炎症性肠病

基因相关 微生物因素
体液免疫
细胞免疫
细胞因子 和介质
溃疡性结肠炎
Ulcerative coltitis, UC
有关溃结
是一种病因不明的慢性非特异性直肠和结
肠炎性疾病。
病变主要累及结肠粘膜和粘膜下层
范围多自直肠开始逆行向近段发展，甚至
累及全结肠及末段回肠，呈连续性分布
临床主要表现为腹泻、腹痛和粘液脓血便，
遗传因素
人种与移民 患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高 已发现NOD2/CRD15基因突变肯定与CD有关，该基因普 遍存在于白种人，亚洲人无此基因突变 多对等位基因共同作用
精神因素
精神抑郁和焦虑，
对本病的发生与复发可能 有一定的影响。认为精神 因素可以是本病发作的诱 因，也可以是本病反复发 作的继发性表现
影像学检查 结肠镜检查：诊断和鉴别诊断的最重要手段
粘膜上多发性浅溃疡
特征性病变
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粘膜粗糙，细颗粒状， 血管模糊，质脆易出血 假息肉
多发性糜烂和溃疡
细颗粒样改变
早 期 粘 膜 充 血 ， 糜 烂 。 直 肠
早 期 （ 轻 度 ） 溃 结 直 肠
中 度 溃 结 直 肠
溃 结 乙 状 结 肠 ， 中 度
Chronic ulcerative colitis
Figure 4-7. Radiographic appearance of chronic ulcerative colitis. Long-standing chronic ulcerative colitis, as shown in this single-contrast barium enema, is characterized by shortening and straightening of the colon with loss of haustrations, resulting in the appearance of a featureless tube. No ulcerations are seen.
诊断标准
典型的 临床表现 不典型的
结肠镜检查3项之一 或病理隐窝脓肿 钡剂灌肠检查3项之一 诊
典型的内镜或钡灌
断
临床表现
典型的临床表现 或典型的既往史
无典型的
内镜或钡灌
疑 诊
诊断的难点
初发型难诊断 典型的内镜及钡灌出现的时间晚，典型的病理 更少见 需排除的疾病很多 完整诊断应包括临床类型、严重程度、病变范 围及疾病分期
粪便检查：粘液脓血便；镜检有红、白细胞 重点：为病原学检查，连续3次，
目的：排除感染性结肠炎（痢疾杆菌、沙门菌、 阿米巴、血吸虫等）
粪便特点
一“有”：可有红、 白细胞或脓细胞
一“无”：无病原 微生物（镜检、培 养等均无病原体）
实验室检查
自身抗体检测
特异性抗体 特异性 UC p－ANCA 14％～98％ （抗中性粒细胞胞浆抗体） CD ASCA 56％～92％ （抗酿酒酵母抗体）
CD与副结核分支杆菌，麻疹病毒的关系 肠道的菌群，动物模型在无菌环境下无炎症反应 多数学者认为细菌感染可能为其促发因素
免疫因素
CCA-IgG（结肠炎结合抗体） UC↑ p-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体） UC↑ T淋巴细胞 Th1参与细胞介导的免疫反应 CD ↑ ↑ Th2产生体液免疫反应 UC ↑ ↑ 免疫因子、介质: 调节性细胞因子 IL-2 免疫抑制性细胞因子 IL-10 促炎症细胞因子等 IL-6
抑制细胞因子的合成
水杨酸制剂
适应症:轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解者
用药方法:SASP
4g/d,分4次口服;3~4周症状缓解后减量使用3~4周 维持量2g/d,维持2-3年 艾迪莎（Itisa) 治疗量 3-4克/日，维持量1.5-3克/日
副作用:剂量相关副作用：胃肠道反应，男性不育; 过敏反应：皮疹，再障等
全身表现
缓解期：
活动期：低热或中等发热，重症或有合并症者 高热， 心率增快
长期反复发作及恶化患者:衰竭、消瘦、贫血、水电解 质失衡、低蛋白血症、营养障碍等
肠外表现
