动脉粥样硬化的流行病学

冠心病自20世纪初逐渐在工业化国家流行，至六七 十年代已成为除日本、法国等少数国家外工业化国 家最主要的致死原因，其发病率和死亡率急剧上升
在世界范围内，不同地区的冠心病的发病率和死亡 率的流行病学特点存在差异。在发达国家中，心血 管疾病的发病率和死亡率已大幅度渐下降，但有些 仍继续上升。而发展中国家的发病率和死亡率也在 不断攀升
脑卒中发病率和死亡率男性普遍高于女性， 平均比例是1.6:1和1.5:1，但病死率却是女性较高 于男性。
3、时间变化趋势 脑卒中发病率和死亡率的时间变化趋势可从
两方 面表述。
1、从我国疾病死因的顺位来分析：据我国卫生部 统计数据20世纪60到70年代，脑血管病死亡从死 因第三跃居第一，80年代中期以后其位于第二位， 恶性肿瘤居第一位。因此60~80年代脑血管死亡 呈上升趋势，90年代以后相对平稳。
如果同时控制DBP，脉压和DBP均与冠心病和脑 卒中发病呈显著正相关。
(二) 血脂异常
脂质代谢异常与动脉粥样硬化密切相关，血清总 胆固醇（ＴＣ）升高、ＬＤＬ－Ｃ升高和ＨＤＬ －Ｃ的降低均使冠心病和脑卒中发病的危险性增 高。心血管疾病的危险性与胆固醇水平之间的关 系式连续的，胆固醇降低到目标以下不一定完全 排除其危险性。
我国研究表明冠心病与缺血型脑卒中的发病 危险随ＴＣ和ＬＤＬ－Ｃ的升高而升高。ＴＣ水 平与冠心病发病率显著相关，是冠心病的重要预 测因素，而人群ＴＣ水平与冠心病死亡率无显著 预测作用，这可能与疾病的预后和转归影响因素 有关。ＴＣ与缺血型脑卒中呈正相关，与出血型 脑卒中呈“Ｕ”相关。
ＨＤＬ-Ｃ被认为可直接对抗动脉粥样硬化 的形成，参与胆固醇你转运，因而有保护血管的 作用，低ＨＤＬ-Ｃ是心血管疾病的危险因素。
4、脑卒中诊断类型 由于出血型脑卒中和缺血型脑卒中的病理机制不 同，所以不同地区、不同人群及不同民族脑卒中 的分型也存在较大差异。我国脑卒中的诊断类型 以缺血型脑卒中为主，占总脑卒中的50~60％左 右，出血型脑卒中约占30~40％。不同地区缺血 型脑卒中和出血型脑卒中的比例也有所变化。
20世纪末，脑卒中仍是人类主要的致死原因之一， 约2/3的脑卒中死亡发生在发展中国家，由于西 方国家中老年人口所占比例增加，在一定程度上 阻碍其发病率和死亡率的进一步下降。
从流行病学及病理学角度分析动脉粥样硬化有以下特点：
（1）动脉粥样硬化晚期病变所致动脉狭窄出现的年龄 和发展高峰都较动脉粥样硬化早期病变晚20~30年。
（2）冠状动脉粥样硬化病变的检出率男性高于女性， 分别是44.7％和35.6%，这与冠心病发病率男性高于 女性是一致的。
（3）大样本动脉粥样硬化的病理学调查研究和动脉粥 样硬化高发区、低发区冠状动脉病变的比较性研究 均提示我国动脉粥样硬化北方地区高于南方地区， 相同程度病变的检出率，北方高于南方。这与我国 心血管发生率北方高于南方一致。
（四）代谢综合征 今年许多人发现心血管病得一些危险因素均
与脂肪和糖代谢密切相关，这些因素的聚集表现 为一系列的代谢异常，互相促进，有很强的致动 脉粥样硬化的作用，因此提出代谢综合征的概念。 主要包括糖耐量异常、腹型肥胖、高血压、致动 脉粥样硬化的脂质代谢紊乱、高凝状态等。由于 危险因素的聚集。发生心血管病得风险显著增加。
被动吸烟对人体也产生危害，为了减少这种 危害，许多国家制定了公共场所禁止吸烟的规定。 研究表明，被动吸烟可即可损害心血管系统。
吸烟对动脉中粥样硬化进展的作用在糖尿病 和高血压患者更为突出，并表明吸烟的某些不良 作用可能是可积累的和不可逆的。
美国的心血管疾病作为死亡的主要原因至少有50年， 在美国，黑人冠心病死亡率最高，同时其下降幅度 要比拜仁高。
芬兰是世界冠心病死亡率最高的国家，但也是死亡 率下降较明显的国家。
一、国内脑卒中发病率、死亡率及其流行趋势
在发达国家脑卒中死亡位于死因第二位,在发展中 国家位于第三位
