心肾综合征

心 肾 综 合 征(CRS)发病机制
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充血性心力衰竭的患者治疗的药物也可导致肾功能 损害。当患者使用螺内酯联合β－受体阻断剂、血 管紧张素转化酶抑制剂（ＡＣＥＩ）等药物时，肾 功能损伤风险增加，而且住院心力衰竭患者使用钙 通道阻断剂肾功能恶化发生率明显升高，肾功能恶 化原因可能与血管扩张和负性肌力导致血压下降和 心输出量减少有关，也可能与患者本身心力衰竭较 重有关。最后，经皮冠状动脉介入术或心脏外科手 术也可损伤肾功能。目前究竟是造影剂肾病，还是 操作本身等导致血清肌酐升高仍不太清楚。
心 肾 综 合 征(CRS)流行病学
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Ⅳ 型CRS：慢性肾疾病患者中心脏病变非常常见， 且与肾脏功能下降程度密切相关，透析患者中心血 管死亡率是普通人群的１０～２０ 倍；超过５０％ 透析患者死于心血管事件。透析患者中无症状的冠 心病（狭窄＞ ５０％ ）发生率达53.3%〕。美国心 脏病学会的一份报告表明，蛋白尿和肾小球滤过率 降低是心血管疾病的独立危险因素，心血管事件和 心力衰竭的患病率与肾功能下降密切相关。 Ⅴ型ＣＲＳ：关于此型流行病学资料较少 。
心肾综合征的分型（Ronco）
• 急性心肾综合征（CRS 1型）
心 →肾
• 慢性心肾综合征（CRS 2型）
• 急性肾心综合征（CRS 3型） • 慢性肾心综合征（CRS 4型） • 继发性心肾综合征（CRS 5型）
系统性疾病，如糖尿病、SLE、淀粉样变性及败血症引
肾 →心
起的心脏及肾脏功能损害
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心 肾 综 合 征(CRS)流行病学
心 肾 综 合 征(CRS)流行病学
Ⅲ型CRS：既往有关此类型病变的流行病学资 料很少报道，由于肾脏损害的标准不统一，因 此有关心脏病变的情况无从知晓。自从RIFLE 分类使用以来，有研究发现，住院患者急性肾 损伤发病率为9.1%，而在一些大型ICU中心， 急性肾损伤的发生率超过35%，因此有必要加 强此方面的研究。需要注意的是，急性肾－心 综合征中有一种特殊的临床情况，即双侧肾动 脉狭窄（或孤立肾时的单侧肾动脉狭窄）中， 41% 患者可出现急性肺水肿。
心脏与肾脏——病理生理
• 心、肾均为富血管器官
• 心、肾均受交感及副交感神经支配
• 心、肾都具有内分泌功能
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心脏：利钠肽
肾脏：肾素
共同调节及维持血压、血管张力、细胞 外液溶积、外周组织灌注及氧合
血流动力学介导的损伤
肾脏灌注不足 中心静脉压升高
腹内压升高
灌注降低 心排血量降低 外源性因素 造影剂 ACEI 利尿剂 静脉压 升高 中毒 血管收缩
干预治疗方面具有重要意义。
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胱抑素C：较血清肌酐更早发现肾小球功能异常，检
测结果不受年龄、性别、种族和肌肉容积的影响，可 在1h发现急性肾损伤，与中性粒细胞明胶酶相关脂 质转运蛋白联合应用，可发现肾脏结构和功能的早期 损伤
生物标记物——早期发现CRS
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肾脏损伤分子1：是缺血或肾毒性损伤近曲小管后在 尿液中检测到的蛋白质，对缺血性急性肾损伤有特异 性，与中性粒细胞明胶酶相关脂质转运蛋白联用的敏 感性较高，是早期急性肾损伤的重要标记物
BNP
肌酐
急性心肾综合征心肾之间的病理生理相互作用
心肾综合征Ⅰ型
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心功能急剧恶化导致急性肾脏损伤（AKI), 主要机制是 低心排出量致肾脏血流灌注不足， 周围静脉压增高致肾脏充血 内脏淤血水肿至腹内压增高
心衰合并肾衰——风险评估


临床上心脏与肾脏损伤常常共存；
20~30%的冠心病患者合并有慢性肾脏疾病（CKD)； 约50%的CKD患者会发生心血管疾病; 美国肾脏病协会肾脏病生存质量指南：心血管疾病是慢性肾
脏疾病患者首位死亡原因，CKD患者10年冠心病风险>20%；
慢性肾脏疾病应该被认为是冠心病的等危症而进行管理。
Ⅰ型CRS：由于诊断标准的不统一，尚缺乏有关Ⅰ型 CRS的确切流行病学资料。Belziti等对200例连续急 性失代偿心力衰竭患者研究发现23%的患者出现肾功 能恶化。ST段抬高的心梗患者中急性肾损伤发生率 达到55%，且是患者并发心源性休克的独立死亡因素 之一。急性失代偿期心力衰竭患者住院3天内47%患 者发生肾功能减退，住院1周内肾功能恶化患者比例 高达70%。美国急性失代偿期心力衰竭国家登记资料 显示，入院时血清肌酐和血尿素氮水平是预测住院 患者死亡的最强的独立危险因素。