外周关节炎 结节性红斑 坏疽性脓皮病 巩膜外层炎 口腔复发性溃 疡
初发型 慢性复发型
临床分型标准
按病程分型:
慢性持续型
糖皮质激素
–强的松/甲基甲的松龙 –氢化可的松/地塞米松 –布地奈德(Budesonide)(6-9mg/d)
适应症:对急性期发作有较好效果;适用于对氨基水杨酸 制剂疗效不佳的轻中型患者 用药方法:一般予强的松40mg/d, 重症予地塞米松10mg静脉点滴7~14天,
免疫调节剂
–硫唑嘌呤（AZA） –6-巯基嘌呤（6-MP） –环孢素A（CsA） –氨甲喋呤（MTX）
抗生素应用指征
治 疗
常用的治疗IBD药物
水杨酸制剂
糖皮质激素 免疫调节剂 抗生素 生物制品 肠道益生菌制剂 中药
水杨酸制剂
–柳氮磺胺吡
柳氮磺胺吡啶
结 肠 细 菌
啶(SASP)
–5-氨基水杨
酸(5-ASA)
5-ASA
磺胺吡啶
抑制前列腺素及白三烯合成
作用机理
自由基清除 免疫抑制作用 抑制白细胞粘附与功能
（1-2.5mg/kg/d） （1-1.5mg/kg/d) （2-4mg/kg/d） （25mg/w）
可适用于对糖皮质激素治疗效果不佳 或对激素依赖的活动性病例
手术治疗
紧急手术指征:并发大出血,穿孔, 中毒性巨结肠内科治疗无效
肠外表现和不同程度的全身症状
病理特点
充血、水肿、点状出血 复发 愈合
隐窝脓肿（小凹陷，腺口） 浅溃疡
大片坏死
穿孔 畸形
增生性息肉（假息肉）
癌变
临床表现——起病情况
起病多数缓慢，少数急性起病，偶 见暴发起病 病程呈慢性经过，发作期与缓解期 交替，少数持续并逐渐加重 诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、 感染等 临床表现与病变范围、病型及病期 有关
C 肿瘤 • 肿瘤 息肉 • 息肉 憩 室 •憩室 痔 •痔
治 疗 内科治疗的目标和原则
目标：控制发作、维持缓解、减少复发、防治并发症
原则：分级、分期、分段
原则：综合治疗及个体化
一般治疗
1．饮食：“三”高 “两”低 一般治疗 “三”高：高糖、高蛋白、高维生素 “两”低：低脂、低渣 强调休息,营养,饮食 2．避免诱因：如忌牛奶、防感染、及 腹痛,腹泻的对症治疗 情绪紧张 3．慎用解痉药等，以防中毒性巨结肠
病因与发病机理
本病病因不明，发病机制不清 主要包括 环境因素 感染因素 遗传因素 免疫因素 心理因素
环境因素
克罗恩病 溃疡性结肠炎 发达国家发病率持续增高 我国的发病率也持续增高 快餐食品增加CD，UC的发病率。另过敏食物可能加重 肠道反应
感染因素
临床症状与感染性肠病有相似之处 长期探索无阳性结果发现 几个关注点
急性暴发型 轻型
按病情程度分型
中型 重型 直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 广泛性或全结肠炎 倒灌性结肠炎 区域性结肠炎 活动期
按病变范围分型
按病期
缓解期
完整诊断须综合以上四种分型
Truelove 和Witts临床分型标准
轻型: 腹泻＜4次/天,不含或仅含少量血液,
无全身表现,ESR正常
中型: 介于轻型和重型之间,腹泻＞4次/天,
第八章（P409-419）
炎症性肠病
Inflammatory Bowel Disease （IBD） 黄品川
背 景
发病率升高 是多发病，常 见病 病人的文化背 景 越来越受重视
教学大纲的要求
掌握：
1. 炎症性肠病的诊断要点及鉴别诊断。 2. 炎症性肠病的治疗原则。
熟悉：
炎症性肠病的临床表现、辅助检查及常用治 疗药物。
溃 结 降 结 肠 ， 中 重 度
不规则溃疡
地图状溃疡
残存小颗粒
不规则溃疡伴息肉样增生
缓解期
褪色息肉病样改变
荒废树枝状
黏膜桥
疤痕
暴发性溃疡性结肠炎内镜表现
不规则溃疡
影像学检查
X线钡剂灌肠
多发性浅溃疡:管壁边缘毛刺状或锯齿状,
小龛影或条状圆形存钡区或卵圆形充盈缺损
结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短变细，呈铅管状
临床表现
腹 泻 腹 痛
消化系统表现
粪 便—— 量少，可见粘液、 脓血 里急后重——有 大便次数——较多
体重减轻——少见
