护理追踪方法学 PPT
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追踪法
在新一论医院评审评价中，实施追踪
方法学评审评价是医院评审评价模式 的首次重要创新，可以避免出现传统 医院评审评价过程中出现的一些负面 现象，保证医院评审评价的客观、公 平和公正，通过PDCA促进医疗质量持 续改进。
二、追踪法到底是什么？
追踪方法学也是一种过程管理的方法学，其基 本步骤 包括三个方面：
旧版：数据应用 新版：药物管理 药物管理 医院感染 感染控制 质安改进 环境安全 设备安全 3、个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）
个案追踪
患者
Care Recipient
A
评价者A
Surveyor
感染控制 Infection Control
药物管理 Medication Management
在医院评价现场调查过程中，评价者 通过收集各种来源的数据来聚焦于医 院的重要区域，用以开展评价、追踪 患者的治疗、护理、服务经历。这种 追踪整个医院患者医疗服务经历的方 法就是追踪方法学。 追踪活动可以使评价者评估医院的各 个系统和流程。
上述程序意味着评价者将会花费更多的时间来询 问医疗服务直接提供或监护者。通过评估医疗、 护理或服务流程，评价者将仅花费少量时间来检 查医疗文件。 评价者将利用超过50-60%的时间来现场跟踪选定 的病人个案，评估来自不同部门员工为提供安全、 高质量医疗服务的协作和交流情况。 灵活性是追踪过程的关键，它使评价者的追踪流 程或服务的范围更为宽广，进而使评审过程可以 深入到一线工作员工是如何做出决策的。如果可 能，评价者也会和患者直接交谈以更深入的了解 他们的就医经历。
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追踪方法学在等级医院评审中的应用 ppt课件
提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和一致性。
一、追踪方法学介绍----发展沿革与趋势（1）
➢ 2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）提出了新的评价流 程——“共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者安全和质 量的操作标准。追踪方法学（Tracer methodology）就是这种全新设 计现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的治疗、 护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理服务系统。
➢ 2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于JCI评价。 ➢ 从2011年元月生效的美国JCI第四版标准中追踪方法应用的比例从旧
版规定的30%提升到时70%，成为医院JCI评价最主要的评价方法。
一、追踪方法学介绍----发展沿革与趋势（2）
➢ 国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市 少数医院通过JCIA。
三、追踪方法在等级医院评审中的应用 追踪方法
(一)个案追踪
也称患者追踪或客户追踪， 是指通过选定某特定患者， 追查该患者从人院(第一现场) 到出院后所接受的所有医疗 服务活动。
（二）系统追踪
是指通过选择医疗机构中风 险相对较高的流程或功能项 目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构 的高风险流程或项目，重点 考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情 况。
个案追踪实施指南(4)
追踪过程
➢ 评审员通过应用信息系统从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们的 就医经历。
➢ 通常选择的是那些接受多部门或复杂的医疗服务的患者，因为他们与医院不 同部门有更多的接触。这种交叉有利于对服务的连续性进行评价。设计这种 评价的目的是发现系统问题，关注医院各个子系统，并探讨它们是如何相互 协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。
一、追踪方法学介绍----发展沿革与趋势（1）
