高血压患者心血管危险分层及其对治疗策略的影响(最全版)

高血压患者心血管危险分层及其对治疗策略的影响（最全版）

以高血压为代表的慢性非传染性疾病是影响全世界居民健康的重大公共卫生问题。最新的统计数据显示，全球高血压患病人数已超过10亿，其中中国约有2.7[1]，高血压已成为影响全球疾病负担的首要危险因素。回顾性研究发现血压从115/75mmHg开始,每增加20/10mmHg,心脑血管疾病的危险增加一倍或更多[2]。许多研究显示高血压患者常常合并多项心血管危险因素，而危险因素的叠加将进一步增高心血管事件的风险，影响患者的预后。因此评估高血压患者的心血管风险，整合血压水平和心血管风险的综合管理策略，能够指导高血压患者的治疗，改善其预后，具有非常重要的临床意义。

1993年新西兰的一份血压管理讨论报告中首次提出了“危险分层”。2003年欧洲高血压防治指南和美国高血压防治指南JNC6又对高血压人群的危险分层做了的划分。2005年中国高血压防治指南对危险因素的分层做了进一步改进，细致规划处出一级预防、二级预防以及三级预防。

高血压血压管理不仅仅是降低血压，更应该评估患者心脑肾靶器官功能以及心血管疾病发病风险。评估内容包括病史、体格检查及辅助检查。病史：既往是否有糖尿病、脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾脏疾病、外周动脉粥样硬化病等合并症；高血压、糖尿病、血脂异常及早发心血管病家

族史；吸烟、饮酒史。体格检查：血压、心率、心律、身高、体重、腰围，确认有无下肢水肿等。辅助检查：血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂）、心电图（识别有无左心室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房颤动等）。有条件者可选做：动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/ 肌酐、X 线胸片、眼底检查等。

2018欧洲高血压指南推荐使用系统性冠状动脉风险评估（systematic coronary risk evaluation，SCORE）对无冠心病高血压患者的心血管疾病风险进行评估（表1）。此外该指南还新增了一些影响高血压患者心血管疾病风险的因素，包括：男性、年龄、吸烟（含已戒烟）、总胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇、尿酸、房颤、糖尿病、超重或肥胖（BMI 和腰围测量）、早发心血管疾病家族史（男性＜55岁，女性＜60岁）、早发高血压家族史、早发更年期、重度精神疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、缺乏体力活动（静坐的生活方式）、心理及社会经济因素、心率（静息心率＞80次/分）等[3]。

评估高血压患者的心血管风险时，还应考虑高血压介导的靶器官损害（HMOD）的影响。评估HMOD有助于识别高危或很高危高血压患者，尤其是在SCORE评分误认为是低危的情况下，具有非常重要的临床意义。常用的高血压靶器官损害标志物在高血压心血管风险评估中具有一定的

作用[3]（表2）。

2018年中国高血压防治指南将高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和很高危4个层次（表3）。将高同型半胱氨酸血症的诊断标准改为≥15μmol/L;同时将心房颤动列入伴发的临床疾病;根据血糖(空腹与餐后)与糖化血红蛋白的水平将糖尿病分为新诊断与已治疗但未控制两种情况进行分析[5]。

高血压患者的治疗策略取决于起始心血管危险水平，在对高血压进行分期时，应当根据共存的心血管危险因素、靶器官损伤和疾病来确定总体心血管危险。降压治疗的首要目标是在降压治疗的同时，全面干预心血管危险因素，最大程度减少远期心血管疾病危险。

在高血压干预时机的选择上，2017版美国高血压指南认为临床上无CVD和10年ASCVD风险＜10％的高血压患者，当血压≥140/90mmHg 时，应该开始对血压进行干预；而合并有CVD或10年ASCVD风险≥10％的患者，当血压≥130/80mmHg时，应该开始对血压进行干预；对于65岁以上的老年患者，当SBP＞130mmHg时,无论临床情况和10年ASCVD 风险高低，均应开始降压治疗[6]。

2018欧洲高血压指南对具体的诊室血压治疗目标范围做了推荐，在单纯高血压(没有糖尿病、CKD等合并症)患者中，65岁以下的成年人，

降压目标为SBP≤130mmHg，同时不小于120 mmHg。对于合并有临床情况的65岁以下的高血压患者，若合并有糖尿病、CAD以及脑卒中/TIA 等，SBP应控制在＜120－130mmHg，而对于合并CKD的高血压患者SBP可放宽至＜130－140mmHg；而对于65岁以上的老年高血压患者（包括≥80岁的老年人），无论是否合并糖尿病、CKD、CAD和脑卒中/TIA等，SBP均应控制在＜130－140mmHg。所有成年高血压患者（无论年龄大小，无论有无合并症）舒张压的降压目标均定为DBP＜70－80mmHg[3]。对于使用动态血压测量的患者，夜间血压下降＜10％与心血管事件风险增加相关，因此在决定是否开始降压治疗时，也应将夜间血压的变化程度考虑在内[4]。

对于具有下列临床表现的高危成年高血压患者，需要强化血压的管理：具有临床或亚临床心血管疾病，慢性肾脏病（非糖尿病肾病，蛋白尿＜1g/d，eGFR 20－59ml/（min·1.73m2），预计10 年整体心血管风险（Framingham 风险评分）≥15％，年龄≥75 岁伴有有≥1个临床适应证的患者[4]。

对高血压患者的心血管风险进行评估，并依据评估结果进行对高血压患者的危险程度进行分层，在高血压患者的治疗中非常重要。降压的同时控制高血压患者的心血管危险因素，不仅能够使血压容易达标，而且能够改善高血压患者的预后。

表1 10年心血管风险分层（SCORE系统）

表2 高血压靶器官损害标志物间比较

表3 高血压心血管风险水平分层