健康管理如何为健康保险服务

健康管理如何为健康保险服务（魏钢）正式的健康管理从一开始便出现于健康保险业，其目的是为了减少保险公司的理赔风险，那么它是如何做到的，我在此将用三部分做一下简要表述，此三部分分别是健康管理的定义，健康管理对于健康保险的意义和如何健康管理在健康保险中如何应用。

一．健康管理1）健康管理的定义健康管理是指一种对个人或人群的健康进行全面的监测，分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。

其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。

2）健康管理在健康保险中的定义健康保险行业中的健康管理是指保险管理与经营机构在为保险人提供医疗服务保障和医疗费用补偿的过程中，利用医疗服务资源或与医疗、保健服务提供者的合作，所进行的健康指导和诊疗干预管理活动。

其主要目的是提供健康服务和控制诊疗风险，即健康指导和诊疗干预。

健康指导的目的通过预防疾病发生、延缓疾病发展，减低疾病及其并发症的发生率，从而降低保险事故的发生率，使保险赔付减少。

诊疗干预的目的是通过参与诊疗过程，使保户的诊疗服务的过程趋于合理，减少不必要的医疗费用的产生，且可避免道德风险的带来的损失。

二．健康管理对于健康保险的意义1）符合国家2006的政策《关于加快保险业发展的若干意见》开展健康保险的公司积极响应国家的政策，可以到政策上的优惠。

从2006的政策出台至今，我国仅有人保、平安、瑞福德和昆仑健康4家专业健康保险公司健康保险开展健康管理。

就此行业的业绩而言，可谓并不乐观，商业健康险保费收入从2001年的61.5亿元上升到2007年的384亿元，年平均增长速度35％。

形式上增长速度很快，但是保监局的最新数据显示，截至2009年年初，健康险保额总量在寿险保费中仍仅占8.3％左右。

与成熟的保险市场30％的比例相差甚远。

今年新医改方案中对健康保险在社会医疗保障中的定位有明确的表述，在《深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标》的第六项中有明确提示“积极发展商业健康保险。

鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。

鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。

在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。

”此处明确表明了商业健康保险与社会保险有极大可能实现商社联合，甚至正在实现。

中国人民健康保险股份有限公司广州湛江分公司的“湛江模式”即为典型案例：“当地社保部门根据本地区医疗保险基金结余情况，将城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的15%用于购买人保健康的大额医疗补助保险服务，在个人缴费标准不变的情况下，根据缴费档次的不同，将当地城乡居民的保障限额由原来的1.5万元分别提高到3.5万元和6.5万元，放大了基本医疗保险基金的效能。

”上述政策与实际案例中不难看出2009年医改方案的出台，给专业健康保险公司带来了国家政策上的各种支持。

此处虽然对健康管理只字未提，但是作为健康保险公司的职能之一的健康管理，在开展过程中势必得到国家的支持。

上述可以总结为：即健康管理使健康保险公司满足了国家的政策需求。

2）通过健康管理对健康保险的风险进行管理保险以经营风险为核心，而风险的管控直接涉及到是否盈利，有效的控制各个环节风险的发生则盈利，反之就会亏损。

作为以人的身体健康为标的的健康保险，其风险更具多发性与易变兴，并且一旦发生医疗服务时，其发生费用过程中也存在着不确定性。

因此管理过程不光是疾病发生前的预防，出险后的赔付，还要有参保者在享受保险和或接受医疗服务过程的行使中的风险管控。

以健康指导为主的健康管理，可以达到上述两点。

首先健康指导可以通过预防手段减少疾病发生的可变危险因素，从而降低疾病发生的几率，或者延缓疾病的发展进程；如果是疾病已经发生，通过健康指导则可以减少或者延缓疾病并发症的发生率，从而使发生保险事故的赔付减少而实现盈利。

这是健康指导在此的主要作用。

此观点在最先推行健康管理的美国已经得到充分的说明。

美国夏威夷医疗保险服务公司在1990—2001年实施的“健康通行证”计划，每年节约可440万美元医疗费用。

在住院病人中，参加管理者平均住院天数下降。

参加管理者健康风险因素减少，风险数量从21%下降到14%。

同时健康指导也可以作为诊疗干预管理的一个重要依据。

疗过程的管理目的是使发生医疗服务过程中的资源进行合理的分配，避免以各种形式出现的资源浪费，特别是道德风险造缺失成的资源浪费。

全面的健康管理指导过程中，保险公司拥有参保者的全面健康信息，其包括：阶段性的实时健康监测、分析、评估、咨询、具体指导，以及指导的效果、阶段目标的完成和预计实现的健康目标。

这在很大程度上为参保者是否应该发生医疗服务提供了可靠的依据，减少了因医疗服务资源的浪费出现的赔付。

上述可以总结为：即健康管理满足了健康保险的风险管理需求。

3）通过健康管理对健康保险的服务进行延伸。

保险是一种金融服务产品，其主要包括：保险合同中约定的费用保障服务，保险行业人员为参保者提供的投保服务，理赔服务，核算服务，保全服务等等。

而作为健康保险，其服务的内容还涉及到与被保险人的健康关系密切的、专业性很强的健康服务（医疗、预防、保健），此有别于一般的保险服务，其比一般保险服务有更远更深的延伸。