➢ 2004年美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）提出了新的评价流 程——“共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者安全和质 量的操作标准。追踪方法学（Tracer methodology）就是这种全新设 计现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的治疗、 护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理服务系统。
➢ 2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于JCI评价。 ➢ 从2011年元月生效的美国JCI第四版标准中追踪方法应用的比例从旧
版规定的30%提升到时70%，成为医院JCI评价最主要的评价方法。
一、追踪方法学介绍----发展沿革与趋势（2）
➢ 国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市 少数医院通过JCIA。
三、追踪方法在等级医院评审中的应用 追踪方法
(一)个案追踪
也称患者追踪或客户追踪， 是指通过选定某特定患者， 追查该患者从人院(第一现场) 到出院后所接受的所有医疗 服务活动。
（二）系统追踪
是指通过选择医疗机构中风 险相对较高的流程或功能项 目进行追查，在个案追踪的 基础上，关注整个医疗机构 的高风险流程或项目，重点 考察围绕一个共同目标的各 部门单位之间的协同工作情 况。
个案追踪实施指南(4)
追踪过程
➢ 评审员通过应用信息系统从在院患者列表中确定一个患者名单来跟踪他们的 就医经历。
➢ 通常选择的是那些接受多部门或复杂的医疗服务的患者，因为他们与医院不 同部门有更多的接触。这种交叉有利于对服务的连续性进行评价。设计这种 评价的目的是发现系统问题，关注医院各个子系统，并探讨它们是如何相互 协作以提供安全、优质的患者诊疗服务。
个案追踪法在临床护理中的运用ppt课件
个案追踪法在临床护理中 的运用
范围对象 • 范围对象：医疗机构在岗护士
个案追踪法 ---住院患者
个案追踪临床应用
• 个案追踪活动是在医院实地调查中的一 种评价方法
• 旨在“跟踪” 患者在就诊期间的医疗 、护理经历。
• 追踪方法学被用于分析医院所提供的护 理、治疗和服务， 应用真实病人作为 评估框架来评估医院是否符合国际标准 。
（含操作考核） • ——重点为疾病护理
主要考核能力项目
• 护理思维能力（护理程序的应用）、 病情观察能力、专业知识点掌握:及时评
估掌握病情、发现问题、采取正确护理措施、解决问题
• 规范动手能力：实际场景中的基础护理操作和专科
护理操作——规范
• 应变处理能力：能够应对各种突发情况、机动、实
际、避免教条
存在问题一
• 护理程序的运用不熟练
• 未查看病人资料、未评估病人 • 交接前未查看自己分管病人的病历资料 • 通过评估发现目前需要解决的最主要问题 • 当前评估，不是单纯的入院评估 • 不能在众多的护理问题中抓住主要问题来优先处理和解决 • 评估能力缺乏：未使用评估工具（如疼痛，水肿）评估不熟
练、不正确（如肌力分级） • 常忽视护理并发症，预见性护理不够
存在问题二
• 病情观察不全面
存在问题三
• 专业知识不全面 • （如血管活性药物的应用）
存在问题四：制度执行不规范
• 床边交接重点查看
• 交班者：向接班者交病人的病情、治疗、护理用药情况及效 果，目前存在的主要护理问题及需要下一班继续采取的护理 措施等。
• 接班者：询问患者，查看患者情况，做到重点病人重点交、 危重昏迷病人生命体征、意识瞳孔等情况、体位舒适度、各 种管道是否通畅引流情况、卧床患者皮肤完整性，伤口敷料 情况，出院指导掌握情况等
范围对象 • 范围对象：医疗机构在岗护士
个案追踪法 ---住院患者
个案追踪临床应用
• 个案追踪活动是在医院实地调查中的一 种评价方法
• 旨在“跟踪” 患者在就诊期间的医疗 、护理经历。
• 追踪方法学被用于分析医院所提供的护 理、治疗和服务， 应用真实病人作为 评估框架来评估医院是否符合国际标准 。
（含操作考核） • ——重点为疾病护理
主要考核能力项目
• 护理思维能力（护理程序的应用）、 病情观察能力、专业知识点掌握:及时评
估掌握病情、发现问题、采取正确护理措施、解决问题
• 规范动手能力：实际场景中的基础护理操作和专科
护理操作——规范
• 应变处理能力：能够应对各种突发情况、机动、实
际、避免教条
存在问题一
• 护理程序的运用不熟练
• 未查看病人资料、未评估病人 • 交接前未查看自己分管病人的病历资料 • 通过评估发现目前需要解决的最主要问题 • 当前评估，不是单纯的入院评估 • 不能在众多的护理问题中抓住主要问题来优先处理和解决 • 评估能力缺乏：未使用评估工具（如疼痛，水肿）评估不熟