神经激素激活及失衡 氧化损伤 内皮功能损伤
急性肾损伤
急性低灌注 氧运送减少 坏死 / 凋亡 GFR降低 ANP/BNP抵抗 生物标志物 肾损伤分子-1 胱抑素 中性粒细胞明胶酶相关蛋白(N-GAL)
急性心脏病或干预
急性失代偿 缺血性损伤 冠状动脉造影 心脏手术
自主神经 活化 体液介导损害 RAAS活化 Na+H2O潴留 血管收缩 利尿钠 体液因子 体液 信号 半胱氨酸 天冬氨酸 (caspase) 活化 凋亡 单核细胞 活化 内皮细胞活化 免疫介导损伤 分泌细胞 因子 Caspase 活化 凋亡
心 肾 综 合 征(CRS)发病机制
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Ⅲ型CRS：急性肾损伤可导致患者血流动力学异常或心律失 常，引起水钠潴留、肺水肿、高血压和水电解质酸碱失衡等， 上述变化均可引起心脏结构或功能异常。此外，酸中毒和尿 毒素血症对心肌产生负性肌力作用，而电解质失衡可促进心 律失常发生。尿毒素血症也可导致心包炎。缺血性肾损伤产 生促炎症反应导致炎症细胞进入肾脏。肾脏中升高的炎症因 子可降低心肌收缩力，加重心肌源自文库胞凋亡、诱导心力衰竭和 死亡。
心 肾 综 合 征(CRS)流行病学
Ⅱ型CRS：慢性心力衰竭患者肾功能恶化的患 病率大约25%，肾功能恶化与不良预后和住院 时间延长相关。Hebert等调查发现，收缩功 能衰竭的患者（射血分数≤40%）超过25%伴 有慢性肾脏病。对80098例心力衰竭患者随访 １年分析提示，38%具有肾损伤（血肌酐大于 88umol/L，或者估算GFR小于90ml/min）的患 者死亡；51%具有中等至严重肾损伤患者（血 肌酐大于133umol/L，或者估算GFR小于 53ml/min）死亡。
性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢性功能损
害的临床综合征。
心肾综合征的分型（Ronco）
Ronco等根据心肾发病的急慢和先后 将CRS分为5个亚型
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急性心肾综合征（CRS 1型） 慢性心肾综合征（CRS 2型） 急性肾心综合征（CRS 3型)
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慢性肾心综合征（CRS 4型）
继发性心肾综合征（CRS 5型）
心 肾 综 合 征(CRS)发病机制
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Ⅳ型CRS：慢性肾病患者常合并血管和心肌病变。慢性 肾病患者常伴随糖尿病、高血压、血脂异常和尿毒症， 增加了动脉粥样硬化发生的风险。当肾功能恶化，氨 基酸（如不对称性二甲基精氨酸、同型半胱氨酸）和 致炎因子浓度明显增加。不对称性二甲基精氨酸可抑 制内皮细胞一氧化氮合酶，诱导内皮细胞功能不全、 血管收缩和动脉粥样硬化。慢性肾病患者血浆中不对 称性二甲基精氨酸水平与GFR 呈负相关，可作为疾病 进展和死亡率的风险标志。慢性肾病患者中RAS激活和 炎症递质的升高，导致氧化应激产生，加重了动脉粥 样硬化和动脉钙化。除了高甲状旁腺素、胰岛素抵抗、 氧化应激和钙磷代谢异常外，血管钙化可导致大血管 顺应性下降， 导致向心性心肌肥厚和冠心病、周围血 管病变和脑血管疾病。
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随着心血管系统疾病及肾脏病的发生，随着发展机 制的深入研究及生化等方面的发展，人们越来越多 的将目光聚焦在心脏及肾脏共患疾病上，即心肾综 合征。
心肾综合征 CardiorenalSyndrome, CRS
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1951年由Ledoux于提出，起初主要是指心脏衰竭导致肾脏损害 的病变。 2004年８ 月美国国立卫生研究院国家心肺和血液研究所召开专 家会议，首次提出心肾综合征的定义（又称狭义CRS），即充血 性心力衰竭并发肾功能恶化且使心力衰竭治疗受限的情况。由于 无论首发疾病是心血管病变还是肾脏疾病， 心血管事件的发生率 和病死率与肾功能减退密切相关。 2005年，Bongartz将此概念扩展 “这是一种病理生理状态，在 这种状态下，并存的心肾功能损害能够加速心、肾器官衰竭的进 展，显著增高疾病发病率及死亡率”。 2007 年，世界肾脏学会议上，意大利肾病学家Ronco等重新审 视了心肾交互关系，提出目前已被多数人认可的CRS定义，即心 肾功能在病理生理上的紊乱，其中一个器官的急性／ 慢性病变可 以导致另一器官的急性／慢性病变。该定义突出了心肾之间的双 向复杂的相互影响和作用。
