的发生原因绘制成鱼骨状的图形,通过分析鱼骨图上的各个因素,确定事故的根本原因。
鱼骨图法适用于多因素导致的事故,可以帮助调查人员快速找到事故的起因。
3. 5W1H分析法5W1H分析法是通过回答“什么、为什么、在哪里、何时、由谁、如何”这几个问题,对事故发生的各个环节进行分析。
通过逐个解答这些问题,可以全面了解事故的过程和原因。
事故调查与分析PPT
![事故调查与分析PPT](https://img.taocdn.com/s3/m/600e8a62443610661ed9ad51f01dc281e53a5629.png)
参与人员
03
当班操作工3名,维修工1名,共计4人
事故类型与严重程度
事故类型
化工生产过程中的爆炸事故
严重程度
造成2人死亡,1人重伤,1人轻伤;直接经济损失达数百万元
事故背景及原因分析
事故背景
直接原因
该化工厂是一家生产化学原料的企业,事 故发生时正处于正常生产状态。近期未进 行重大设备改造或工艺调整。
06 事故调查总结与反思
事故调查过程总结
01
事故现场勘查
02
证人证言收集
03
技术鉴定与分析
调查组对事故现场进行了详细勘 查,记录了现场状况、受损设备、 人员伤亡等情况。
调查组与事故相关人员进行了深 入交流,了解了事故发生前后的 详细经过。
专家对事故涉及的技术问题进行 了鉴定和分析,提出了专业意见。
全。
加强安全管理与培训的建议
完善安全管理制度
建立健全安全管理制度, 明确各级管理人员和员 工的职责与权限,确保 安全管理工作的有效实 施。
加强员工安全培训
定期开展员工安全培训, 提高员工的安全意识和 操作技能,增强员工的 安全防范能力。
推广安全文化
积极推广安全文化,营 造关注安全、关爱生命 的良好氛围,提高全员 的安全意识。
加强技术培训和演练
提高员工的安全操作技能和应急处置能力,减 少类似事故的发生。
强化安全监管和检查
加大对安全生产的监管力度,定期开展安全检查,及时发现和消除安全隐患。
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事故处理结果反思
责任认定与追究
根据调查结果,对相关责任人员进行了严肃处理,依法追究了刑事责任。
整改措施落实情况
公交车事故调查与原因分析案例分享
![公交车事故调查与原因分析案例分享](https://img.taocdn.com/s3/m/e7d196fcf021dd36a32d7375a417866fb94ac069.png)
建立驾驶员安全行驶的奖惩制度,对安全行驶表现优秀的驾驶员给予奖 励,对发生事故的驾驶员进行相应的惩罚,激励驾驶员自觉遵守交通规 则。
对公交公司的安全管理进行改进
完善安全管理制度
公交公司应建立完善的安全管理 制度,明确各部门、各岗位的职 责和权限,确保安全管理工作的
有效实施。
强化车辆维护管理
加强对公交车辆的日常维护和保 养,确保车辆处于良好的运行状 态。同时,定期对车辆进行安全 检查,及时发现并消除安全隐患
。
配备安全设施
在公交车上配备齐全的安全设施 ,如安全带、安全锤、灭火器等 ,确保乘客在发生事故时能够及
时采取自救措施。
对监管部门的建议和措施
加强监管力度
监管部门应加强对公交公司的监管力度,定期开展安全检查和安 全评估,确保公交公司的安全管理工作得到有效执行。
公交车事故调查与原因分析案例 分享
2023-11-25
目录
• 事故概述 • 事故调查过程 • 事故原因分析 • 事故教训和改进措施 • 案例启示和总结
01
事故概述
事故时间和地点
时间
XXXX年XX月XX日下午XX时左右
地点
某市XX路与XX路交叉口附近
事故车辆和乘客信息
车辆信息
事故公交车为XX路公交线,车牌 号为XXXX-XXXX,车型为XX型 公交车,事发时由驾驶员XXX驾 驶。
乘客信息
事故发生时,公交车上共有乘客 约XX人,其中包括站立的乘客和 坐席上的乘客。
事故损失和影响
人员伤亡
事故造成公交车乘客及行人共计XX人受伤,其中XX人重 伤,无人死亡。
车辆损坏
事故公交车严重损坏,前部变形,车窗破碎,车辆无法行 驶。
事故调查与分析(PPT)
![事故调查与分析(PPT)](https://img.taocdn.com/s3/m/ff81c557c4da50e2524de518964bcf84b8d52d70.png)
事故的预防措施和建议
技术措施
改进设备、工艺流程等,提高安全性能,减 少事故发生的风险。
教育培训
开展安全教育培训,提高员工安全操作技能 和应急处置能力。
管理措施
加强安全管理,完善安全制度,提高员工安 全意识,加强监督检查等。
应急预案
制定和完善应急预案,加强应急演练,提高 应对突发事故的能力。
04ห้องสมุดไป่ตู้
