ICU病人的镇静治疗

ICU病人的镇静治疗汕头大学医学院第一附属医院程明华一、ICU病人镇静治疗的适应征ICU病人由于病情危重，身体已处于应激状态，同时不良环境、有创性检查、机械通气等又使病人产生心理应激，出现烦躁、焦虑、恐惧、抑郁、疼痛不适及睡眠异常等。

具体来讲,ICU病人的身心应激因素、神经内分泌代谢反应包括以下几方面（图1）。

图1 ICU病人的身心应激因素与神经内分泌代谢反应Bion和Ledingham对ICU病人的调查表明，焦虑和疼痛是其所经历的最常见的不愉快记忆。

对此类病人给予必要的镇静治疗可以：①提高病人的舒适程度；②减少病人的应激反应；③便于进行特殊治疗操作。

镇静的指征包括：①机械通气；②昏迷病人；③ICU躁动综合征；④诱导睡眠等。

在镇痛镇静治疗之前，应尽量明确引起病人产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可能采用各种非药物手段（包括环境、心理、物理疗法等）祛除或减轻一切可能的影响因素，在此基础之上，开始镇痛与镇静治疗。

镇痛与镇静治疗的目的和意义在于：①消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。

②帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。

③减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎等）干扰治疗，保护病人的生命安全。

④降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。

有少数报导还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。

镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。

镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。

二、镇静深度的评估什么是“ICU的理想镇静水平”仍有争议。

1981年提出的ICU镇静目标是将患者与周围环境充分分离。

近年来，镇静目标已有改变，大多数观点认为，病人处于“睡眠但容易唤醒”可能是ICU中比较理想的镇静状态。

镇静的最佳水平取决于应用镇静剂的目的，包括减轻焦虑、解除疼痛或抑制呼吸驱动力，保持患者的正常睡眠-觉醒周期，使患者有适当的定向力和识别能力。

通过调节镇静剂的选择和注射速度，使患者有一定程度的睡眠，但易被唤醒。

镇静过浅将使病人继续处于焦虑和恐惧中，过深可造成患者定向力丧失和心血管功能不稳定，而且难以撤离呼吸机，使病人ICU滞留时间和住院时间延长。

定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。

理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。

目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)，以及肌肉活动评分法(MAAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法。

（一）镇静和躁动的主观评估1. Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态（表1）。

Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。

表1. Ramsay 评分2. Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)：SAS根据病人七项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分（表2）。

表2. Riker镇静和躁动评分（SAS）恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟3. 肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS)：自SAS 演化而来，通过七项指标来描述病人对刺激的行为反应（表3），对危重病病人也有很好的可靠性和安全性。

表3. 肌肉运动评分法（MAAS）恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟ICU病人理想的的镇静水平，是既能保证病人安静入睡又容易被唤醒。

应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药以达到并维持所需镇静水平。

（二）镇静的客观评估客观性评估是镇静评估的重要组成部分。

但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。

目前报道的方法有脑电双频指数（Bispectral Index, BIS）、心率变异系数及食道下段收缩性等。

（三）谵妄评估谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。

目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。

CAM—ICU主要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降（表4）。

表4. 诊断ICU内谵妄的意识错乱评价方法（CAM-ICU）特点评价指标1. 精神状态突然改变或起伏不定病人是否出现精神状态的突然改变？过去24小时是否有反常行为。

如：时有时无或者时而加重时而减轻？过去24小时镇静评分（SAS或MAAS）或昏迷评分（GCS）是否有波动？2. 注意力不集中病人是否有注意力集中困难？病人是否有保持或转移注意力的能力下降？病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。

）3. 思维紊乱如果患者已经拔除呼吸机的插管，判断患者的思维是否紊乱或不连贯，例如言语散漫或无关，思维不清晰或无条理，或无法预测地转移对象。

对于仍使用呼吸机的患者，患者能否正确回答下列4个问题？1. 石头能否漂在水上？2. 海里是否有鱼？3. 1磅是否比2磅重？4. 你能使用铁锤钉钉子么？患者能否在全部评价过程中遵从问题和指导？1. “你是否具有任何不清晰的思维？”2. “举起这几个手指。

”（检查者在患者面前举起2个手指）？3. “现在用另一只手做同样的事。

”（不重复举手）4. 意识水平改变（除外警报的任何意识水平，警报：正常，自发完全意识环境，适当的交流不眠：高度警报即不眠、昏睡、木僵或昏迷）昏睡：昏睡但易于唤醒，不清楚环境中的一些事件，或与会见者没有适当的自发交流；当轻度刺激时变为完全清醒和适当交流木僵：难以唤醒，不清楚环境中的一些或全部事件，或与会见者没有自发交流；当强烈刺激时变为不完全清醒和不正确交流；只有强烈和重复刺激方可唤醒，一旦刺激消失，木僵者返回无反应状态。

