第一节颈椎骨折

3· 颈椎半脱位 比较多见。可因汽车急刹车，乘客头部受惯性作 用，猛向前倾引起。这种损伤易被忽视，可引起截瘫。 4· 颈椎椎体骨折 多发生于第5颈椎体，由于强力过度屈曲引起。 常合并脱位及椎间盘急性突出，引起脊髓损伤。 5· 颈椎脱位 多由屈曲性损伤引起。下一椎体的前缘被压缩后， 脱位之椎体向前移位，一侧或两侧椎间小关节可发生交锁，脊 髓常被挫伤或压迫。
（四）诊断 1· 有严重外伤史，如从高空落下，重物打击头、颈、肩或背部， 跳水受伤，塌方事故时被泥土、矿石掩埋等。 2.临床表现和体征如前所述。 3· 影像学检查x线平片检查包括正侧位片，寰枢椎脱位者应加拍 张口位片。CT和MRI检查有助于对骨折脱位类型的诊断，以及 对脊髓损伤的判断。
（五）治疗 及早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能恢复的首要问题。治疗 目的是复位并获得脊柱的稳定性；预防未受损神经的功能丧失 并促进神经功能的恢复；获得早期的功能恢复。 1.急救搬运 要有专人托扶头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、 颈随躯干一同滚动。或山伤员自己双手托住头部，缓慢搬移。 严禁随便强行搬动头部。睡到木板上后，用砂袋或折好的衣物 放在颈的两侧加以固定。 2.非手术治疗 若有其他严重复合伤，应积极治疗，抢救伤员生 命。颈椎骨折脱位压缩或移位较轻者，无神经压迫的稳定型颈 椎损伤，用颌枕吊带在卧位牵引复位。复位后随即用坚固的头 颈胸支具固定，固定时间约3个月。
一丶概述 在颈椎骨折中，约80％好发于第4～6颈椎节。急性外伤性椎 间盘突出，则好发与第3～4。第2颈椎以上的颈椎部分属上颈 椎，不仅解剖关系特殊，临床症状复杂，且损伤后的现场及人 院前死亡率高，其中寰枕关节及齿状突骨折各占％，而下颈椎 仅占10％左右。第3颈椎至第7颈椎称为下颈椎，发生骨折脱 位较上颈椎多见。
3· 切口引流管的护理 颈椎术后为避免创面渗血对脊髓、气管造 成压迫，常规放臵引流管行负压引流。引流管一般放臵24、 48小时。应严密观察切口有无红肿、渗液、渗血等情况，检 查切口周围皮肤张力有无增高，当发现张力增高时应通知医生， 给予脱水消肿治疗。保持负压引流有效，防止堵管及逆行感染。 记录引流物量、颜色和性状，如血性引流液每小时>100ml、 连续3小时提示有出血可能，需立即报告医生并去负压引流； 如引流物颜色为淡血性或洗肉水样，24小时引流量超过5，应 考虑有脑脊液漏。
（2）呼吸功能训练对于这些患者术前进行呼吸功能锻练非常 重要，特别对有慢性肺功能不全的患者，可增加肺活量，促进 痰液排出，减少术后并发症。方法：用力吸气后缓慢吐出；练 习正确的咳嗽，先深吸气然后声门紧闭，在腹肌、膈肌同时收 缩后放开声门，一声将气咳出。 （3）俯卧位训练主要用于颈后路手术。由于手术时间较长， 且易引起呼吸道梗阻，术前必须加以锻炼以使其适应术中体位。 方法：在病床上取颈后路手术位，开始每次为20～30分钟， 以后逐渐增加至每次2～4小时。
