原发性醛固酮增多症

原醛症病因分类及相对患病率
• 醛固酮瘤（APA）—35% • 特发性醛固酮增多症（IHA）—60% • 原发性肾上腺皮质增生（PAH或UAH）—2% • 分泌醛固酮肾上腺皮质癌—<1% • 家族性醛固酮增多症（FH）
糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（FH I/ GRA）—<1% 家族性醛固酮增多症II型（FH II）—？ 家族性醛固酮增多症III型（FH III）—？
质醇及血钾。
结果判断
生理盐水试验后血醛固酮大于10ng/dL原醛症诊断明确， 小于5ng/dL排除原醛症。
如介于5~10ng/dL，必须根据患者临床表现，实验室检 查及影像学表现综合评价
卡托普利试验
坐位或站位1小时后口服50mg卡托普利
服药前及服用后1小时、2小时测定血浆肾素、醛固酮、 皮质醇
CLIA法ARR以25为切点， 灵敏度为95.1%，特异度为 83.3%，约登指数为0.784。
诊断
口服钠负荷试验 盐水输注试验 氟氢可的松抑制试验 卡托普利试验
生理盐水输注试验
试验前必须卧床休息1小时 4小时静滴2L 0.9% NS，试验在早上8点至9点之间开始 整个过程需监测血压和心率变化 在输注前及输注后分别采血测血浆肾素、血醛固酮、皮
Williams.Textbook.Of.Endocrinology.12th.Edition
检测技术及单位换算
• 血浆肾素活性（PRA）通过测定血管紧张素I产生的速率 来反映
• DRC检测方法不同或试剂不同所得的测定结果相差甚远 • 醛固酮（ALD）大多数中心采用放射免疫法测定
• ALD常用单位为ng/dL（1ng/dL=27.7pmol/L， 1ng/dL=10pg/mL）
1-2mg qd，根据需要逐渐加量 注意体位性低血压
特拉唑嗪
α受体阻滞剂
1-2mg qd，根据需要逐渐加量 注意体位性低血压
导致ARR假阳性或假阴性原因
药物 β受体阻滞剂 中枢α2受体阻滞剂 非甾体类抗炎药 排钾利尿剂 潴钾利尿剂 ACEI ARBs 二氢吡啶CCB
对醛固酮影响 ↓ ↓ ↓ →↑ ↑ ↓ ↓ →↓
分类
常用剂量
注意事项
维拉帕米缓释片 肼屈嗪 哌唑嗪
多沙唑嗪
非二氢吡啶类CCB 血管扩张剂 α受体阻滞剂 α受体阻滞剂
90-120mg bid
可以单用或与此表中其他药物联 合使用
10-12.5mg bid，根据需要逐渐 小剂量开始减少头痛、面红、心
加量
悸等副作用
0.5-1mg bid或tid，根据需要逐 注意体位性低血压 渐加量
采血条件
清晨起床后保持非卧位状态（可以坐位，站立或者行走） 至少2小时，静坐5～15分钟后采血；
避免溶血； 送血过程需保持室温（不要将采血管置于冰上，这样会
使无活性肾素转换为活性肾素），离心后即刻将血浆冷 冻保存。
影响ARR因素
• 年龄：年龄>65岁，肾素较醛固酮降低明显，以致ARR 升高；
筛查方法
血浆醛固酮与肾素比值（ARR）
晨起空腹，起床后正常活动立位或随机位2小时， 保持坐位5-15分钟后采血。
筛查前准备
• 尽量将血钾纠正至正常范围； • 维持正常钠盐摄入； • 停用对ARR影响较大药物至少4周：包括醛固酮受体拮
抗剂（安体舒通、依普利酮）、保钾利尿剂（阿米洛利、 氨苯喋啶）、排钾利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米）及甘草 提炼物； • 临床怀疑原醛症，但ARR与临床不符，建议可停用以下 药物至少2周：包括β受体阻滞剂、中枢α2受体阻滞剂 （可乐定或甲基多巴）、非甾体类抗炎药、ACEI 、 ARBs及二氢吡啶类CCB。 • 如服药时肾素活性<1 ng·ml/h 或低于正常检测下限同时 合并 ARR 升高，考虑原醛症可能大，可维持原有药物 治疗。
• PRA常用单位为ng．mL-1．h-1（1 ng．mL-1．h-1 =12.8pmol．L-1．min-1）
• DRC常用单位为mU/L（1 ng．mL-1．h-1 =8.2mU/L）。
PRA orBaidu NhomakorabeaDRC