我国脑卒中发病率和四万率较高，位于世界前列， 根据世界卫生组织35个国家统计数据显示，我国 城乡男性脑卒中死亡率分别排第5和第4位，女性 同男性相同。脑卒中死亡在我国死因顺位中仅次 于恶性肿瘤位居第二，已成为严重威胁公众健康 的主要疾病之一。
糖尿病是一组以血糖水平升高的代谢性疾病群。 其病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛
素作用缺陷。临床表现可归纳为两个方面：糖、 脂肪和蛋白质代谢紊乱综合征。 糖尿病症状和任意时间血糖浓度 ≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血糖 ≥7.0mmol/L(126mg/dl)或口服75g葡萄糖 11.1mmol/L。我国糖尿病患病率呈上升趋势。
ＨＤＬ-Ｃ得因素很多，多与胰岛素抵抗有关， 其他原因如吸烟、糖类摄入量过高等也对其产生 不利影响，目前认为ＨＤＬ-Ｃ参与动脉粥样硬化 的许多环节，具有抗氧化、抗炎和抗凝作用。因 此调节ＨＤＬ-Ｃ水平不仅使脂质代谢达到生理 最佳状态，还有助于改善血管内皮功能
ＴＧ升高也是冠心病的独立危险因素，血浆TG浓 度升高实际反映乳糜微粒和（或）极低密度脂蛋 白（VLDL）浓度的升高，VLDL被认为参与致 动脉粥样硬化的过程，所以他的升高也被认为冠 心病的危险因素。TG的升高与许多因素和疾病 有关，如遗传性疾病（家族性高三酰甘油血症）， 代谢性疾病（肾脏疾病、糖尿病等），饮酒过量， 肥胖和超重、缺乏运动等。TG升高也是冠心病 的独立危险因素
不同国家、不同地区间脑卒中发病率和死亡率 的差别较大。脑卒中死亡率在许多工业化国家中 已迅速下降，但在东欧的一些国家，其发病率和 死亡率不断上升
75岁老年人发病危险远高于年轻人。
一 主要危险因
（一）血压水平
1、原发性高血压
高血压是冠心病和脑卒中发病的独立危险因素，有 效控制高血压可以降低冠心病和脑卒中发生。研究 表明，人群中62％的心血管病可归因于血压升高。
代谢综合征的患病率随年龄的增长而上升， 女性45岁以后明显上升，心血管病的发生率随危 险因素在个体聚集的个数增多而成倍升高，危险 因素间有明显的致心血管病协同作用，其作用危 险度随危险因素的性质和组合的不同而不同。
危险因素
腹型肥胖（腰围） 男性 女性 三酰甘油 高密度脂蛋白胆固醇 男性 女性 血压 空腹血糖
2、单纯性收缩期高血压
单纯性收缩期高血压（SBP≥140mmHg和 DSP<85mmHg）是老年人群中常见的血压类型， 与大动脉弹性减弱和僵硬度增加相关联，是动脉粥 样硬化增高的标志。
单纯收缩期高血压临床试验表明，治疗高血压可 明显降低致命性冠心病、脑卒中和心血管病总死 亡
SBP与总死亡正相关。DBP与总死亡负相关，有效 治疗老年单纯性收缩期高血压可使总死亡下降 13%，心血管病死亡下降18%，心血管并发症下降 26%，脑卒中下降30%和冠心病事件下降23%，对 脑卒中好处大于冠心病。
发展，提出糖尿病的治疗需要多重危险因素的干 预政策。
研究表明，2型糖尿病应强调早期联合治疗，控 制血糖水平和高血压，能够显著降低任何糖尿病 相关终点的死亡（主要是心血管疾病引起的死 亡）、中风和微血管病变。
研究分析发现，服用血管紧张素转换酶抑制剂雷 米普利后主要联合终点（心肌梗死、脑卒中和心 血管死亡）的危险性下降25%，心肌梗死下降 22%，脑卒中下降33%，心血管死亡下降37%， 总死亡下降24%。

糖尿病的主要致死原因是心血管并发症。糖尿病 患者约60-75%死于心血管疾病，发生冠心病、 脑卒中、肾脏病变和外周血管性疾病的危险显著 增加。高血糖与超重协同更增强了对冠心病和脑 卒中的促发作用。研究表明，我国中年人群糖尿 病是冠心病和脑卒中的独立危险因素，在女性中 作用更显著，糖尿病对于冠心病和脑卒中的相对 危险性仅次于高血压而高于高血清总胆固醇和吸 烟。
1.地理分布差异
我国脑卒中发病率、死亡率存在明显的地理分
布差异，在我国总体趋势是北高南低，这与动脉 粥样硬化和高血压患病率在我国分布特征基本一 致。脑卒中发病率和死亡率也存在着城乡差别： 农村>城市 2、年龄性别差异