（一）病因 颈椎由于强力过度屈曲、伸展、压缩引起骨折或脱位，常累及 颈脊髓而造成高位截瘫。 1· 寰枢椎骨折与脱位 在颈椎屈曲型损伤时，寰椎横韧带断裂， 环椎向前脱位，也可枢椎齿突基底部发生骨折、寰椎向前脱位。 两种情况均可引起脊髓损伤。枢椎齿突基底部骨折时，也可能 因当时寰椎移位不明显，而被忽视，骨折未能及时固定而不愈 合或延迟愈合，病人开始活动时，可发生寰椎迟发性脱位或截 瘫。寰枢椎亦可发生伸展型骨折一脱位，暴力垂直向下击于头 部，挤压侧块，寰椎前、后弓较薄弱，可发生骨折。 2· Hangman骨折 暴力方向多来自下颌部，以致引起颈椎后仰、 并于第2颈椎椎弓根部形成强大的剪应力，超过局部承载负荷 时则发生该部位骨折。目前主要见于高速公路上的交通事故 （急刹车时颈部过伸）及跳水意外。
4· 术前准备按术前常规进行准备外，须特别注意以下4点。 （1）颈后路手术者术前皮肤准备范围从前额发际到肩胛骨下 缘，剃光头发，需植骨者应准备取骨区皮肤。 （2）经口咽行寰枢椎脱位手术者应重视口腔准备，及早治疗 口咽感染灶，抗生素超声雾化。 （3）对于上颈椎骨折涉及高位脊髓手术者，由于术中单靠头 架支撑不够稳定，为防止因体位不稳而出现脊髓损伤造成呼吸 骤停。术前应准备头颈胸石膏背心，以保持术中颈椎中立位。 术前1日，患者在仰卧位、张口状态下定做腹侧头颈胸石膏背 心，开窗显露头面部五官，烘干后在石膏内及边缘垫上棉纸以 免擦伤皮肤，试用合适后于次日带至术中用。 （4）物品准备颈椎手术危险性大，随时可能需要抢救，床边 常规备沙袋、氧气、吸引器、气管切开包、心电监护仪（含血 氧饱和度监测探头）、呼吸皮囊等。
2· 脊髓神经功能观察 术后要重视观察患者截瘫平面、四肢感觉、 运动及肌力情况，评估手术减压效果。多数患者术后脊髓压迫 症状有不同程度改善，也有患者术后四肢肌力、感觉、运动有 所减退，多与术后脊髓水肿有关。可于术后三天内预防性静脉 使用20％甘露醇250ml，2次/天，或用甲基强的松龙40mg微 泵静推2次/天。如发现有麻木加重、活动障碍及时通知医生， 以免脊髓受压过久造成不可逆的损伤。
6· 并发症的护理 （1）颈部血肿是颈前路手术较危急的并发症，处理不及时可 造成患者窒息死亡。主要山于血管结扎不牢固、止血不彻底、 术后引流不畅、或患者凝血功能不良所致的创口出血而引起的 血肿。因此在手术后48小时，尤其是在12小时内，除严密观 察生命体征外，应密切注意颈部外形是否肿胀，引流管是否通 畅和引流量是多少，有无呼吸异常，另外要认真听取病人主诉， 严密观察，及时巡视。对有高血压病史者，因为本身血管弹性 低下，应注意控制血压，预防和减少创口出血。
（二）术后护理 1· 生命体征监测 术后人复苏室待完全清醒后回病室，持续心电 监护72小时，每15～30分钟监测血压、心率、心律、呼吸和 血氧饱和度，每小时观察呼吸频率、深浅度及呼吸的音调有无 异常，有无憋气、呼吸困难、血氧饱和度下降等症状。重视患 者的主诉，夜间加强巡视，警惕呼吸睡眠暂停综合征，当呼吸 10次/分钟，及时唤醒患者。并要注意创面有无渗血、出血及 引流量，记录尿量评估出人量是否平衡，观察患者有无血容量 不足早期征象，如面色改变、烦躁、哈欠、头晕等。
