常见心电图及心电图危急值认识

图18、心房纤颤 伴室内差异传导： 本图第6、7、个 QRS波宽大畸形 ， 形态呈典型的右 束支传导阻滞图 形，其V1、V2导 联ST段呈下斜型 压低，T波倒置。 第9个QRS波电压 时限均大于正常 无类代偿间歇 ， 符合心房纤颤诊 断标准。
图19、心房扑动： F波在II、III、aVF导联倒置，aVR、V1导联直立，属于I型心房扑动，或叫典 型的心房扑动，是最常见的一型。心房扑动时 P波消失，代以节律整齐、形态大小一致的F波。 F波频率约250~450/分，QRS为室上性。心室律是否规则因F波下传比例不同而不同，常见 2：1~4：1规则或不规则下传。本图F波频率300次/分, 呈1:1~2:1下传，F-R也不整，使 RR不规则，心室率145次/分。
图13、尖端扭转性室速。又称“室颤前奏型室速”、“多形性室扑”。一般频率 240~300次/分。特征表现为扑动波尖端围绕着基线上下扭转。本图频率约 260 ~ 330次/分，扑动波尖端围绕着基线上下扭转。
图14、R-ON-T诱发尖端扭转性室速。扑动波尖端围绕着基线上下扭转，频率约 300次/分， 前后可见正常下传的P-QRS-T波群，引起室速的第一个室性早搏落在前一个倒置T波顶点 之前（R-ON-T现象）。患者男26岁,因当天多次晕厥在私人门诊做的心电图，诊断不明来 我院就诊。
（二）正常心电图波形 normal electrocardiographic complexes
P
QRS
T U
P-R
ST
正常心电图波形
1、P
波：反映心房肌除极过程的电位变化；（心房肥大、房内阻滞）
（AVB、WPW）
2、P-R间期：代表激动从窦房结通过房室交界区到 心室肌开始除极的时限；
3、QRS波群：反映心室肌除极过程的电位变化；(室内阻滞、心室肥大)
图15、交界性早搏：提前出现的QRS-T波群, QRS为室上性（偶伴差传）, 可见其前后无P波（ 心 房与心室同时除极） ，也可前后有逆行性P-波， P¯波在QRS前时， P¯-R间期< 0.12s， P¯波在 QRS后R- P¯< 0.16s ，代偿间歇多完全。本图逆行的P¯波在QRS波前面，P¯ -R= 0.10s，QRS为室 上性，代偿完全（670+940=1610)。
图16、交界性 早搏：提前出 现的QRS-T波 群, QRS稍畸形， 时限与窦性下 传的QRS无明 显差别（伴差 传）可见QRS 后有逆行性P¯ 波， R- P¯ =0.14s ，代偿 间歇完全。
图17、心房纤颤诊 断要点：P波消失， 代以节律不整、大 小不等、形态不一 的f波， f波频率约 360~600次/分，RR绝对不规则， QRS为室上性 ,部 分QRS电压有较大 差别 。本图明显f 波，频率约460次/ 分 ，R-R绝对不规 则。平均心室率110 次/分，QRS时限正 常，Q-T间期正常， 无明显ST-T改变。 拟诊：快速型心房 纤颤。
图27、不完全性右束支 传导阻滞：诊断标准： QRS形态与完全性右束 支传导阻滞相似，即V1 导联呈rSR`或rSr`型， r`>r， r`> 0.04s ，I、V5 导联的S波及aVR导联的 R波稍增宽挫折，时限> 0.04s。（ > 0.05s较可 靠），QRS时限一般≧ 0.10s 。本图V1呈典型 rsR`型，R`时限0.05s，I、 V5导联S波、aVR导联 的r波时限达0.04~ 0.06s ， 符合“不完全性右束支 传导阻滞” 。
图20、阵发性室上性心动过速:(诊断标准)全图P波不清，R-R整齐，心室率>160次/分，QRS为室上 性。偶见伴室内差异传导。 本图心室率192次/分，符合上述条件。 其中半数导联能看出QRS电交 替现象（P波不清原因：可能心房心室同时除极，或P波可能落在T波正中、QRS起始或终末部.）
心脏传导阻滞
心血管传导系统
• 窦房结 SA node
• 结间束 internodal atrial pathways
• 房室结 AV node • 希氏束 AV bundle
• 右束支 right bundle branches • 左束支 left bundle branches • Purkinje 纤维网 Purkinje system
4、T 5、S-T 波：代表心室肌复极过程所引起的电位变化；（心肌缺血） 段：从QRS终点到达T波起点间的一段水平线；
（心肌缺血、损伤、坏死）
6、Q-T间期：从QRS波群终点到达T波终点间的时限；（电解质、不应期、药物） 7、U 波：代表动作电位的后电位（电解质、药物）
心电图与不应期的关系
易损期
R-ON-T诱发尖端扭转性室速。扑动波尖端围绕着基线上下扭转，频率约 300次/分，前后 可见正常下传的P-QRS-T波群，引起室速的第一个室性早搏落在前一个倒置T波顶点之前 （R-ON-T现象）。
图26、完全性右束支 传导阻滞：诊断依据 为：室上性激动下传 的QRS，V1呈rsR`型 （或rSR`、RSR`、rR`、 RR`型），各导联QRS 终末部分（主要看 I、 V5导联S波、aVR导联 的终末R波）明显增宽 挫折，QRS时间≥ 0.12s 。本图窦性心动 过缓伴不齐，P-R间期 0.12s，QRS时限0.16s， QRS形态符合上述条 件（1mV=5mm)