练、不正确（如肌力分级） • 常忽视护理并发症，预见性护理不够
存在问题二
• 病情观察不全面
存在问题三
• 专业知识不全面 • （如血管活性药物的应用）
存在问题四：制度执行不规范
• 床边交接重点查看
• 交班者：向接班者交病人的病情、治疗、护理用药情况及效 果，目前存在的主要护理问题及需要下一班继续采取的护理 措施等。
• 接班者：询问患者，查看患者情况，做到重点病人重点交、 危重昏迷病人生命体征、意识瞳孔等情况、体位舒适度、各 种管道是否通畅引流情况、卧床患者皮肤完整性，伤口敷料 情况，出院指导掌握情况等
追踪检查法课件
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个案追踪选择病人基于但不限于以下标准 追踪哪些病人？ 前五项疾病诊断病人 病情比较复杂之病人 访查当日手术或检查之病人 访查当日或隔日出院之病人 接受跨专业治疗之病人 与感染预防控制及药物管理有关之病人（关联系统追踪评价） 病人需门诊追踪治疗之病人 追踪访查什哪些重要的照护或服务 评价不同服务间之整合及协调成效 确认服务过程中潜在问题
临床科室：检查方法（一）
1.各参加早交班，参加1次教学查房过程。
2.检查现有的各项记录本： 交接班记录本、 疑难病例讨论记录本、 死亡病例讨论记录本、 危急值登记本、临床路径病例记录本、 不良事件上报表、 质控小组活动记录本、 业务学习与培训记录本、 危重病例抢救登记与上报记录本等。
检查方法（二）
检查方法（四）
7.追踪检查※※※： 追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的 病例，询问管床医师相关知识→了解有无培训制度及落实 情况→医师有无培训→是否考核合格和授权→有无监管记 录。 追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术 病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主 刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→ 知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和 并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。
抽四个科室病历各5份，4级手术2例（其中1例是内植物为高值耗 材）、重大手术1例、急诊手术1例，非计划再手术1例→主刀医师的 授权资格、能力相符（证明材料）→患病病情评估、术前讨论、手术 小组医师资质、手术治疗计划（方案）及实施记录→知情同意（手术 指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等）→预防使用抗 菌素合理性→重大、急诊手术制度落实情况→手术记录及术后管理记 录及时性→术后医嘱（术者）、术后监护记录→术后病情再评估及术 后的后续治疗计划安排及指导→术后特殊治疗指征→并发症防治 →“骨关节、脊柱手术”的风险评估中有无预防“深静脉栓塞”、 “肺栓塞”常规与措施。
用追踪方法学实施护理质控2
g）4.7.2重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程 度评分”。定期评价收住患者的适应性及临床诊疗质量， 并能以此评价改进措施的有效性 3、指标与相关信息：主要是急危重症患者诊疗质量指标为 第七章第四节
太钢总医院
GENERAL HOSPITAL OF TISCO
追踪步骤与流程
1、选择病例 2、阅读病史 3、访谈护士长 4、访谈责任护士 5、访谈患者\家属
追踪访查工具
追踪主线及要点 追踪地图 追踪检查表 追踪资料收集表 改进建议汇总表
太钢总医院
GENERAL HOSPITAL OF TISCO
追踪哪些病人？
前五项疾病诊断病人 病情比较复杂之病人 当日手术或检查之病人 当日或隔日出院之病人 接受跨专业治疗之病人 与感染预防控制及药物管理有关之病人 （关联系统追踪评价） 需门诊AL OF TISCO
个案追踪包括以下要素：
与负责提供该病人治疗服务相关的员工 一起回顾病历，如负责的员工不在，检 查者可能与其他员工交流。院方陪同的 管理人员应限定1-2人数。另外与该病人 照护相关的员工都可能被访谈或交流， 如检查者需要还有可能与营养师讨论有 关病人的营养问题。 回顾该患者评估、诊断、治疗计划制订 与审核的过程，如何为患者制定最佳的 住院诊疗计划／方案。
太钢总医院
GENERAL HOSPITAL OF TISCO
追踪检查法
包括个案追踪和系统追踪。
