出血和凝血机制的介绍

围手术期，由于原发疾病、基础疾病、手术麻 醉应缴、手术大出血后大量输血输液及手术后 严重并发症等因素，可通过影响小血管功能、 血小板数量与功能、凝血/抗凝机制及纤维蛋白 溶解系统等几个止血机制，造成出血或血栓形 成。所以，对出凝血功能的评价及临床与实验 室监测贯穿于整个围手术期，以便及时了解病 情变化，采取有效的治疗措施。
本章主要介绍出凝血异常的临床监测、实验室 监测以及出凝血监测的临床应用。
沈阳性病医院
正常止血和凝血机制
一、止血机制 血管因素 血小板因素 凝血因素
（一）血管因素
血管收缩
血管损伤 胶原暴露
组织因子释放 因子Ⅻ激活
出血
5-HT TXA2
血流缓慢
血小板粘附 聚集 释放
内外源性凝血 系统激活
出血部位 皮肤、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、消化道、泌尿道、关 节
出血状况 出血的时间、频度、严重性，自发或外伤出血，拨牙后或手术 后出血
出血诱因 出血与食物、接触物、药物等关系
过敏史 发生紫癜、出血的同时，是否伴荨麻疹及低血压状态等
职业史 是否从事与重金属、有毒化学物品、有毒气体接触的职业
VIIa.III.IV
PF3
PL
X Xa
APTT
Xa (凝血活酶)
II
Xa.V.Ca2+
PT(prothrombin time)
PL
TT ( ) thrombin time
凝血酶
I
纤维蛋白单体
多聚体 Ca2+ XIIIa XIII
不可溶性 多聚体
(二）抗凝系统
1.抗凝因子 AT-III(抗凝血酶III,Antithrombin-III) 肝素(Heparin) 低分子肝素(Nadroparin) 蛋白C
血或轻微创伤引起的出血不止；C 同时有多个部位出 血；D 有家族遗传史或常有出血史；E 伴有易引起出 血的全身性疾病，如严重肝病、尿毒症。
（二）出凝血机制异常的环节分析
根据不同的临床出血特点，可从以下几个环节 进行分析：
1、血管因素 2、血小板计数异常或功能缺陷：A 原发或继
发性血小板减少症 B原发性血小板增多症C 血 小板功能缺陷 3、凝血因子缺乏 4、纤维蛋白溶解亢进
FDP>20mg/L D-二聚体(+)
E D-二聚体
3P(+)
出
凝
临床监测 ：为实验室监测提供线索
血
监
实验室监测：为疾病诊断提供依据
测
一、临床监测
主要包括详细了解出血史、出血倾向、诱因、 过敏史、职业史、家族史以及完善的体格检查。
详见下表：
出血病人的临床监测
项日
具体内容
出血情况 出血点、瘀斑、咳血、呕血、便血、血尿
凝血系统，形成白色血栓为核心的纤维蛋白网。 4、在血栓收缩蛋白作用下，红细胞、白细胞
阻留于纤维蛋白网，形成红色血栓，紧贴血管 壁，堵住伤口，达到止血。
二、凝血机制
（一）.正常凝血机制
1.凝血因子:
凝血酶
因子:I (纤维蛋白原) 纤维蛋白A、B肽
Ca2+
纤维蛋白聚合体
纤维蛋白单体
II (凝血酶原)
（一）检查血管壁和血小板相互作用 的实验
1、出血时间（bleeding time，BT） 指皮肤被刺破后 出血至出血自然停止所需的时间。可粗略估计血管壁 和血小板的功能。结果与操作者有关，可重复性差， 与临床观察到的围手术期止血情况无相关性，目前已 少用。
（三）病情动态监测
病情动态监测包括： ①出血部位的监测：皮肤、粘膜、伤口、消化
道、泌尿道、鼻咽部等； ②凝血功能实验指标监测； ③生命体征的监测； ④警惕并发症的发生。
二、实验室监测
由于机体的止血／凝血机制十分复杂， 参与止血／凝血反应的因子极多，所 以反映止血／凝血功能的监测项目也 很多。不同的监测项目从不同的侧面 反映止血／凝血功能的变化，但与围 手术期关系密切者主要有以下几个方 面：
XI (血浆凝血致活酶前体) XII (Hageman因子) XIII (纤维蛋白稳定因子) PK (激肽释放酶原) HMWK (高分子量激肽原)
HMWK+XIIa
XII
PK
激肽释放酶
XIIa
2. 凝血途径
内原性: XII XIIa
XI XIa
IX IXa
外: 组织损伤 VII
IXa.IV.VIII
Xa
凝血酶原 凝血酶
Fra Baidu bibliotek
肽段F 1+2
III（组织因子） IV（钙离子） V（不稳定因子）
AT-III 蛋白C
蛋白S
VII(稳定因子) a.决定PT(prothrombin time)值 b. V-k 肝功能 c.输注新鲜血浆可纠正 VII VIII (血友病甲因子) IX(血小板复合因子II) X(stuart-prower因子)
血小板血栓 止血血栓
血管外 血肿压迫
止血
（二）血小板因素
血管损伤 血小板聚集 白色血栓
磷脂酶
血小板膜磷脂 花生四稀酸
血栓烷 （TXA2）
血小板聚集 血管收缩 止血
（三）凝血因素
1、聚集变形的血小板膜磷脂重排提供了凝血 过程所需的磷脂表面PF3。
2、组织损伤、组织因子释放。 3、因子Ⅻ与胶原纤维接触，启动内、外源性
出凝血监测
危重病医学教研室
第一节 概述
生理情况下，血液在循环系统中流动，一方面 必须保持流体状态下不发生凝固；另一方面， 一旦发生创伤，即可通过正常止血机制达到止 血目的。
正常止血机制包括：血管收缩与血小板反应、 凝血与抗凝系统、纤溶系统。
正常情况下，凝血和抗凝系统保持动态平衡， 平衡失调即导致异常的出血或血栓形成。
灭活
AT-III 凝血酶,Ⅻa,XIa,IXa,Xa,PK
肝素
蛋白C
灭活
激活态PC
Va,VIIIa
增强纤溶活性
2.纤维蛋白分解 t-PA(组织纤溶酶原激活物,tissue plasminoge activator)
纤溶酶原
纤溶酶
纤维蛋白多聚体 碎片 X Y
多肽 A、B、C D D
鱼精蛋白+FDP(fibrin degradation product)
用药史 解热镇痛药、抗癌药、抗凝药、抗血小板药、血浆代用品、止 血药
家族史 家族中有无类似出血情况
既往史 尿毒症、肝病、感染、恶性病史
体检 生命体征，皮肤粘膜出血点、瘀斑，淋巴结肿大、肝脾肿大，腹 部、胸部体征等
（一）出血的原因
主要有两大类： 1、局部原因引起的出血 如术中止血不全、外伤、皮肤粘膜糜烂等。 2、出凝血机制异常引起的出血 A 不能单纯用局部因素来解释的出血；B 自发性出