脑卒中多发生于中老年人群，其发病率和死 亡率均随年龄的增长而上升。研究表明男性和女 性的发病率和死亡率均在45~54岁年龄段时明显 增高，与每十年的年龄组增加呈指数关系。
ＡＴＰ３中确定ＬＤＬ－Ｃ<２.６０ｍｍｏｌ／ Ｌ（１００ｍｇ／ｄｌ）为理想状态， TC<5,20mmol/L(200mg/dl)为满意， HDL≥1.04mmol/L(40mg/dl)为理想
பைடு நூலகம்
调查研究证明，我国人群平均血清胆固醇水平在 逐步升高，高胆固醇 [TC≥5,20mmol/L(200mg/dl)]患病率也在增加， 且地域差异较大，经济发达地区高于经济不发达 地区。目前我国的血脂水平虽然低于发达国家， 但各种迹象表明我国的低胆固醇水平这一优势在 逐渐消失。
3、年龄差异 无论男性还是女性，冠心病发病率和死亡率均随
年龄的长而升高
我国冠心病的发病率和死亡率与外国经济发达地 区尤其是欧美一些国家比较仍处于较低水平。据 调查表示，在35个国家中，我国冠心病死亡率农 村男性排倒数第三位，城市男性排倒数第五位， 女性分别是倒数第17和第8位。
几项大规模的流行病学调查显示，我国冠心病的 发生率和死亡率以上升为主，但变化不十分显著。 但从我国心血管病危险流行趋势看，20世纪80年 代初到90年代末人群超重率、高胆固醇患病率、 高血压患病率等影响冠心病的发病因素郡城上升 趋势，这对我国过去存在的优势提出了严峻挑战， 对人体的群体健康造成威胁
3、收缩压和舒张压 冠心病和脑卒中的危险与血压的关系式连续性德， 随着血压水平的升高冠心病和脑卒中发病的危险 性也增加，年龄大的人这种关联更强。 研究证明SDP和DBP对冠心病和脑血管疾病有 预报作用（SBP预报冠心病优于DBP）。
ＳＢＰ和ＤＢＰ均显示出独立的影响作用。将SBP和DBP按不 同组合分组，以SBP＞140mmHg和DSP<９０mmHg为参照 分析得出，在不同水平的DBP组中，随SBP的增高，急性脑卒 中的发病危险显著升高，冠心病也呈升高趋势。而在不同水 平的SBP组中，随DBP的升高，急性脑卒中的发病危险也升高 （个别除外），而冠心病无一致性。
动脉粥样硬化的流行病学
一 国内冠心病发病率、死亡率及流行趋势
（一）国内冠心病的发病率和死亡率
1、地理分布差异 研究表明 我国山东青岛男性急性冠心病的发病率
和死亡率最高，安徽徐州的最低
冠心病的死亡率和发病率均是北方地区>南方地区 2、性别差异
研究表明我国冠心病的发病率和死亡率均有明显 的性别差异，男性普遍高于女性。
4、脉压
脉压与动脉粥样硬化疾病的关注近来颇受关注，研究表明冠心
病和脑卒中发病危险均随脉压的升高而增加尤其在老年人群 中最显著
在SBP一致的条件在，DBP低则脉压增大，冠心病危险增高。 在不同的年龄段，脉压对心血管疾病发病的危险也存在差异
在多因素分析时同时控制SBP，脉压的升高对冠心病和缺血型 脑卒中发病的相对危险性不在显著，而与出血型脑卒中的发 病危险性呈显著负相关，表明在中年人群中DBP增高对出血 型脑卒中发病起重要作用
规定范围
>102cm >88cm >=150mg/dl
<40mg/dl(1.04mmol/l) <50mg/dl(1.3mmol/l) >=130/85mmHg >=110mg/dl(6.1mmol/l)
（五）吸烟
吸烟是冠心病的强独立因素，大量吸烟使心 血管病得发病和死亡增加。研究表明吸烟量越大 发生冠心病的危险性越高，存在剂量反映关系。 吸烟的冠心病死亡率比不吸烟者高。近年来在吸 烟有害健康的宣传下，我国人群吸烟率有所下降， 但仍然很高，所以戒烟在心血管病的防治中是重 要而艰巨的工作。
糖尿病涵盖了冠心病的一般危险因素，如血脂 代谢紊乱、高血压、吸烟、肥胖，尤其是腹型肥 胖等，这些因素可促进糖尿病患者的危险性增加。 除此之外，糖尿病患者还有其相对特异的危险因 子如微量白蛋白尿，糖尿病患者出现微量白蛋白 尿，其冠心病发病死亡的危险性明显高于无微量 白蛋白尿的患者。
目前的临床实验在糖尿病治疗方面有许多新的