（3）支具穿戴护理上颈椎骨折行后路寰枢融合术，虽然固定 疗效确切，能明显提高寰枢段前后方向的稳定性，但抗侧弯和 抗旋转能力较差。为提高植骨融合率并保证内固定的可靠性， 仅依靠颈围保护不能达到固定效果，术后5天为患者量身定做 头颈胸支具，以确保头颈中立位不前屈不旋转，鼓励患者在支 具保护下早期离床活动。穿戴支具时必须松紧合宜，并在枕后、 下颌、肩胛等骨隆突处加海绵衬垫以免皮肤破损。护士教会患 者家属正确的穿戴方法。
3.手术治疗 无论有无神经损伤，对不稳定的颈椎损伤一般都需 手术治疗。手术的目的在于早期获得颈椎的稳定性，并恢复或 扩大损伤节段的椎管，防止以后慢性压迫的出现。可通过前路、 后路或前后路结合。对陈旧性寰枢椎后脱位且引起脊髓腹侧压 迫者，可采用前方经口腔人路手术。
二、护理 （一）术前护理 1.心理护理 由于骨折部位特殊，病情复杂，手术风险大，患者 对治疗效果期望较高。部分上颈椎 骨折患者术前行颅骨牵引或Halo一Vest头一胸环牵引架固定， 术后又丧失了寰枢关节的部分运动功能，导致患者头颈活动特 别是旋转明显受限。患者及家属对手术安全性、治疗效果有不 同程度的担忧。因此术前进行积极、有效的心理护理，帮助建 立乐观向上的心态，对于治疗的顺利进行和术后的康复都非常 重要。护士首先要注意与患者的沟通取得信任；然后说明牵引 和手术治疗的目的、注意事项，取得配合。介绍同种病例的手 术效果，给予信心；再请术后恢复期患者介绍对手术过程的体 验，以及术后疗效的自我评估，并让患者家属观看牵引治疗和 术后护理的实景，打消顾虑。同时要帮助及时解决生活上的各 种需求。
5· 饮食护理 颈椎前路手术由于术中牵拉气管食管、或麻醉鼻插 管引起鼻咽部黏膜损伤水肿，患者可出现一过图巧一4头颈胸 支具性咽喉痛及吞咽困难。因此，术后24～48小时内指导患 者多食冷饮，以减轻咽喉部的充血水肿；进清淡易消化半流质 饮食，避免辛辣刺激食物及甜食，以减少患者呛咳和痰液，同 时注意食物温度不宜过烫，以免加重咽喉部水肿，待疼痛减轻 后进普食。对于进食少和病情危重的患者应给予静脉营养支持。
4· 体位护理 由于颈椎手术的解剖特殊性，尤其上颈椎减压术后， 以及内固定不确切者，术后尤其要重视体位护理。 （1）正确搬运协助患者佩戴颈围，搬运时至少有3人以保证 头颈中立位。由一名医生专门负责患者头部，其他人员将患者 身体水平抬起，同时用力移至病床，取平卧位，两侧头颈砂袋 制动。 （2）术后6小时内去枕平卧颈部沙袋制动，6小时后协助仰卧 和45°半侧卧，每1～2小时交替轴向翻身，保持头、颈、胸 一直线。术后第1天，可摇高床头15°，或垫薄枕保持颈椎生 理前凸。第2天拔除颈部伤口引流管，拍片复查内固定位臵良 好，可予颈围固定，鼓励患者半坐位活动。按照先90。坐位 一床旁坐位一床旁站立一床周行走一病室内行走的顺序进行。 起床活动时必须佩戴颈托，确保颈部不扭曲、避免剧烈旋转， 以防内固定松动。护士在旁边指导和保护。
（3）预防感染颅骨牵引穿针处用酒精滴人，2次/天，观察有 无渗液、红肿，如有痂皮形成不可自行去除以免造成感染。 （4）皮肤护理尾骶部和后枕部是主要着力点，也是牵引后易 出现皮肤问题的部位。护理中要注意保持床单平整清洁；指导 并协助患者作抬臀，枕后可垫波浪形水枕，定时放松枕颌带牵 引，对尾骶部、枕后及下颌皮肤进行按摩。并鼓励患者在床上 主动活动四肢。