个案追踪： 主要评价对各种质量与安全管理制 度与流程的执行力、医院服务连贯性及 学科综合服务能力。 系统追踪： 侧重评价诊疗服务的内涵质量与对 各种诊疗规范、临床路径等执行力。
太钢总医院
GENERAL HOSPITAL OF TISCO
追踪方法在临床护理质量管理中的运用 PPT课件
2011年生效的JCI医院评审新标准（第4版）系统追踪分为：
药物管理追踪：1.一个实际应用药品的追踪，从医生开药延伸到患者的管理和监控； 2.医院药物政策与文件审查； 3.对药物不良事件的审查。 感染控制追踪：1.对感染预防和控制方案潜在问题的探讨、思考和解决方法。 2.找出感染预防和控制方案的潜在问题、需改正之处及解决问题的措施。 改进患者安全与医疗质量追踪：重点关注医院通过数据管理风险，以改善患者安全以及医 疗质量管理措施。 设施管理和安全系统追踪：设施、急救管理的符合程度；识别和分析医院潜在的环境风险等。
三线追踪时看到的现象--检查者角度
1、走廊加床病人无屏风。 2、病历低钾危急值处理后无记录。 3、无健康教育（防跌倒）记录。
如何展开追踪
从病人原话和检查者看到的现象进行问题归类
一、就诊环境管理问题 1、急诊住了2天，环境太差。 2、工人两天拖地一次，往来人员多有点睡不着 二、门诊流程管理 1、第一次B超早上8：00点去，到12：00点才回来。本来约好10： 30，本来有糖尿病想早点，没想到那么久，饿的头晕。 2、 CT室太冷了，叫护士关掉，护士说机器的空调不能调，做完打电 话叫了3次才有人来，冷得要命。 三、患者安全问题 1、病历低钾危急值处理后无记录。 四、责任整体护理问题 护士太忙了，膀胱冲洗和吊针，用了什么药，有什么作用，没人告诉 我 五、规范的护理服务问题 有时打针的水很少，一针打下去很疼，问护士说“水多不是更痛，水 少一下就打完了忍下就好了”你们用多少水溶有没有规范？ 六、隐私问题 走廊无屏风 七、护理设备问题 输液泵的滴数不准确，我们已经换了第三台了，还是说不准。
否达到要求。找出质量与安全管理系统中的裂缝或破裂处，促进质量
追踪方法学在护理质量管理中应用
优化护理流程
流程分析
通过追踪方法学，分析现有护理流程中存在的问题和瓶颈。
流程改进
针对分析出的问题和瓶颈，优化护理流程，提高工作效率。
效果评估
对优化后的护理流程进行效果评估，确保流程改进取得预期效果 。
提高护士工作效率
工作量分析
通过追踪方法学，分析护士的工作量和工作负担。
资源优化
合理配置护士人力资源，减轻护士工作负担，提高工作效率。
促进团队合作
追踪方法学需要多部门的合作和沟通 ，有助于促进医护人员之间的团队合 作，提高工作效率。
完善护理管理机制
通过追踪方法学的应用，可以不断完 善护理管理机制，建立更加科学、规 范的质量控制体系。
02
追踪方法学的实施步骤
确定追踪目标
患者安全
关注患者安全事件的发生率，如跌倒、压疮、给 药错误等。
制定标准化操作流程
制定追踪方法学的标准化操作流程，规范实施步骤 和方法，确保其在不同医疗机构中能够得到一致的 应用。
加强培训与指导
对护理人员进行追踪方法学的培训和指导， 提高其对护理质量管理的认识和实施能力。
结合其他质量管理工具和方法
整合多种质量管理工具
将追踪方法学与其它质量管理工具和 方法相结合，如PDCA循环、六西格 玛管理等，形成综合性的护理质量管 理方案。
护理服务质量
评估护理服务的质量，包括护理计划的制定、执 行和效果评价。
患者满意度
了解患者对护理服务的满意度，包括护士的态度 、技能和服务质量。
制定追踪计划
1 2
确定追踪范围
明确需要追踪的科室、病区和护理单元。
制定追踪标准
根据追踪目标，制定相应的评价标准和指标。
追踪方法学
TEAMSTEPPS 05.2
35
开展模拟追踪的四个阶段和10个步骤
Training
步骤6：进行模拟追踪
通知所有受检部门员工
发现问题即时在追踪工具上记录
有条不紊而又注重细节 分享目的：非惩罚 保持专注：链接 灵活和富有成效的：善用等待时间 准备识别和解决追踪过程遇到的任何问题
交叉tracer
TEAMSTEPPS 05.2
追踪的持续时间
Training
个案追踪一般60-90 min，但可能根据具体情况
延长至数小时。
典型JCI评审，为期三天，一个评审员或评审
团队需要完成几个追踪。
在一天的评审活动中，有1-2个追踪。
追踪法约占整个评审的60%。
TEAMSTEPPS 05.2
系统追踪（System tracers）
关注个案追踪中发现的系统问题，尤其是高风险流程。 药物管理 感染控制 数据管理
TEAMSTEPPS 05.2
追踪的类型
Training
特殊项目追踪（Program-specific tracers）
瞄准时间敏感的任务：
如各类评估、危机值报告、医嘱执行和 签名，包括呈现的状态和完整性。