事故案例分享
02
事故调查
事故调查的流程
报告与响应
及时获取事故报告,迅速启动 调查响应机制。
现场勘查
对事故现场进行详细勘查,收 集相关证据和资料。
询问与访谈
对相关人员展开询问和访谈, 了解事故经过和相关信息。
事故原因分析
根据调查结果,分析事故发生 的原因,确定责任方和责任人
。
事故现场的勘查
保护现场
对事故现场进行保护, 确保现场不被破坏。
保障员工生命安全和财产权益
员工是企业最重要的财富,保障员工的生命安全和财产权益是企业义不容辞的责任。通过 事故调查与分析,可以及时发现和消除事故隐患,为员工创造更加安全的工作环境,减少 因事故造成的损失。
安全生产的建议和展望
加强安全培训和教育
企业应定期开展安全培训和教 育活动,提高员工的安全意识 和技能水平,确保员工能够熟 练掌握安全操作规程和应急处 置措施。
THANKS
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事故的定义和分类
定义
事故是指在生产、生活或社会活动中发生的意外事件,可能导致人员伤亡、财产损失或环境破坏。
分类
根据不同的标准,可以将事故分为不同类型。例如,按发生原因可以分为机械故障、人为失误、自然 灾害等类型;按事故后果可以分为轻微、一般、重大和特大事故等类型。了解事故的分类有助于更好 地进行事故调查和分析,采取相应的预防措施。
事故调查与根源分析
![事故调查与根源分析](https://img.taocdn.com/s3/m/0171e0b585868762caaedd3383c4bb4cf7ecb717.png)
事故调查与根源分析在各行各业中,事故都是不可避免的,如火灾、交通事故、工业事故等等,这些意外事件都会给人们的生产和生活造成严重的影响。
要有效预防和减少事故的发生,首先需要了解事故的根本原因,在这里,我们将介绍事故调查与根源分析技术。
事故调查事故调查是指对发生事故的过程、原因及责任进行全面、细致、客观的调查和分析,以寻找出事故的真正原因,为制定有效的事故预防措施和消除事故隐患提供依据。
事故调查的目的1.获取事故全面、准确的信息,为查明事故原因和责任提供证据;2.帮助找出事故隐患,寻找改进设备、工具、管理等方面的途径;3.对事故的损失和影响进行评估;4.指导各方面制定改进措施,防止事故再次发生。
事故调查的方法目前,事故调查主要采用以下方法:1.事件树法:将事件进行因果关系的分析,找到导致事故发生的根本原因;2.鱼骨图法:将事故的发生因素分为人员、机器、方法、材料、环境等几个方面,通过分析这些方面找到事故的原因;3.5W2H法:通过问答式的形式,分析事故发生时的情况,找出事故的原因和责任;4.事件影响评价法:通过对事故影响的评价,找出事故的损失和影响,为事故预防和改进提供依据。
在实际应用中,根据不同的情况,可以采用上述方法的组合。
根源分析根源分析(RCA)是一种动态的、综合的、系统性的、参与性的分析方法,旨在找出问题的根源。
具体的说,它能够帮助制定者识别导致问题发生的根源并采取措施,以减少或消除问题的可能性。
根源分析的目的1.找出导致问题发生的根本原因,避免出现类似的问题;2.提高组织的运作效率,减少不必要的浪费;3.改进产品或过程,提高产品质量和客户满意度。
根源分析的步骤1.收集数据:通过收集数据,了解问题的发生情况,包括什么,以及在什么情况下发生;2.确定问题:对问题进行清晰的描述,同时把它放入更广泛的上下文中,以帮助确定可能的根源;3.根本原因分析:通过问答的方式,不断深挖问题的本质,找到可能的根本原因;4.提出方案:根据根源分析的结果,提出明确的实施方案;5.实施方案:将方案转化为行动,落实到实际操作中;6.监测效果:通过对项目效果监测,验证问题是否得到根治。
事故调查方式方法和根源分析精
![事故调查方式方法和根源分析精](https://img.taocdn.com/s3/m/9de8c43000f69e3143323968011ca300a7c3f661.png)
事故调查方式方法和根源分析精华事故调查是一个繁琐而需要耐心和细心的过程。
只有通过深入的调查、准确的判断和详尽的分析,才能找出事件的真正原因,避免类似事件再次发生。
在本文中,我们将探讨一些事故调查的常用方式和方法,以及根源分析的要点和精华。
事故调查的常用方式和方法1.手动记录法这种方法是事故调查中最基本的方法,也是最普遍的方法。
通过记录各个环节的情况、时间、人员等相关信息,来分析事件发生的原因。
手动记录法的优点是非常简单易懂,容易实施。
但缺点则是工作效率低,有可能出现记录错误和不完整的情况。
2.流程图法流程图法是一种常用的调查方法。
