心脏骤停急救(2017年3月).ppt

心脏骤停 - 临床表现
心脏骤停或心原性猝死的临床过程可分为
4个时期：前驱期、发病期、心脏停搏和死亡
期。
前驱期
许多病人在发生心脏骤停前有数天或数周，甚 至数月的前驱症状，诸如心绞痛、气急或心悸的加 重，易于疲劳，及其他非特异性的主诉。这些前驱 症状并非心原性猝死所特有，而常见于任何心脏病 发作之前。有资料显示50％的心原性猝死者在猝死 前一月内曾求诊过，但其主诉常不一定与心脏有关。 在医院外发生心脏骤停的存活者中，28％在心脏骤 停前有心绞痛或气急的加重。但前驱症状仅提示有 发生心血管病的危险，而不能识别那些属发生心原 性猝死的亚群。
病理生理学
心脏骤停为心脏疾病引起，80%病人由于心电功能异常， 20%病人为机械收缩功能丧失，也可因循环衰竭或通气障碍 引起明显的呼吸性酸中毒(心肺骤停)。不论心或肺何者先行 衰竭，两者通常密切相关。心电功能异常为心脏猝死的最常 见机制，VF为来院前心脏猝死主要的心律(占70%)。 VF时，心室肌整体的协同收缩能力丧失，使有效心排量 立即终止，导致循环停止。虽然急性心肌梗死可引起VF而心 脏骤停，但54%幸存者在随访中无提示心肌梗死的心电图和 酶的变化，VF亦能由下列原因引起：慢性室性心律失常加重 (原发性VF)，低电压触电(110~220伏2~3秒)，电解质紊乱 (特别是K和Ca)，淡水中近乎溺死引起的溶血，深低温(＜ 28℃)，以及心室肌由于缺氧和血管活性药物(如多巴胺，茶 碱，肾上腺素)致敏引起交感过度刺激。
心肺复苏
心脏骤停是指心脏射血功能的突然终止，大动 脉搏动与心音消失，重要器官如脑严重缺血、缺氧， 导致生命终止。这种出乎意料的突然死亡，医学上 又称猝死。引起心跳骤停最常见的是快速室性心律 失常（心室纤维颤动和室速）。其次为缓慢性心律 失常或心室停顿。较少见的为无脉电活动。
心脏骤停发生后，由于脑血流突然中断，3秒头 晕，10秒昏厥，30秒瞳孔散大，30-60秒呼吸停止， 4分钟糖无氧代谢停止。5分钟脑内ATP枯竭。6分钟 大脑不可逆损伤。1分钟、4分钟、6分钟、8分钟、 10分钟抢救成功率分别为90%,60%,40%,20%,0%.。
心脏骤停 - 诊断要点
1．神志丧失。 2．颈动脉、股动脉搏动消失、心音消失。 3．叹息样呼吸，如不能紧急恢复血液循环，很快就 呼吸停止。 4．瞳孔散大，对光反射减弱以至消失。 5．心电图表现： ①心室颤动或扑动，约占91％； ②心电—机械分离，有宽而畸形、低振幅的QRS，频 率20—30次／min，不产生心肌机械性收缩； ③心室静止，呈无电波的一条直线，或仅见心房波。 心室颤动超过4分钟仍未复律，几乎均转为心室静止。
电机械分离指有心电除极而无机械收缩，其原发 机制为心脏破裂，急性心包填塞，心脏整体缺血，急 性心肌梗死，心腔内肿瘤或血栓阻塞以及慢性心力衰 竭。 循环休克有许多原因，包括有效循环血容量 降低(如由于大量失血，在严重烧伤，胰腺炎使第三 空间液体大量丧失)，周围血管张力丧失使静脉回流 减少(如败血症，过敏性休克，深低温，中枢神经系 统损伤，药物或麻醉过量)；或心室充盈或心室排出 受阻(如心包填塞，肺动脉巨大栓塞，张力性气胸)， 但舒张期动脉压过低为导致冠脉血流不足，心肌电不 稳定和心搏停止的常见原因。
发病期
亦即导致心脏骤停前的急性心血管改变时期，通常不超过1 小时。典型表现包括：长时间的心绞痛或急性心肌梗塞的胸痛， 急性呼吸困难，突然心悸，持续心动过速，或头晕目眩等。若心 脏骤停瞬间发生，事前无预兆警告，则95％为心原性，并有冠状 动脉病变。从心脏猝死者所获得的连续心电图记录中可见在猝死 前数小时或数分钟内常有心电活动的改变，其中以心率增快和室 性早搏的恶化升级为最常见。猝死于心室颤动者，常先有一阵持 续的或非持续的室性心动过速。这些以心律失常发病的患者，在 发病前大多清醒并在日常活动中，发病期（自发病到心脏骤停） 短。心电图异常大多为心室颤动。另有部分病人以循环衰竭发病， 在心脏骤停前已处于不活动状态，甚至已昏迷，其发病期长。在 临终心血管改变前常已有非心脏性疾病。心电图异常以心室停搏 较心室颤动多见。