特别是在目前我国健康保险产品同质化严重，医疗服务、健康维护体系和手段不健全的情况下，专业的健康管理服务可以成为健康保险的一大卖点，其对一个公司的企业形象、服务形象、品牌形象、差异化竞争优势的建立可以起到重要作用，更加通俗的讲，健康管理是健康保险的一种促销手段，甚至是保险的促销手段。

中国人保健康便是一个较为典型的案例。

中国人保健康无论是在产品的开发上还是市场的占有率上都是第一的。

如PICC-健康险“健康综合保险方案”就是一份带有“健康管理”的健康保险计划。

这是一份不单纯对个人的健康在出险时只进行经济赔付的保险计划，其还为被保险人提供专业的健康管理服务，减少被保险人的出现风险，其实被保险人也不愿意因为出险而拿到保险的赔付金。

特别值得提出的是，人保健康在健康管理服务市场的选择上也比较慎重，其选择了质量较为可靠，得到政府认可的“知己健康”作为合作伙伴，尽管该产品外形上优势并不大。

而从“知己健康”来看，其在产品质量，服务理念，行业标准制定，以及在学术上的成绩确实有独到之处，特别是在北京地区与政府之间在社区的合作，可以说是一个典范。

所以说人保健康选择这样的企业，也足以证明其务实性。

上述可以总结为：健康管理满足了健康保险的服务提供需求。

三．健康管理在健康保险中如何应用健康管理在健康保险中的应用主要涉及体系构成和体系的细化。

1）健康管理在健康保险行业中的体系构成健康管理在健康保险中主要提供健康指导和诊疗干预，为能够有效运行上述两个工作需要建立含3部分的运营体系。

A.建立完善的服务支持平台，确保健康管理服务的实施。

即合作医院、服务队伍、医师队伍、合作健康管理机构，健康服务手段及技术提供商，服务与管理技术，服务过程中的标准化和质量监控，相关网络平台。

比如与保险公司合作的医院，体检中心，健康管理公司，网路服务公司，产品供应商，甚至专做质量控制的公司等等，比如与平安合作的慈铭体检，爱康绿色通道，佰众健康管理，以及遍布当地的与当地保险公司签署合作协议的三级或二级医院；相关的网服务络平台，在较大实力的保险公司都设有专门的服务机构，特别是例如平安，人保健康这样的大公司，他们的网络平台都是较为庞大的、系统的、快速的、功能广泛的、便捷的服务通讯及IT网络。

不但涉及保险及其金融行业的各方面服务，还包括异地的就医绿色通道，各医院转诊，本地及异地的家庭医生保健，团体客户的健康保健。

B.建立完善的服务体系健康管理服务全过程需要标准化的、量化的、系统化的、个性化的服务流程和服务计划，其必须是完成的、详细的、需逐步完善的整体计划及标准。

即是全部健康管理环节中的规范及服务标准的体现。

这个要靠逐步的积累，总结经验，将好的经验提炼成执行标准，将失败的经验提炼成防范标准，再将全部的标准汇总、提炼，形成SOP、执行规范、操作流程，并以各种形式的痕迹保存下来，用来指导工作，并不断改善及时更新，以便更加适用于工作的开展。

常见的如保险公司用来开发客户用的表格。

列出要开发的客户，注明客户资料，按客户资料筛选客户，找到开发成功率较高的客户，类出公关计划，按计划通过次次的公关逐步达成阶段目标，最终促成保单的成交。

健康管理也是如此，也有其健康管理服务流程。

先通过对大量客户的健康信息收集，利用评估系统对客户进行筛选，依据评估筛选结果进行分层管理，对客户进行不同的健康管理。

健康人群，高危人群及慢病人群施以不同管理方法，如此既可以保证管理人群的患病风险都得到最大程度的保障，也使健康管理资源不会造成浪费。

而具体管理中所设计的各个部门，个部门的管理时间、管理次数、管理质量、管理方法、管理流程等等则又是一各个具体的服务体系的规范。

C. 建立健康风险控制模型通过健康管理服务过程，累计相关数据，如信息调查、风险评估、人群分类、疾病管理、高危人群管理、案例管理，从中找到相关规律，建立模型，使用并检验模型，最终利用健康风险控制模型进行风险管理。

常见的有疾病的评估系统，但是完全与保险公司结合的评估产品市场上还是较为匮乏，比如如何确定健康保险适宜购买人群的模型现在还没有被发现。

最后总结一下，健康管理对健康保险可以起到两个作用，第一是“省钱”，减小各种赔付风险和资源浪费；第二是“赚钱”，通过对服务的扩容和深挖，吸引更多的客户。

所以说健康管理与健康保险结合可谓是“黄金搭档”，自然利润也会滚滚而来。