通过绘制事件发生时的流程图,包括人员、物品、时间、位置等重要信息,并按照时间顺序排列,来找出事件中出现的问题和疏漏。
流程图法的优点是对事件的流程和细节有全面的认知,不易漏掉一些关键信息。
缺点则是需要专业的制图技能,难度稍高。
3.证据收集法证据收集法是常用的调查方法之一。
通过搜集相关的文件资料、现场照片、视频,以及证人证言等证据,来还原事故现场的真实情况。
证据收集法的优点是证据齐全可以提供真实的事件过程,缺点则需要大量的物力和人力,而且收集证据的时间有限。
4.模拟试验法模拟试验法是较为复杂和精细的调查方法。
通过仿真试验来还原和分析事件的过程和结果,从而检查并诊断出事故中存在的问题。
模拟试验法的优点是非常真实,模拟出的结果比较接近事故的真实情形,但缺点是需要专业的技术团队和大量的时间和资金支持。
根源分析的要点和精华根源分析是事故调查中的一项重要工作,它是分析事故原因的关键。
以下是根源分析的要点和精华:1.了解事故的全部过程在进行根源分析之前,必须了解事故的全部过程。
只有对事件的全貌有了解,才能找到事故发生根源的真正原因。
2.确认所有的因素事故往往是众多因素交汇形成的,因此必须确认所有与事故相关的因素。
包括不仅是直接的事件,还包括与之相关的环境、人员、设备、过程、政策、法规等因素。
安全生产管理中的事故调查与分析方法
![安全生产管理中的事故调查与分析方法](https://img.taocdn.com/s3/m/63b3029985254b35eefdc8d376eeaeaad0f31654.png)
安全生产管理中的事故调查与分析方法安全生产一直是现代社会重要的议题之一。
在实施安全生产管控措施时,事故的发生不可避免。
事故调查与分析作为安全管理的重要环节,可以帮助企业深刻认识事故的成因和根源,进一步完善安全管理制度,提高安全生产水平。
本文将探讨在安全生产管理中的事故调查与分析方法。
一、事故调查的重要性事故调查是对事故发生后的细节进行准确分析和重现的过程,是事故管理和安全监督的基础。
通过事故调查,可以全面了解事故的发生原因,从而采取有效的措施,防止类似事故再次发生。
同时,事故调查可以为相关责任的界定和赔偿提供依据,对于事故责任的追究具有重要意义。
二、事故调查与分析的步骤1. 事故现场勘察事故发生后,应立即组织专业人员对现场进行勘察,获取事故发生时的真实情况。
勘察过程中要做到科学、全面、细致,保留现场痕迹,收集现场数据,尽可能还原事故发生的整个过程。
2. 事故资料收集在事故调查中,需要整理收集一系列的资料,包括从事故现场获取的照片、视频、仪器数据等,还需要搜集相关的人员资料、设备资料等。
这些资料对于事故的重现和分析具有重要的参考价值。
3. 事故数据分析通过对收集到的数据进行仔细分析,可以找出潜在的事故因素。
在数据分析过程中,可以运用统计学方法,如频率分析、相关性分析等,对事故数据进行量化和比较,以便更好地发现事故成因。
4. 事故原因分析事故原因分析是事故调查的核心环节,也是事故预防的关键。
在事故原因分析中,可以采用多种方法,如鱼骨图法、故事板法、故事线分析法等。
通过分析,可以找出事故的根本原因,从而采取相应的改进措施。
三、事故调查与分析的方法1. 五问法五问法是一种常用的事故调查与分析方法,通过提问的方式逐步深入探究事故的原因。
具体来说,就是通过反复询问“为什么”来找出导致事故发生的根本原因。
逐层深入追问,直至找到能够制定相应的控制措施为止。
2. 事故树分析法事故树分析法是基于逻辑推导的方法,通过建立逻辑关系图,分析和揭示事故的根本原因。
火灾事故调查与分析如何找出事故原因和责任
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火灾事故调查与分析如何找出事故原因和责任在火灾事故的调查与分析中,找出事故的原因和责任是非常重要的。
只有了解了火灾的发生原因,才能采取相应的预防措施,减少类似火灾事故的发生。
本文将从实地调查、资料收集、技术分析和责任追究等方面,探讨如何有效地找出火灾事故的原因和责任。
一、实地调查火灾事故调查的第一步是进行实地调查。
调查人员需要亲临现场,对火灾发生的地点进行全面的勘察。
在实地调查中,需要注意以下几个方面:1. 收集物证:调查人员应当收集与火灾有关的物证,如火源、火势扩散的痕迹、可能引发火灾的物品等,并保护现场不受进一步破坏。
2. 查找目击者:寻找现场目击者并记录他们的证言,了解火灾发生时的情况,包括火灾起因、扑救情况等。
3. 调查火灾扑灭过程:了解火灾发生后的扑灭过程,掌握扑灭措施是否到位、是否存在操作不当等问题。
通过实地调查,可以获取大量的实际情况和证据,为进一步的调查和分析奠定基础。
二、资料收集除了实地调查,资料收集也是找出事故原因和责任的重要步骤。