Tension-pneumothorax, asthma（气胸，哮喘）
心脏骤停 - 病因学
绝大多数心脏性猝死发生在有器质性心脏病的患者，在西方 国家，心脏性猝死中约80%由冠心病及其并发症引起，而这 些冠心病患者中约75%有心肌梗死病史。心肌梗死后左室供 血分数降低是心脏性猝死的主要预测因素；频发性与复发性 室性期收缩的存在，亦可预示心肌梗死存活者发生猝死的危 险。各种心肌病引起的心脏性猝死约占5%~15%，是冠心病易 患年龄前（<35岁）心脏性猝死的主要原因，如肥厚梗阻型 心肌病、致心律失常型右室心肌病，此外还有离子通道病， 如长QT综合征，Brugada综合征等。其它还有卒中、低温、 溺水、创伤、电击、雷击、怀孕等。
其复苏成功率取决于： ①复苏开始的迟早；②心脏骤停发生的场所；③心电活动失常的 类型（心室颤动、室性心动过速、心电机械分离抑心室停顿）； ④在心脏骤停前病人的临床情况。如心脏骤停发生在可立即进行 心肺复苏的场所，则复苏成功率较高。在医院或加强监护病房可 立即进行抢救的条件下，复苏的成功率主要取决于病人在心脏骤 停前的临床情况：若为急性心脏情况或暂时性代谢紊乱，则预后 较佳；若为慢性心脏病晚期或严重的非心脏情况（如肾功能衰竭、 肺炎、败血症、糖尿病或癌肿），则复苏的成功率并不比院外发 生的心脏骤停的复苏成功率高。后者的成功率主要取决于心脏骤 停时心电活动的类型，其中以室性心动过速的预后最好（成功率 达67％），心室颤动其次（25％），心室停顿和电机械分离的预 后很差。高龄也是一个重要的影响复苏成功的因素。
任何慢性病患者在死亡时，心脏都要停搏，这应称为“心脏停搏”，而 非“骤停”。这两个名词有本质上的不同。晚期癌症病人消耗殆尽，终 至死亡，心脏停搏，是必然的结果。这类死亡应归于“生物死亡”；而 由于心脏骤停，病人处于“临床死亡”。前者无法挽救，而后者应积极 组织抢救，并有可能复苏成功。
心脏骤停 - 常见诱因
（四）高级心肺复苏 即高级生命支持，是在基础生命支持的基 础上，应用辅助设备、特殊技术等建立更为 有效的通气和血运循环，主要措施包括气管 插管建立通气、除颤转复心律成为血流动力 学稳定的心律、建立静脉通路，并应用必要 的药物维持以恢复的循环。心电图、血压、 脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压测定 等必须持续监测，必要时还需要进行有创血 流动力学监测，如动脉血气分析、动脉压、 中心动脉压、肺动脉压。
（三）初级心肺复苏 即基础生命活动的支持，一旦确立心脏骤停 的诊断，应立即进行。其主要措施包括人工 胸外按压、开通气道、人工呼吸，简称为 CAB。， 1：胸外按压 2：开通气道 3：人工呼吸 胸外按压的并发症主要包括：肋骨骨折、心 包积血或心脏压塞、气胸、血胸肺挫伤、肝 脾撕裂伤和脂肪栓塞。应遵循正确的操作方
心脏骤停期
意识完全丧失为该期的特征。如不立即抢救，一般 在数分钟内进入死亡期。罕有自发逆转者。 心脏骤停是临床死亡的标志，其症状和体征依次出 现如下：①心音消失；②脉搏扪不到、血压测不出； ③意识突然丧失或伴有短阵抽搐。抽搐常为全身性， 多发生于心脏停搏后10秒内，有时伴眼球偏斜；④呼 吸断续，呈叹息样，以后即停止。多发生在心脏停搏 后20～30秒内；⑤昏迷，多发生于心脏停搏30秒后； ⑥瞳孔散大，多在心脏停搏后30～60秒出现。但此期 尚未到生物学死亡。如予及时恰当的抢救，有复苏的 可能 。
（2）美国心脏病学会于1980年，根据美国每年约有500000人死于冠状动 脉硬化性心脏病，其中约60%死于发病后1h内。于是他们为冠心病患者心 脏骤停所作定义是：冠心病发病后1h内心脏停搏，为心脏骤停。 在临床实践中，人们觉得用以上两个定义的任何一个来解释心脏骤停都 不够全面。结合两者专家认为任何心脏病或非心脏病患者，在未能估计 到的时间内，心搏突然停止，即应视为心脏骤停。