昏迷：无法唤醒，不清楚环境中的所有事件，对会见者没有自发交流或清醒，因此即使最强烈刺激也无法交流如果患者同时具有特点1和2，并具有特点3或4，则诊断为谵妄。

a SAS=镇静－止痛量表，MAAS=运动活动评价量表，GCS=Glasgow昏迷量表。

（四）睡眠评估病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉（主动地询问与观察）。

如果病人没有自诉能力，由护士系统观察病人睡眠时间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量。

三、常用镇静药物ICU理想的镇静药物应具备以下条件：①起效快，镇静作用强，镇静程度易控制；②对呼吸循环功能影响小；③与其他药物无明显的相互干扰作用；④消除方式不依赖于肝、肾或肺功能，具有多种体内代谢途径；⑤消除半衰期短、不蓄积；⑥价格低廉。

但在临床实践中，对镇静药物的需求与理想程度之间仍然存在差异。

最近发表的临床资料主要推荐在ICU使用地西泮、咪达唑仑、劳拉西泮和异丙酚。

此外，还介绍了氟哌啶醇及右美托咪啶（表5）。

（一）地西泮地西泮（Diazepam，安定）曾广泛用于危重患者。

它溶于脂类而发生再分布，对于呼吸或循环系统抑制作用小，但危重患者对其抑制呼吸和降低血压的作用可能很敏感。

长期摄入可能因活性代谢产物而使镇静作用延长，故不适宜于ICU 中的镇静使用。

地西泮有助于长期住院及不能很快脱离呼吸机的患者的恢复。

由于地西泮只溶于有机溶剂，故静注时可引起疼痛及静脉炎。

地西泮由肝微粒体系统的酶代谢为两种活性产物去甲地西泮和奥沙西泮。

在肝或肾功能不全患者及老年人，地西泮的排除半衰期显著延长，故对这类病人使用时尤需慎重。

（二）咪达唑仑咪达唑仑（Midazolam，咪唑安定）作用时间短、溶于水、在生理性pH时嗜脂并迅速跨越血脑屏障。

由于其在体内快速重分布，故作用时间远短于地西泮。

为此它与异丙酚被推荐用于短期（≤24ｈ）治疗危重患者的焦虑。

咪达唑仑的药效较地西泮高2～3倍。

其不良反应为呼吸抑制和低血压，特别是存在血容量不足和摄入大剂量时。

由于活性代谢产物蓄积，持久滴注时可使作用时间明显延长，特别是在危重患者更应注意。

咪唑安定的药理作用是通过激活中枢神经系统中的γ氨基丁酸(GABA)受体，使其与咪唑安定受体成分结合，导致神经元超级化而产生抗焦虑和提高惊厥阈。

咪唑安定的代谢产物α羟基咪唑安定也具有药理活性，但它的效力只有咪唑安定的五分之一，延续作用时间很短。

在连续滴注期间，α羟基咪唑安定产生量很少，所以不会产生咪唑安定的药理作用。

在肝廓清功能不足的患者，咪达唑仑的排除半衰期可延长到2～4ｈ甚至12ｈ。

在持续滴注时药物间相互作用可能比较突出，红霉素、异丙酚及地西泮都抑制细胞色素Ｐ450系统，咪达唑仑与其合用时，可发生代谢延迟而造成的镇静作用明显延长。

（三）劳拉西泮劳拉西泮（Lorazepam，氯羟去甲安定）比地西泮的药效高5～10倍，优先用于长期治疗成人危重患者的焦虑。

其作用与地西泮相仿，但不发生注射部位的疼痛或静脉炎。

劳拉西泮的脂溶性较差，故需较长时间才有峰效应。

它比咪达唑仑的作用持久且较少引起低血压，两者介导相同的顺行性遗忘，但劳拉西泮的价格较低，长期摄入时可诱发较能预示的觉醒。

由于劳拉西泮是在丙二醇中稀释的，故在溶液中不稳定，并在静脉导管中可发生沉淀。

摄入大剂量劳拉西泮或持续滴注时曾发生丙二醇的毒性作用，如急性肾小管坏死、乳酸酸中毒及渗透性过高状态。

劳拉西泮也可口服，但丙二醇能使一些患者发生腹泻。

劳拉西泮在肝中被葡糖醛酸化为无活性的产物。

劳拉西泮的特点是起效慢，维持时间长。

它的相对功效是咪达唑仑的2～3倍。

由于劳拉西泮在神经系统的起效和消除时间均较慢，限制了其在急症中的应用。

但有报道在64例接受机械通气超过3d的患者中对劳拉西泮及咪唑安定进行比较，发现在长期应用镇静剂治疗中，前者比后者更易维持理想的镇静水平。

而从停药24ｈ后觉醒恢复情况看，两者无区别。

劳拉西泮的新陈代谢不受年龄及肝功能障碍的影响。

其给药方式灵活，可间断或持续给药。

它和咪唑安定在ICU 的应用现已被证实是安全有效的。

目前亦有人提倡用劳拉西泮口服来避免长期应用咪达唑仑所致的戒断症状，促使患者早日出院。