资料收集的方式可以包括以下几个方面:1. 调查报告和记录:查阅有关火灾事故的调查报告、扑火记录、消防检查记录等,了解火灾在过去是否有类似事件或报告。
2. 监控录像和照片:如有现场监控设备或目击者提供的照片,可以通过观看录像和照片来还原火灾发生的过程。
3. 设备和施工资料:如果火灾发生在工厂、建筑施工等场所,查阅相关设备和施工资料,了解是否存在安全隐患或操作失误等问题。
通过充分收集和整理相关资料,可以提供更多证据和线索,帮助确定火灾事故的原因。
三、技术分析在找出火灾事故原因和责任时,技术分析起着至关重要的作用。
技术分析可以通过以下几个方面进行:1. 火源分析:分析火灾的起源,确定火灾是由电气故障、人为原因还是其他因素引起的。
2. 燃烧特点:通过对火灾燃烧特点的分析,了解燃烧的物质、燃烧过程中的温度和产物等信息,帮助确定燃烧过程是否正常。
3. 施工和设备安全性评估:对施工和设备进行安全性评估,检查是否存在安全隐患,判断施工和设备是否符合相关标准和规定。
煤矿事故调查与分析方法
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煤矿事故调查与分析方法1. 引言煤矿事故是一种严重的灾害事件,经常导致人员伤亡和财产损失。
为了预防事故的发生并提高煤矿安全,煤矿事故调查与分析显得尤为重要。
本文将介绍一些常用的煤矿事故调查与分析方法,旨在为煤矿管理部门提供参考和指导。
2. 事故调查方法事故调查是发生事故后必不可少的一步。
通过调查可以了解事故的原因和经过,为事故的分析提供基础。
以下介绍几种常用的煤矿事故调查方法:2.1 事故现场勘查事故现场勘查是对事故发生地进行实地调查。
调查人员应该尽可能详细地检查事故现场,包括观察事故现场的状况、收集现场物证等。
此外,对于涉及人员伤亡的事故,还需要对伤者进行询问,了解他们的经历和感受。
2.2 资料收集在调查过程中,收集相关的文件、记录和证据非常重要。
这些资料可以包括监控录像、设备维护记录、值班记录等。
这些资料可以帮助调查人员更全面地了解事故的发生原因。
2.3 专家评估有时候,为了更准确地判断事故的原因,需要请专家提供评估意见。
专家可以根据自己的经验和知识,对事故进行分析和判断。
他们的评估意见可以为调查人员提供重要的指导和建议。
3. 事故分析方法在完成事故调查后,需要对事故进行分析,找出导致事故发生的原因和影响因素。
以下是几种常用的煤矿事故分析方法:3.1 事故树分析事故树分析是一种常用的事故分析方法,它通过绘制事故树图,分析事故的发生机理和路径。
事故树分析可以帮助人们直观地理解事故的因果关系,找出事故的关键环节,进而提出相应的控制措施。
3.2 因果树分析因果树分析是一种系统性的分析方法,通过构建因果关系图,找出导致事故发生的根本原因。
通过因果树分析,可以理清事故的各个环节之间的关系,有助于从根本上解决问题。
3.3 故障树分析故障树分析是一种针对系统故障的分析方法,通过绘制故障树图,找出导致系统发生故障的各个因素。
故障树分析可以帮助人们识别系统中可能存在的问题,并提出相应的改进措施。
4. 规划与改进在完成事故调查和分析后,需要根据调查结果提出相应的规划和改进措施。
安全生产管理中的事故调查与分析技巧
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安全生产管理中的事故调查与分析技巧安全生产是企业发展的重要组成部分,关系着员工的生命安全和公司的长期发展。
然而,事故的发生时有所见,对于我们来说,重要的不仅是及时处置事故现场,更重要的是对事故进行调查分析,找出事故的根本原因,从而采取有效的措施,预防类似事故再次发生。
本文将介绍一些安全生产管理中的事故调查与分析技巧,以供参考。
一、事故调查阶段1.确保安全在进行事故调查之前,首先要保证调查人员的安全。
确认现场是否存在危险,必要时采取措施,例如戴上个人防护装备等。
同时,还需确保事故现场保持原样,不要随意移动或更换物品,以免影响调查结果。
2.收集信息在进行事故调查时,收集信息是非常重要的一步。
可以通过检查相关文件记录、现场勘察、调查人员的访谈等方式获取信息。
同时,还可利用现代技术手段,如摄影、录像等,帮助更好地收集事故相关信息。
3.保留证据事故调查的一个重要环节是保留证据。
对于破坏性证据,调查人员应当采取合适的措施进行保护或者收集。
这样可以确保事故的分析与评估能够更准确、真实地进行。
二、事故分析阶段1.找出直接原因事故的发生往往有直接原因和根本原因。
调查人员首先需要确定事故的直接原因,即导致事故发生的直接行为或事件。
这是实施预防措施的基础,通过解决直接原因可以阻断类似事故再次发生的可能性。