TEAMSTEPPS 05.2
30
开展模拟追踪的四个阶段和10个步骤
Training
步骤2：确定模拟追踪的范围
重视脆弱人群
评估在为特殊、脆弱或不稳定人群提供的医 疗服务中存在的风险。
TEAMSTEPPS 05.2
2004年，JCAHO重新设计医院评审程序。 2006年，JCI将追踪法应用于医院评鉴。
追踪方法在临床护理质量管理中的运用PPT课件
17
描述式的设计
患者信息： 72岁男性心脏病患者，因胸痛被送到急诊 科，后被送到心导管室，次日行管状动脉 搭桥术。术后转到ICU，后转回心外科病 房。 其追踪过程为： 1、急诊科对病人从急诊转入心导管室的过 程。病人的评估：与病人的沟通；药物治 疗程序，紧急情况下医护人员、的能力及 人员配置。 2、病人从急诊转入心导管室的过程。 3、病人被送入手术室前、中、后，手术 准备、麻醉用药、麻醉方式等程序。 4、患者在复苏室的生命体征等情况。 5、在ICU的恢复情况、心肺监护、肠道外 营养等。 6、回病房后药物治疗、伤口及防感染情 况、健康教育、出院后康复计划等。
内容
二、什么是追踪方法学 三、市一院运用追踪方法学在护理质量管理
中的初步实践
1
整体概况
概况一
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01
概况二
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02
概况三
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03
2
卫生部三级综合医院评价标准实施细则
2009年11月卫生部综合医院评价 标准实施细则（征求意见稿） 2011年11月卫生部三级综合医 院评价标准实施细则（ 2011年版）
系
个
交
统
案
互
追
追
追
踪
踪
踪
13
个案追踪 (individual patient tr处于诊治的前五类患者； 2.与系统追踪相关的患者； 3.跨院、跨科诊疗患者； 5.即将出院的患者等。
常被追踪的病人类型有： 心脏置管病人； 肿瘤化疗病人； 内窥镜检查病人； 血液透析病人； 各类急诊病人、ICU病人； 各类手术病人、康复治疗 患者等。
14
个案追踪内容
描述式的设计
患者信息： 72岁男性心脏病患者，因胸痛被送到急诊 科，后被送到心导管室，次日行管状动脉 搭桥术。术后转到ICU，后转回心外科病 房。 其追踪过程为： 1、急诊科对病人从急诊转入心导管室的过 程。病人的评估：与病人的沟通；药物治 疗程序，紧急情况下医护人员、的能力及 人员配置。 2、病人从急诊转入心导管室的过程。 3、病人被送入手术室前、中、后，手术 准备、麻醉用药、麻醉方式等程序。 4、患者在复苏室的生命体征等情况。 5、在ICU的恢复情况、心肺监护、肠道外 营养等。 6、回病房后药物治疗、伤口及防感染情 况、健康教育、出院后康复计划等。
内容
二、什么是追踪方法学 三、市一院运用追踪方法学在护理质量管理
中的初步实践
1
整体概况
概况一
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概况二
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概况三
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03
2
卫生部三级综合医院评价标准实施细则
2009年11月卫生部综合医院评价 标准实施细则（征求意见稿） 2011年11月卫生部三级综合医 院评价标准实施细则（ 2011年版）
系
个
交
统
案
互
追
追
追
踪
踪
踪
13
个案追踪 (individual patient tr处于诊治的前五类患者； 2.与系统追踪相关的患者； 3.跨院、跨科诊疗患者； 5.即将出院的患者等。
常被追踪的病人类型有： 心脏置管病人； 肿瘤化疗病人； 内窥镜检查病人； 血液透析病人； 各类急诊病人、ICU病人； 各类手术病人、康复治疗 患者等。
14
个案追踪内容
《追踪方法学》课件
添加标题
添加标题
Hale Waihona Puke 添加标题添加标题追踪方法学应用：使用追踪方法学 进行项目进度管理
案例总结：追踪方法学在项目管理 中的重要性和实用性
案例背景：某 公司产品质量 问题频发，需 要改进质量管
理
追踪方法学应 用：采用追踪 方法学进行质
量管理改进
实践效果：产 品质量得到显 著提升，客户
满意度提高
案例总结：追 踪方法学在质 量管理中具有 重要应用价值
追踪方法学的应用：广泛应用于军事、交通、安防等领域，如导弹追踪、车辆追踪、人员追踪等。
追踪方法 学：一种 研究复杂 系统动态 行为的方 法