生物标记物——早期发现CRS
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脑利钠肽：可用于急性心衰的临床诊断，对判断
预后亦有意义。在慢性肾脏疾病患者，BNP水平
与心血管疾病病死率、总病死率和肾脏疾病的进 展相关。
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中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白：存在于血 液和尿液中，可用于造影剂引发的急性肾损伤和
重症患者急性肾损伤的检测，在早期诊断和早期
心 肾 综 合 征(CRS)发病机制
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Ⅴ型CRS：目前对继发性心肾相互作用的病理生理变化 了解较少。糖尿病时，高血糖、糖基化终产物、炎症 反应和氧化应激导致血流动力学和代谢异常，诱导一 系列生长因子（如TGF－β、VEGF等）参与糖尿病肾病、 蛋白尿和肾纤维化的发展。此外，内皮细胞功能不全 可同步导致糖尿病患者肾脏和心血管病变发生发展。
心 肾 综 合 征(CRS)发病机制
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Ⅱ型CSR：慢性心力衰竭伴随长期的心排血量降低导致慢性低血压 和低灌注，这些可激活RAS和交感神经系统，并且升压素、内皮素 等表达增加，从而引起广泛血管收缩、水钠潴留和肾脏炎症和纤 维化。此外，心力衰竭所致的慢性低灌注也可通过缺氧，增加肾 脏氧化应激、损害血管内皮层一氧化氮的活性，形成慢性炎症状 态。肿瘤坏死因子（TNF）α、白细胞介素（IL-1 和IL-6)引起肾 持续性的损伤和肾功能下降。慢性炎症状态可能是慢性心功能不 全患者发生慢性肾疾病的主要发病机制。充血性心力衰竭患者常 出现贫血，除与胃肠道淤血致营养吸收障碍或营养不良相关外， 继发性的血容量增多导致血液稀释也可能是其病因之一。心力衰 竭患者升高的TNF－α和IL-6可降低骨髓造血功能，进一步导致心 力衰竭患者的贫血。贫血参与了代偿期心力衰竭患者的RAS和交感 神经系统激活、内皮素和升压素水平增高，导致心脏扩大、左室 肥厚、肺毛细血管锲压升高等，最终心功能失代偿、左室射血分 数降低。贫血损伤肾小管细胞氧供应，导致肾脏慢性缺氧，激活 肾间质成纤维细胞，最终肾单位减少，肾功能损伤。
心 肾 综 合 征(CRS)发病机制
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Ⅰ型CRS：早在1931年，Winton等提出“充血性肾脏病” （血容量增多和深静脉压急性增加）假说，1988年，“充 血性肾脏病”被Firth证实作为急性CRS原因之一。虽然它 的确切机制还不清楚，但静脉压增高可导致液体外渗、间 质水肿和肾脏“充血”（类似于肝淤血、肠道淤血），从 而导致肾小管功能不全、入球小动脉收缩和可逆性氮质血 症等。另外，内脏水肿或腹水可导致腹内压升高和腹部器 官功能不全。 主要的机制(假说)是肾脏低灌注或肾脏淤血造成。肾脏低 灌注导致肾动脉灌注减少，引起肾小球滤过率降低。利尿 剂的使用也可导致血容量减少。由于肾脏低灌注，肾素－ 血管紧张素系统（ＲＡＳ）被激活，导致血管剧烈收缩和 炎症因子释放，促进急性肾损伤和肾前性急性肾小管坏死 的发生发展。但这不能完全解释急性心力衰竭以及右心力 衰竭患者急性肾损伤的发生。
心肾综合征 CardiorenalSyndrome, CRS
• 2008年，意大利“急性透析质量倡议机构”ADQI提
出一个心脏和肾脏的病理生理状态，在此状态下，
一个器官的急性或慢性功能损害，能引起另一个器 官的急性或慢性功能损害”。
• 2010 年，KDIGO／ADQI 发表专家共识，明确地将
CRS定义为：心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢
心 肾 综 合 征(CRS)
cardiorenal syndrome
急诊科：孟凡星
心肾综合征 CardiorenalSyndrome, CRS
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慢性心衰往往被肾功能不全复杂化：利尿效果差、ACEI或 ARB被迫停用，容易产生地高辛中毒等 急性失代偿性心衰，由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，使病 情复杂化，预后更差。没有尿我们束手无策。