图12、心室颤动、室扑（心脏骤停主要表现）。A 细颤（390次/分），无完整的 QRS-T波群，表现为不规则的颤动波，电压小于0.5mV ；B 粗颤（350次/分）， 表现为不规则的颤动波，电压大于0.5mV；C 室扑（140次/分），呈典型的正弦 波。（一般室颤250~500次/分，室扑150~250次/分）。
图21、一度房室传 导阻滞：P-R间期 (也称P-Q间 期)≥0.21s（成人70 次/分心率以下）， 不同心率节段及不 同年龄的儿童诊断 标准为P-R间期≥该 心率的最高值0.01s， 或短时内P-R间期增 加0.04s 。过长的PR间期要除外房室结 内持续慢径路传导。 本图为一度房室传 导阻滞。P-R间期 0.30s，心率74次/分。 胸导联U波与P波融 合一起，别按二尖 瓣P波诊断。
相对不应期与差传
（三）常见心电图
图1、正常心电图： 符合窦性心律 （ aVR导联P波倒 置，I、II、aVF、 V4-V6导联P波直 立）,心率在 60~100次/分之间， P波时限、电压正 常，P-R间期、 QRS时限、电压、 Q-T间期正常，无 明显ST-T等异常 改变。
图2、窦性心 律不齐：符 合窦性心律， 相邻P-P间期 差>0.12s,不 相邻的最大 P-P间期差≥ 0.16s. 本图心率64 次/分，相邻 P-P差0.147s, 不相邻P-P间 期差为1.0210.823 =0.198s。
正常心电活动始 于窦房结，并从此发 出冲动，循此特殊传 导系统的通道下传， 先后兴奋心房和心室， 使心脏收缩，执行泵 血功能。这种先后有 序的电兴奋的传播， 将引起一系列的电位 改变，形成心电图上 相应的波形。
由窦房结发出的冲动，通过心肌传导系统产 生心肌自律细胞和收缩细胞除极化和复极化的连 续过程，引起一系列的电位改变，用体表电极记 录下来，就成为心电图。
室上嵴图形：V1、V2导 联呈rSr`、rSR`或RSR` 型，但I、V5导联无增宽 S波，aVR导联r波也无 增宽挫折，不符合不完 全性右束支阻滞。其横 面向量图的终末向量在 正前上或左前上，终末 延缓时限小于30mS。本 图V1、V2导联呈RSr`型， I导联无明显S波，V5导 联的S波无增宽，V1-V3 导联ST段凹面向上或斜 上型抬高0.05-0.15mV， 余无明显异常。符合室 上嵴图形的心电图诊断。
图10、室性早搏三联律:每2个正常P-QRS波后有1个室性早搏或每一个正常PQRS波后有2个室性早搏（成对室早）称为室性早搏三联律。本图为前者。
图11、短阵室性心动过速：此图为动态心电图记录。图示提前出现的宽大畸形的 QRS波，其前无P波，宽大畸形的QRS波连发4个构成短阵室速，阵速频率为125 次/分。
图8、短阵房性心动过速2：1传导：本图见两阵频率为205次/分的连续的P`波,每2个P`波有 1个下传心室，即呈2：1下传。前1个P`波由于落在T波顶峰之前（前1心动周期的绝对不应 期上）,故不能下传。（此图的房性P波在III导联清晰）
图9、室性早搏（又称室性期前收缩）：有提前出现的QRS-T波群，其前无相关P波， QRS宽大畸形，时限多数大于0.12s，代偿间歇完全。本图肢导联可见3个提前出现的宽大 畸形的QRS波，其前无P波，其后有逆性P波，代偿完全，QRS在胸导联呈左束支阻滞图 形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，室性早搏起源于右室流出道。
图6、房性早搏二联律伴差传：本图每1个下传的P-QRS-T波群后有1个提前的P`-QRS-T 波群，前段构成典型的房性早搏二联律。此外，房性早搏下传的QRS除倒数第三个外， 均呈宽大畸形的右束支阻滞图形。
图7、房性 早搏三联 律：每2个 窦性下的 QRS波后 有1个下传 的P`-QRST 波群构成 每3个一组 的周期叫 房性早搏 三联律。
图24、高度房室传导阻滞：上图呈3：1传导高度AVB，下图前段看到6个P波仅1个下传， 后面是3：1下传。有交界性逸搏。
图25、三度房室传导阻滞： 1）P波与QRS波各自有各自的规律。2）心室率缓慢，一般35-45次/分。 3）R-R大于2个P-P间期。4）房率一般小于等于135次/分。本图心房率80次/分，心室率42次/分, QRS 为0.10s(室上性)。诊断：1、窦性心律。2、三度房室传导阻滞。3、交界性逸搏心律。
图22、二度I型房室传导阻滞:下图心房率平均90次/分，呈3：2下传，第二个P-R比第一个 P-R间期长，第三个P波后QRS波脱漏，呈3：2下传。本图长R-R间期第一个P-R间期是相 等的，说明是下传的。
图23、二度II型房室传导阻滞伴室内差异传导：P-P整，R-R整，每数个P波有1个未下传 心室，下传的P-R恒定，第一个QRS都为室上性,第二个形态不一。本图每3个P波有2个下 传（3：2）,下传的P-R 间期固定分别0.17s，平均心房率81次/分,平均心室率54次/分。