核心概念： 状态空间、 转移概率、 马尔可夫 链、随机 过程
状态空间： 描述系统 可能状态 的集合
转移概率： 描述系统 从一个状 态转移到 另一个状 态的概率
马尔可夫链： 一种特殊的 随机过程， 其状态转移 概率只依赖 于当前状态
员工激励与奖励：通过追踪方法学， 可以更好地了解员工的需求和期望， 从而制定更有效的激励和奖励措施。
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
员工培训与发展：通过追踪方法学， 可以更好地了解员工的培训需求和发 展潜力，从而制定更有针对性的培训 计划。
员工离职分析：通过追踪方法学，可 以更好地了解员工离职的原因和影响 因素，从而采取相应的措施减少员工 流失。
质量控制：通过追踪方法学，可以及时发现并纠正质量问题
质量改进：追踪方法学可以帮助企业发现并改进生产过程中的问题，提高产品质量
质量保证：追踪方法学可以确保产品质量符合标准，提高客户满意度
质量管理：追踪方法学可以帮助企业建立完善的质量管理体系，提高企业的竞争力
追踪方法学
3.检查科室相关管理制度、诊疗常规、技术规范、危急重
病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、停水、 成批伤/病员入院以及值班人员替代等预案）。 4.现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、 科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、医师的执业资格和注册情况。
追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本 调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件 的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职 能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→ 查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。
追踪检查之六：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的 1例病例→调阅病历，检查路径落实情况→询问相关医 护人员对临床路径管理知识的掌握情况→查科室登记本 和定期总结分析材料→查职能部门相关规定→查培训资 料→查监管记录→查全院临床路径管理领导组、专家组 名单及活动记录→现场调阅该病种前1年出院病例数， 统计入径率。
模拟现场：模拟急诊病人就诊，了解医院管理、指 挥系统以及多学科合成机制，也就是我们曾经模拟的 检查方式。
追踪检查之九：
重症医学科管理：随机选取一份使用呼吸机病人 的病历→检查是否符合转入标准→转运交接记录 →联合查房记录→危重程度评分记录→呼吸机使 用知识的询问→呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌 等监控等知识的询问→进行特殊检查时保障病人 安全的措施→多学科会诊制度的执行→尊重病人 合法权益知识的询问→心肺复苏知识的询问→职 能部门对ICU的监管记录等。
检查方法（三）
5.现场询问：
①随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗计划 的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；
②随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制 度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、 急救知识、本科诊疗常规、技术规范、临床路径、 抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登 记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师 岗位职责及医师对病人病情的掌握情况等。
病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、停水、 成批伤/病员入院以及值班人员替代等预案）。 4.现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、 科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、医师的执业资格和注册情况。