2.查找根本原因在确定了直接原因后,调查人员应当进一步查找事故的根本原因。
根本原因通常是导致直接原因发生的深层次问题,如管理制度不健全、职业素质不高、安全意识淡漠等。
可以通过五问法、因果分析图等方法,辅助查找事故的根本原因。
3.制定改善措施在找出了事故的根本原因后,调查人员应制定相应的改善措施。
这些措施应当具体、有效,并可立即实施。
制定改善措施时,可以参考相关法规标准、行业经验以及其他类似事故的防范措施,以提高措施的针对性和可操作性。
4.监督改进效果改善措施的实施并不意味着问题彻底解决,需要对措施的效果进行监督和评估。
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第二节 火灾性质和起火特征 的分析与认定
• 一、火灾性质 的分析认定 • 二、起火物征 的分析认定
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一、火灾性质的分析与认定
• 火灾性质可分为: • 放火; • 失火; • 自然火灾。 • 放火和自然火灾现场特征性比较强, 比较容易判断。所以,一般先分析判断 是否为放火或自然火灾,如果不是这两 种情况,就是失火了。
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(一)阴燃起火
• 阴燃常在如下的情况中发生: • 1、可燃物受弱小火源的缓慢引燃,如燃着的烟 头、火星、热煤渣、炉火烘烤等; • 2、不易引发明火燃烧的物质受热作用,如锯末、 胶末、成捆的棉麻及其制品等; • 3、自燃性物质处于良好的自燃条件下,如植物 产品、油布、油棉丝等处于闷热环境中; • 4、有些物质在缺氧或含水量过大时,易发生阴 燃。
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第三节 起火时间和起火点 的分析与认定
• 一、起火 时间的分 析与认定 • 二、起火 点的分析 与认定
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一、分析认定起火时间
• • • • • • • • • 可根据如下线索和证据分析认定起火时间: 1、根据证人证言分析判断; 2、根据相关事物的反应分析; 3、根据建筑物类型和火灾发展程度分析认定 4、根据建筑构件的耐火极限和破坏程度分析认定 5、根据物质燃烧速度推算 6、根据通电、点火时间分析认定 7、根据物质受热辐射强度和时间分析认定 8、根据中心现场死者死亡时间分析认定
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二、火灾调查分析的种类与内容
• (一)火灾调查分析的种类 • 在火灾事故调查过程中,随时
都用到分析的方法,所以单独 加以研究。
• 1、随时分析 • 2、阶段分析 • 3、结论分析
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二、火灾调查分析的种类与内容
• (一)火灾调查分析的种类 • 1、随时分析
• 在调查过程中对现场访问和勘查获得的 情况和事实,随时随地进行其内在联系 的分析研究。 • 如在起火点处发现一油瓶,就要调查分 析其来源、内容何物质、气味、颜色、 对起火有什么作用等。
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湖南岳阳化工仓库火灾
• 1997年5月11日凌晨3时左右,位于湖南省岳阳市岳阳 楼区域的城陵矶富源外贸仓库发生特大火灾事故。这 次火灾共烧毁库房3600平方米,烧毁存放在该库的化 工原料SBSl585吨,顺丁橡胶120吨,直接经济损失达 1593万元。 • 起火原因为:SBS受热降解的生成物中含有单体苯乙 烯和丁二烯及低聚体,单体及其低聚体在空气中聚合 放热自燃导致SBS着火。
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(一)放火的分析与认定
• 可根据如下现场特征分析认定:
• 1、放火现场的起火点的数量、位臵; • 2、外来的引火物、火源;
• 3、财物的缺少、帐本被烧、保险柜被撬;
• 4、有进出火场的痕迹、门窗的破坏,阻碍逃 生和扑救的迹象; • 5、火场中的被害者的尸体; • 6、通讯、报警、灭火设施的破坏等。
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(二)自然起火的分析与认定
• 2、雷击火灾 • 雷击现场的特征如下:
• (1)现场火灾前发生过雷击, 雷击点与起火点相对应;