2· 牵引护理 颈椎骨折脱位一般须进行颈椎牵引复位和制动，维 持颈椎保持正常生理前凸，使颈部肌肉松弛减轻疼痛。 （1）牵引前宣教根据患者对疾病与治疗的认知程度，进行有 的放矢的教育，消除顾虑取得配合，宣教内容包括：牵引的必 要性和重要性，操作方法及有关配合、注意事项。 （2）保持有效牵引颅骨牵引重量为体重的1/7～1/10，枕颌 带牵引重量一般为２～３kg。在患者颈后横放1条条形卷巾， 使颈椎保持正常的前凸位。头两侧用2只沙袋固定，防止头部 左右晃动。护士每班检查牵引的体位、重量是否正确，牵引绳 的松紧，是否在轴线上。了解患者四肢感觉、运动功能和反射 情况；有无胸闷、吞咽困难、食欲、大小便等情况，如有异常 及时通知医生处理。
3· 术前相关功能训练 不管是颈前路手术还是颈后路手术，在术 中和术后对体位都有特殊要求，因此重视术前相关功能训练可 保证手术的正常进行与术后顺利康复。 （1）气管食管推移训练主要用于颈前路手术。术前3～5天嘱 患者本人或家属用右手的第2～4指在皮外插人切口侧的内脏 鞘与血管神经鞘间隙处，持续向非手术侧推移，必须将气管推 过中线。开始时每次持续5～10分钟，3～4次/天，逐渐增加 至每次30°～40°分钟，体胖颈短者则延长时间。由于此动 作可引起反射性干咳、恶心等不适，患者常不能自觉完成，护 士必须交代清楚，同时强调推移训练重要性，予以指导和监督。
（2）喉上、喉返神经损伤喉返神经位于下颈椎气管、食管沟 内，在手术暴露过程中，颈部粗短暴露颈椎间盘较困难，或有 些患者本身解剖变异、特殊体质等，因为手术暴露过程误夹、 误切、牵拉过久所致。喉上神经损伤表现为术后出现一过性呛 咳，不能进水等流质。喉返神经损伤表现为声音嘶哑、憋气。 发现患者进流食出现呛咳，应告知患者暂禁食流质，并报告医 生给予增加输液量，根据情况给予固体食物，嘱咐慢嚼细吞， 一般都能自行恢复。对声音嘶哑者做好解释安慰解除顾虑。 （3）脊髓损伤加重和神经根损伤多见于手术止血不彻底，血 肿压迫引起或减压时操作的震动对脊髓的冲击、基础疾病影响； 神经根的损害多源于器械的刺激、直接挫伤或对神经的牵引过 度引起。该类手术患者妥善安臵后，应及时观察四肢的感觉活 动及大小便情况，以便及时发现异常，报告医生处理。
（二）分类 上颈椎骨折与脱位大体分为枕颈关节损伤，寰椎骨折，寰枢脱 位，齿状突骨折，Hangman骨折。下颈椎骨 折脱位包Fra Baidu bibliotek多种损伤：颈椎椎体楔形压缩性骨折、椎体爆裂性 骨折、颈椎半脱位、颈椎单侧或双侧小关节脱位、颈椎后脱位 及颈椎骨折脱位等。
（三）临床表现 1· 死亡率高 如暴力较强，作用迅猛，易因颈髓高位损伤而死于 现场或运送途中。 2· 颈部不稳感 患者自觉头颈如折断似的不稳，不敢坐起或站立， 喜用双手托住头部。 3· 颈痛及肌肉痉挛。 4· 颈部活动受限。 5· 被迫体位 如双侧关节均有脱位时，头颈呈前倾斜体位；如一 侧关节脱位，头向健侧旋转并向患侧倾斜。这种体位加重了活 动受限的程度，包括张口困难。 6· 其他 如局部压痛、吞咽困难、发音失常等，脊髓神经受累时， 则出现相应的症状及体征。