追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本 调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件 的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职 能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→ 查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。
追踪检查之六：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的 1例病例→调阅病历，检查路径落实情况→询问相关医 护人员对临床路径管理知识的掌握情况→查科室登记本 和定期总结分析材料→查职能部门相关规定→查培训资 料→查监管记录→查全院临床路径管理领导组、专家组 名单及活动记录→现场调阅该病种前1年出院病例数， 统计入径率。
模拟现场：模拟急诊病人就诊，了解医院管理、指 挥系统以及多学科合成机制，也就是我们曾经模拟的 检查方式。
追踪检查之九：
重症医学科管理：随机选取一份使用呼吸机病人 的病历→检查是否符合转入标准→转运交接记录 →联合查房记录→危重程度评分记录→呼吸机使 用知识的询问→呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌 等监控等知识的询问→进行特殊检查时保障病人 安全的措施→多学科会诊制度的执行→尊重病人 合法权益知识的询问→心肺复苏知识的询问→职 能部门对ICU的监管记录等。
检查方法（三）
5.现场询问：
①随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗计划 的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；
②随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制 度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、 急救知识、本科诊疗常规、技术规范、临床路径、 抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登 记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师 岗位职责及医师对病人病情的掌握情况等。
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是追踪发生事件根源的方法
观察整个管理环节是否形成了闭环管理
是对多个部门管理工作的检查
能够更加客观地评定医院整体的管理水平
追踪方法学（TM）的主要特点
双重性——从病人的角度“听”服务
从评审者角度“看”服务
真正体现“以患者为中心”
持续性——追求更好、持续改进
现场性——评价者用超过60%的时间到现场听、看、问
追踪方法学（TM）最早被国际医疗卫生机构认证联合委员会
（JCAHO）2004年引入医疗机构评价中，2006年正式成为JCI新 的评价方法，并取得很好效果。
《医疗机构评审办法（修订稿）》（征求意见稿）提出在新 一轮医院评价活动中应用追踪方法学等创新性评价工具。
以患者的身份和专家的眼光去查找医院管理中的隐患。
护理追踪方法学
• 导语
美国专家的箴言
零缺陷 安全 服务
持续改进医疗护理质量 确保医疗护理安全
质量已经成为各行各业可持续发展的 一个重要话题；用质量促发展。
护理质量管理的方法
护理质量 管理方法
PDCA 循环
失效模式与 效应分析法 (FMEA）
根本原因 分析法 （RCA）
五常法 管理
追踪 方法学
什么是追踪方法学TM 如何将TM
化疗疗法
护理质量追踪的技巧
看 问 跟踪
患者
接受服务的感受、措施落实、腕带、健康教 育、随访、预约、手术体表标识 资质、能力、病情知晓、患者识别、危急值 报告、不良事件上报、同工同酬、口头医嘱 仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、 异常情况处理、应急预案的落实情况 物品保存、有效期、正确合理使 用、终末处理 制度、流程、常规
查看 （病人单元）
病房
治疗
输液的时间和种类、口服药的使用、 各种检查宣教的方式和内容、检验 标本的留取方法
病房--病人床单元
体位舒适 被褥整洁、适用 床周围整洁 安全警示标识（跌倒、压疮等） 特殊菌感染防护（标识、方法） 手卫生设施