• (2)现场有发生雷击条件; • (3)现场有雷击痕迹等。
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(三)失火的分析与认定
当排除放 火和自然起 火的可能性 后,火灾的 性质就属于 失火了。
南宁西园电饭锅失火案
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• 6、同一物体各部分之间比较 • 在不同部位上比较炭化深度、 烧毁程度、颜色变化程度等。
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• • • •
7、不相邻物体对比 即不相邻物体进行相向、背向、顺向对比。 8、毗领物体对比 彼此相连、相邻物体之间的对比。
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• 9、客观现实与一般规律的对比 • 例如:隆福大厦日光灯镇流器过 热引起火灾。 • 10、客观现实与经验及以前案例的 对比 • 可把目前调查的火灾与以前调查 的同类型火灾比较。例如:湖南岳 阳化工仓库火灾。
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二、起火特征的分析与认定
• 起火特征是指火源与可燃物接触 后至起火时的燃烧特点。 • 起火特征可分为:
•
•
阴燃起火;
明火点燃;
•
爆炸起火。
• 分析判断起火特征对于分析起火源 的种类和起火原因有着重要作用。
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(一)阴燃起火
• 阴燃起火的常见的特征: • 1.火灾现场有明显的较重的烟熏痕迹; • 2.以起火点为中心的炭化区,此区因燃烧 物和环境条件的不同,大小深浅会不同, 但明显可见; • 3.阴燃期间,有白气、浓烟冒出,并产生 异味。 • 特殊情况:低自燃点物质自燃不具上述特 征。
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(二)明火引燃
• 这是可燃物在明火作用下,可燃 物迅速燃烧的一种起火形式,其特 征是:
• 1、现场的烟熏程度轻; • 2、物质烧得较均匀; • 3、起火点处炭化区小,甚至难辨 认;燃烧蔓延迹象较明显。
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(三)爆炸起火
• 这是由于爆炸性物质爆炸、爆燃,或 设备爆炸释放的热能引燃周围可燃物 或设备内容物形成火灾的一种起火形 式,其特征是: • 1、来势迅猛; • 2、破坏力强、人员伤亡多; • 3、设备和建筑物常被机械性摧毁; • 4、形成比较明显的爆炸或火场中心。
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(五)推理
• 3、排除推理法 • 根据客观存在的可能,先提出几种假 设,然后逐个审查,将不成立的一一排 除,最后剩下一个无可推翻的假设。 • 例如,在分析认定起火原因时,我 们常根据调查事实证据提出可能的几种 起火原因,然后对每种原因用演绎法进 行推理证明,将不成立的假设一一排除, 最后剩下一个无可推翻的起火原因。
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(三)综合
•
就是将各个部分连贯起来,从整体上加 以考虑的方法。
• 该法着重于研究各个事实在发展过程中的相 互联系、相互依存和相互作用,使各个事实在 火灾这个统一的整体中有机地联系起来,从而 使认识由局部过渡到整体,从认识个别事实的 特征到认识火灾发生发展过程的本质。 • 例如,在认定起火原因时,就要分析与起火 原因有关的起火点、起火时间、起火物、起火 源环境因素等,综合就是将它们合到一起研究, 判断它们是如何相互作用而引起着火的。
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(四)假设
•
就是依据已知事实和科学原理对未知事 实的产生的原因和发展的规律所作出的假 定性认识。
• 假设不是随意的,是以事实和科学知识为根据 的。任何假设都是对未知现象或规律性的猜想, 尚未达到确切可靠的认识,还有待于验证。 • 如根据火灾调查研究的证据、线索和事实可以 先假设一个起火原因,这个起火原因还要用推 理、科学试验等到方法进行验证,证明正确时 才能作为起火原因来认定。
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移位痕迹