4：除颤 心脏体外电除颤是利用除颤仪在瞬 间释放高压电流经胸壁到心脏，使得心肌细胞 在瞬间同时除极，终止导致心律失常的异常折 返或异位兴奋灶，从而恢复窦性心律，由于室 颤是非创伤心跳骤停患者中最常见的心律失常， 可以在EMS到达之前，进行一段时间CPR（例如5 个循环或者大约2分钟）后。如果具备AED自动 电除颤仪，应该联合应用CPR和AED，由于AED便 于携带、容易操作，能自动识别心电图病提示 进行除颤，非专业人员也可以操作。
所以说心脏骤停时，时间就是生命，心肺复苏开始 得越早，病人得救的几率就越高。 现代复苏术诞生于20世纪60ຫໍສະໝຸດ Baidu代初，即由考恩等人 提出的胸外心脏按压术，其后认识到心肺复苏的同 时不进行有效的呼吸复苏，则抢救常告失败，所以 70年代又发展为CPR。
定义
（1）世界卫生组织于1975年在日内瓦开会，作出如下定义：发病或受伤 后，24h内心脏停搏。
1：通气与氧供
如果患者自主呼吸没有恢复应尽早行气管 插管，充分通气的目的是纠正低氧血症，予吸 入氧浓度100%。院外患者通常用面罩，简易球 囊维持通气，医院内的患者常用呼吸机，潮气 量为6~7ml/kg或500~600ml，然后根据血气分 析结果进行调整。
生物学死亡期
从心脏骤停向生物学死亡的演进，主要取决于心脏骤停 心电活动的类型和心脏复苏的及时性。心室颤动或心室停搏， 如在头4～6分钟内未予心肺复苏，则预后很差。如在头8分 钟内未予心肺复苏，除非在低温等特殊情况下，否则几无存 活。从统计资料来看，目击者的立即施行心肺复苏术和尽早 除颤，是避免生物学死亡的关键。心脏复苏后住院期死亡的 最常见原因是中枢神经系统的损伤。缺氧性脑损伤和继发于 长期使用呼吸器的感染占死因的60％。低心排血量占死因的 30％。而由于心律失常的复发致死者仅占10％。急性心肌梗 塞时并发的心脏骤停，其预后取决于为原发性抑或继发性： 前者心脏骤停发生时血液动力学并无不稳定；而后者系继发 于不稳定的血液动力学状态。因而，原发性心脏骤停如能立 即予以复苏，成功率应可达100％；而继发性心脏骤停的预 后差，复苏成功率仅约30％左右。
人工呼吸处理心脏骤停
心脏骤停的生存率很低，根据不同的情况，
其生存率在5%~60%之间，抢救成功的关键是尽
量进行心肺复苏和尽早进行复律治疗。心肺复 苏又分初级心肺复苏和高级心肺复苏，可按照
以下顺序进行：
（一）识别心脏骤停 当患者意外发生意识丧失时，首先需要判断 患者的反应，观察皮肤颜色，有无呼吸运动， 可以怕打或摇动患者，并大声问“你还好 吗？”。如判断患者无反应时，应立即开始 初级心肺复苏，并以最短时间判断有无脉搏 （10秒钟内完成）。确立心脏骤停的判断。 （二）呼救 在不延缓实施心肺复苏的同时，应设法（打 电话或呼叫他人打电话）通知急救医疗系统。
《2005年美国心脏学会心肺复苏和心血管急救指南》中心脏骤停的常见 原因总结为5“H”和5“T”： Hypoxia（缺O2） Hypokalemia/Hyperkalemia and other electrolytes（低钾血症/高钾血症 及其它的电解质异常） Hypothermia/hyperthermia（低温/体温过高） Hypovolemia（低血容量） Hypoglycemia/Hyperglycemia （低血糖/高血糖） Tablets（药物） Tamponade（心包填塞） Thrombosis-pulmonary（肺栓塞） Thrombosis-coronary（冠状血管栓塞）
持续性VT为心脏骤停相对少见的病因，但从复苏 的效果和存活率的角度是最好的，所属疾患包括冠状 动脉病，心肌病，低钾血症和洋地黄中毒，尖端扭转 型VT，为有QT延长的一种独特的VT，发生于使用Ⅰ类 和Ⅲ类抗心律失常药物，抗抑郁药或吩塞嗪类药物的 病人以及低血钾或低血镁的病人。 心搏停止为心电图上无电活动，无脏器灌注， 血压和脉搏不能测出，其原因包括严重广泛的心肌缺 血，心室破裂，严重高血钾(血清K+ ＞7mEq/L)或高 血镁使心肌细胞膜过度极化。