病房—设备安全
呼吸机（参数、管路、湿化液等） 微量泵、输液泵、营养泵（固定、清洁） 监护仪（参数、导联线连接、放置位置）
访查
查疑
PDCA
追踪方法学的基本步骤
访谈—评价者以面谈以及查阅文件方式了解是否开展和如 何做系统性的风险管理；
访查—其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线
工作人员以及各部门的执行状况，了解各个计划的 落实程度； 查疑—在访查过程中，各个评价者对评价结果进行讨论， 再深入追查有疑问的部份。 进入PDCA循环。
追踪方法学的基本方法
以查找问题为基本方式
看、问、查、追 看到什么问什么 听到什么问（查）什么 查到什么追什么
依据患者就医流程
所有区域都要覆盖 抽样面试达到可信的覆盖面
追踪方法学（TM）实施思路
顺藤摸瓜 微服私访
首先从实际住院患者中挑选一个或几个病情较复杂的患者，
追踪者再沿着患者接受过诊疗与服务的科室进行访查，同时 从患者的角度实地了解服务流程与效果，以确认患者的安全、 权利及隐私是否真正受到保障。
人
医护
机
仪器设备
患
料
物品、药品、血液
者
法
制度、流程、规范 环境
布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护 入出院办理、转科、手术交接
环
环节
测
制度、流程、规范
培训、考核、质控
病人床单位 设备使用 安全措施 护理处置 护士服务 询问 （病人、护士） 病情
体位舒适、被褥整洁，适用、床周 围整洁、安全警示标识、特殊菌感 染防护、隐私保护、手卫生设施 呼吸机、微量泵、输液泵、营养泵、 监护仪、吸氧装置、吸痰装置 约束带、管路管理、紧急呼叫装置、 抢救过程 吸痰、雾化、口腔护理、尿道口护 理、换药、输液等护理操作 护士做了哪些、介绍了什么、对医 院、医生、护士的满意度 症状、饮食、睡眠、大小便、心理 感受
灵活性——受评单位不知道评审者选择哪个病人或哪条路
径，因而无从准备
护理追踪法的目的
追踪护士到每一个病人 追踪护士到每一个护理环节 追踪每一位病人到整个流程 追踪每一项工作到整个流程
护理追踪评价的重点
安全文化
患者安全
设备安全 医疗人员 药品管理 健康宣教
感染管理
吸氧装置（氧流量、湿化液）
吸痰装置（清洁、吸引液的量、性、色）
吸氧装置吸痰装置源自监护仪营养泵呼吸机
微量泵
病房—安全措施
约束带 管路管理（标识、摆放、引流液的量性色） 紧急呼叫装置
抢救过程（口头医嘱执行、抢救车、
合、应急能力）
抢救配
追踪方法学的应用（护理个案追踪）
选择患者：大手术后患者，急危重患者，跨院、跨科治疗患 者；特殊检查用药及治疗过程复杂的患者；待出 院患者。 选择起点：病房、门急诊。 选择关注内容： （1）患者就医体验 （2）护理职责落实情况 （3）安全目标、核心制度/流程、的执行情况 （4）质量持续改进情况 （5）设备维护、使用和保养执行情况 （6）护理人力资源情况
？
应用于护理实践？
护理质量管理提倡方法
—— 追踪方法学（TM）
是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统 运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统 是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核 医院整体服务能力的医院评价方法。 突出“病人安全”和“以病人为中心”的服务理念
追踪方法学（TM）运用背景
追踪方法学的应用（护理个案追踪）
追踪方法：住院采取现场访视、访谈、查阅病历等形式。 基本步骤： 1、选病人:住院患者一览表/问护士；病房查看病人状况。 2、访视/访谈：主要是病人/家属；当班护士、护士长；陪 护、工人等相关人员。 3、查阅病历、资料等。 具体做法： 1、看：环境、病人； 2、问：病人/家属、护士等 3、追踪： （1）不同部门/科室医疗护理服务及协调情况； （2）优先关注的内容是否落实。
追踪方法学（TM）主要形式
个 案 追 踪
系 统 追 踪
交 互 追 踪
系统 追踪
• 评价对各种质量与安全管理制度 与流程的执行力 • 评价医院服务连贯性 • 评价多学科综合的服务能力
个 案
追 踪
• 评价护理服务的内函质量
• 评价对各种护理规范、临床路径 等的执行力
追踪方法学的基本步骤
1
2
3
4
访谈
追踪方法学的应用（护理个案追踪）
患者的角度
患者信息： 女性，85岁，一级护理，退休老师，因膀胱癌转住泌 尿外科既往有冠心病、糖尿病及脑梗塞病史。 2014/6/2因心前区不适、活动后心慌、气促在急诊科留观2 天。 2014/6/4入住心内科。 2014/6/18出现血尿转泌尿外科。