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移位痕迹
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移位痕迹
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管线移位痕迹
房门烧毁定位痕迹
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(二)自然起火的分析与认定
• 自然起火包括自燃、雷击、地震等 原因的起火以及其他由于自然力引 起的火灾。 • 注意:这里的自燃、雷击火灾有的 是属自然火灾,有的属于失火火灾 (如造纸厂原料堆垛自燃属失火)。
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二、火灾调查分析的种类与主要内容
• (一)火灾调查分析的种类 • 2、阶段分析
• 是火灾调查进行到一定程度,为纠正 调查中的偏向与错误,重新确定勘查 的重点和方向,而进行的分析工作。
• 如初步勘查完可分析起火特征、火灾 性质属阶段分析。
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(一)火灾调查分析的种类
• 3、结论分析
• 是在调查访问和勘查完成后,最后对火
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(二)自然起火的分析与认定
• 1、自燃火灾 • 非人为原因一般自燃火灾的现场特 征如下:
• • • • (1)起火点一般位于堆垛中心部位; (2)起火点处存在自燃性物质; (3)起火前具备自燃的客观条件; (4)火场具有自燃起火的特征(如现场 有较重的烟熏痕迹、起火点处有炭化结块、 起火前冒烟、有异味等)。
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• 比较中应注意:
• (1)相比较的事物之间有联系、 有可比条件; • (2)要有比较标准; • (3)要用同一标准对同类痕迹 比较。
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(二)分析
•
就是将研究的对象分解为各个部分、 方面、属性、因素和层次,再分别进行 考察的思维过程。
•
火灾调查中的分析就是对火灾现场的各个 事实分别加以考察、研究的方法。我们把分 析看作是火灾调查研究中最重要最常用的方 法。 • 例如,要认定起火点,就要研究分析起火 物灰迹的位臵、火源残体的位臵、火势蔓延 方向、证人证言等。在认定起火原因,就要 分析与起火原因有关的起火点、起火时间、 起火物、起火源的特证、性能等。
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(二)火灾调查分析的主要内容
• 1、火灾性质,即确定是放火、失火, 还是自然火灾。属阶段分析。 • 2、起火特征,即确定是阴燃起火、明 火点燃。属阶段分析。 • 3、起火时间。属结论分析。 • 4、起火部位和起火点。属结论分析。 • 5、起火原因。属结论分析。
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• 三、火灾调查分析的要求
• (一)从实际出发,尊重客观事实
比较烧损程度
比较炭化深度
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• 3、垂直比较 • 在垂直空间中找出各层次痕迹的 相同点和相异点。
•
垂直比较纸堆垛烧毁程度
垂直比较烟熏程度
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• 4、水平比较 • 在水平方向上找出各方向比较烧毁情况
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• 5、起火部位与全场比较 • 可比较烧毁程度、火势蔓延方向等。
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(五)推理
• 2、演绎推理法 • 就是从一般到个别的推理方法。 • 如,三条边对应相等的两个三角形全 等,ABC与DEF的三条边对应相等,那 么 ABC与DEF全等。 • 例如,发现在起火点处的电源线上发现一次
短路痕迹,短路点和起火点位臵一致,起火前突 然断电,起火点处有能被电孤电火花引燃的物质, 又能排除其它原因引起火灾的可能,这完全符合 短路火灾的认定规律,可认定短路引起火灾。