化学发光免疫法使用的是郑州安图生物LUMO化学发光 检测仪和配套试剂盒，直接检测活性肾素浓度(pg/ml) 和醛固酮浓度(pg/ml)
试验期间患者需始终保持座位。
结果判断
正常人卡托普利抑制试验后血醛固酮浓度下降大于30%， 而原醛症患者血醛固酮不受抑制。
评估
• 安全性好 • 结果与每日摄盐水平无关
• 方便：对时间及花费要求更少，可行性更好，可以在门 诊病人中进行
• 但卡托普利试验相对其他三项试验敏感性及特异性较低， 并存在一定的假阴性
• 由于左侧肾上腺静脉有左膈下静脉汇入，往往造成醛固 酮、皮质醇浓度被稀释，而右侧肾上腺静脉较短，直接 汇入下腔静脉，所以常用两侧各自醛固酮与皮质醇比值 来校正误差。
双侧肾上腺静脉采血方法及评价 标准
方法 评价标准
非同步双侧肾上腺静脉采血
ACTH1-24持续静脉输注下， 非同步双侧肾上腺静脉采血
负荷剂量ACTH1-24注入后， 非同步双侧肾上腺静脉采血
对醛固酮影响
↓ ↑
↑ ↓ ↓
→ → ↑ ↑ ↑
对肾素影响
→↑ →↓
↑↑ ↓↓ ↓↓
↓ ↓ ↑↑ ↑↑ ↑↑
对ARR影响
↓（假阴性） ↑（假阳性）
↓（假阴性） ↑（假阳性） ↑（假阳性）
↑（假阳性） ↑（假阳性） ↓（假阴性） ↓（假阴性） ↓（假阴性）
切点
当醛固酮单位为ng/dL，最常用切点是30； 当醛固酮单位为pmol/L，最常用切点是750。 也有强调ARR阳性同时满足血醛固酮水平升高
AVS插管技术
• 整个过程在DSA引导下进行，患者保持卧位1h • 导管自股静脉插入，推注非离子型造影剂以确定导管位
置
• 左侧导管应置于左膈下静脉与左肾上腺静脉交汇处，而 右侧肾上腺静脉较短，呈锐角汇入下腔静脉，以致插管 较困难
• 将导管插入左右肾上腺静脉后，推注少量造影剂证实 • 先弃导管内残余液体，然后采样送检 • 检测血皮质醇及醛固酮 • 取肘静脉或髂静脉采外周血
• 可在心功能不全、严重低钾血症及难以控制的高血压患 者中进行此项检查，以降低试验所致风险。
口服高钠饮食
3天内将每日钠盐摄入量提高至大于200mmol（相当于 氯化钠6g），同时补钾治疗使血钾维持在正常范围，收 集第3天至第4天24小时尿液测定尿醛固酮。
结果判断
尿醛固酮小于10g/24h排除原醛症，大于12g/24h （梅奥医学中心）或14g/24h（克里夫兰医学中心） 原醛症诊断明确。
定义
肾上腺皮质分泌过量醛固酮，导致体内潴钠排钾，血容 量增多，肾素-血管紧张素系统活性受抑。临床主要表 现为高血压伴低血钾
患病率
在1、2、3级高血压患者中原醛症分别为1.99%、8.02% 和13.2%
在难治性高血压患者中，其患病率更高，约为17%～ 23%。
在亚洲普通高血压人群中其患病率约为5% 国内难治性高血压患者原醛症7.1%
• 肾上腺静脉皮质醇与外周静脉皮质醇比值是评价插管成 功的标志。
采血方法及评价标准
• 目前常用AVS采血方法主要有3种：即非同步或同步双 侧肾上腺静脉采血、负荷剂量ACTH1-24注入后非同步或 同步双侧肾上腺静脉采血、ACTH1-24持续静脉输注下非 同步双侧肾上腺静脉采血。
• 目前由于同步双侧肾上腺静脉采血操作较困难，许多中 心都选用非同步双侧肾上腺静脉采血。
ARR计算公式：：醛固酮（pg/ml）/肾素 (pg/ml)
放射免疫法检测醛固酮浓度（nmol/l）和通过检测酶的 活性来计算肾素活性(ng/l/h
ARR计算公式：醛固酮（nmol/l）×106/[肾素活性 (ng/l/h) ×27.7]
结果
结果
RIA法ARR以30为切点，灵 敏度为90.2%，特异度为 92.6%，约登指数为0.828；
1）SI≥3：1 插管成功 2）LI≥4：1 有优势分泌
SI代表肾上腺静脉与下腔静脉皮质醇比值；LI代表优势侧醛固酮皮质醇比值与 非优势侧醛固酮皮质醇比值之比；CI代表非优势侧醛固酮皮质醇比值与下腔静 脉醛固酮皮质醇比值之比
其他分型方法
体位试验 碘化胆固醇扫描 18羟皮质酮测定 地塞米松联合ACTH兴奋试验 11CMetomidate-PET CT Kupers预测评分
筛查对象
• JNC高血压1期（Bp>160/100 mmHg）、2期(血压 >180/110 mmHg)