腹 痛——下腹或左下腹或结肠 部位,阵发性绞痛（痉挛性） 轻~ 中度；进食加重，便后加重; 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐
其他症状：
体征
轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块 重型和暴发型者：明显压痛和鼓肠 中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可 出现腹膜炎
临床诊断前三排除 A B C
排除： 特异性结肠炎 A 其他非特异性结肠炎 B 非炎症性结肠病 C
A
细菌性痢疾 阿米巴痢疾 血吸虫病 肠结核 霉菌性结肠炎 厌氧菌性结肠炎 药物、放疗引起的结肠炎等
B
克罗恩病（见后） 缺血性结肠炎 肿瘤相关性结肠炎（白血病、恶 组等） 胶原性肠炎
了解：
炎症性肠病的病因与发病机制。
炎症性肠病的概念
广义的炎症性肠病：是以肠道炎症为主要表现的不同疾 病的总称，如感染性肠炎、中毒性肠炎、放射性肠炎、 自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等
狭义上的炎症性肠病(IBD)
狭义炎症性肠病的定义
IBD是一组病因不明的 肠道慢性非特异性炎症性疾病.包括： 溃疡性结肠炎（ Ulcerative coltitis, UC） 和克罗恩病(crohn’s disease, CD）
粘膜粗乱，细颗粒状改变
重型或暴发型不宜作钡剂灌肠
For comparison a x- ray of a normal colon list shown here. Peristaltic movements and haustrae are prominent.
Severe ulcerative colitis Figure 4-6. Radiographic appearance of severe ulcerative colitis. This single-contrast barium enema demonstrates the typical ragged and ulcerative appearance of the mucosa in active ulcerative colitis. Characteristic collar-button or undermining ulcers are seen. In general, barium enema and colonoscopy should be avoided in fulminant ulcerative colitis because of the possibility of precipitating toxic megacolon.
吸烟有益处 饮食无益处 健康亲属的肠通透性正常 大部分不同CD 细菌群的作用有限 与类结核杆菌无关 与麻疹病毒无关 明显的抗体分泌 有自身免疫性疾病的证据 与ANCA明显有关 粘膜中中性粒细胞明显浸润 正常或低反应T细胞 T细胞凋亡正常 花生四烯酸类介质明显增加 Th2类细胞因子增加 病变受累的黏膜细胞因子 增加 吸烟有害处 选择性饮食改善症状 健康亲属的肠通透性增加 大部分不同UC 细菌群有重要作用 与类结核杆菌有关 与麻疹病毒有关 中度抗体分泌 自身免疫性疾病的证据有限 与ANCA弱相关 粘膜中T细胞明显浸润 高反应T细胞 可疑T细胞凋亡抵抗 花生四烯酸类介质中度增加 Th1类细胞因子增加 病变受累和未受累的黏膜 细胞因子增加
IBD的发病机制
环 境 因 素 感 染 因 素 遗 传 易 感 者
NOD CRD 15 2
肠 道 免 疫 和 非 免 疫 系 统
肠道菌丛 参与
启 动 免 疫 反 应 和 炎 症
病 理 及 病 生 改 变
临 床 症 状
并 发 症
外因
内因
/
相互作用
结果
UC 和CD 发病机制的不同特征
项目 环境因素
UC 和CD UC 发病机制的不同特征 CD
伴有轻度全身症状
重型: 腹泻＞6次/天,明显的血便和粘液脓血便,
全身表现显著,T＞37.7℃持续2天以上, P＞90次/分,Hb≤75g/L,ESR＞30mm/h, ALB＜30g/L,体重短期那显著下降
并发症
中毒性结肠扩张 直肠结肠癌变
其他并发症
实验室检查
Hb
血液检查
WBC
ESR CRP 活动期标 志