• 药物抵抗性高血压 • 高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾 • 高血压伴有肾上腺意外瘤 • 有早发高血压或40岁以前发生脑血管意外家族史的高
血压患者 • 原醛症患者一级亲属的所有高血压患者 • 高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停
无ACTH
插管开始前30min注入ACTH1-24，注 插管开始前，静脉推注250g ACTH1-
速为50g/h，持续整个操作过程
24后进行双侧肾上腺静脉采血
1）SI≥2: 1 插管成功 2）LI≥2：1 有优势分泌 3）CI＜1: 1 对侧被抑制
1）SI≥3：1 插管成功 2）LI≥4：1 有优势分泌
注意事项
AVS属有创检查检查而且价格昂贵，仅在确诊原醛症且 有手术意愿的患者中进行
。 以下人群可不行AVS检查
①年龄小于40岁，肾上腺CT显示单侧腺瘤且对侧肾上腺 正常的患者； ②肾上腺手术高风险患者； ③怀疑肾上腺皮质癌的患者； ④已经证实患者为家族性醛固酮增多症I型或家族性醛 固酮增多症III型。
• 特醛症：CT上可有不同表现：a.双侧肾上腺形态和大小 表现正常，或仅仅是密度稍致密；b.双侧或单侧肾上腺 增大，边缘饱满，肢体较粗，密度不均，或呈颗粒状； c.单侧肾上腺孤立性结节，密度类似正常肾上腺或稍低； d.双侧肾上腺多个小结节。
• 分泌醛固酮的肾上腺皮质癌直径常大于4cm。
AVS
AVS的敏感性和特异性均可达到90%以上，要明显优于 肾上腺CT（78%和75%），因此AVS被公认为原醛症分 型诊断的“金标准”。
评估
高钠饮食试验不宜在以下人群中进行：严重高血压，肾 功能不全，心功能不全，心律失常，严重低钾血症。
氟氢可的松试验
氟氢可的松0.1mg q6h×4d，同时补 钾治疗（血钾达到 4mmol/L）、高钠饮食（每日三餐分别补充30mmol， 每天尿钠排出至少3mmol/kg），第4天上午10点采血测 血浆醛固酮、血浆肾素，上午7点及上午10点采血测血 皮质醇。
（ALD>15ng/dL），以提高筛查试验的敏感性和特异性。
2008年《原发性醛固酮增多症的临床诊疗指南》
切点
PAC/PRA ratio ≥20 ng/dL per ng/mL per hour PAC (≥15 ng/dL) PRA (<1.0 ng/mL per hour) or PRC
(<lower limit of detection for the assay)
原醛症治疗
分型
一线治疗
单侧肾上腺病变（包括醛固酮瘤和单侧肾上腺 腹腔镜下单侧肾上腺切除 增生）
双侧肾上腺病变（特醛症） 糖皮质激素可抑制性原醛症（GRA）
对肾素影响 ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑
对ARR影响 ↑（假阳性） ↑（假阳性） ↑（假阳性） ↓（假阴性） ↓（假阴性） ↓（假阴性） ↓（假阴性） ↓（假阴性）
导致ARR假阳性或假阴性原因
因素 血钾状态 低血钾 高血钾 钠盐摄入 低钠饮食 高钠饮食 年龄增长 其他因素 肾功能不全 假性醛固酮减少 妊娠 肾血管性高血压 恶性高血压
• 性别：女性月经前期及排卵期ARR较同年龄男性高，特 别对于黄体期的女性患者，如用直接肾素浓度（DRC） 检测可能导致ARR假阳性；
• 采血时间、最近饮食情况、体位等； • 药物因素； • 采血方法； • 血钾水平； • 肌酐水平。
在筛查及确诊试验中可用于控制血压且对 RASS影响较小的药物
药物名称
结果判断
第4天上午10点血浆醛固酮大于6ng/dL原醛症诊断明确。
评估
氟氢可的松抑制试验是确诊原醛症最敏感的试验，但由 于操作繁琐、准备时间较长，国内无药等原因，目前在 临床很少开展
亚型分类
肾上腺CT扫描 肾上腺静脉取血标本（AVS）
CT
• 醛固酮瘤：CT上表现为单侧肾上腺腺瘤（直径<2cm）， 呈圆形或椭圆形，边界清楚，周边环状强化，而中央往 往仍为低密度，腺瘤同侧及对侧肾上腺无萎缩性改变。