肾病的诊断思路

肾小球急性弥漫性 炎症、渗出、内皮肿胀
肾小球 水钠潴留
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急性肾炎综合征的病因
❖ 急性感染后肾炎 ❖ 急性链球菌感染后肾炎 ❖ 肾病 ❖ 新月体性肾炎? ❖ 相关小血管炎 ❖ 抗肾炎 ❖ 系统性疾病肾损害? ❖ 狼疮肾炎 ❖ 相关小血管炎
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急性肾炎综合征
初步检查
低补体血症
一过性
持续性
补体正常
病史 血、尿常规 肝肾功能 补体水平 抗链O 肾脏超声、胸片
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肾活检(新月体性肾炎) 免疫荧光
沿线样染色 抗体 病
肺出血（+） 肺出血（-）
血浆置换 激素、免疫抑制剂
无或极少染色 寡免疫沉积型
(+)
(-)
坏死性肾炎 、
激素、免疫抑制剂 ±血浆置换
沿毛细血管襻和/或 系膜颗粒样染色
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肾活检免疫荧光：沿毛细血管襻及系膜颗粒样染色 免疫复合物沉积介导的 A组β-链球菌、、C3、C4、抗抗体
21
22
（+）
(+)
(+)
，
激素 + 免疫抑制剂
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急进性肾炎综合征
❖ 急性肾炎综合征 ❖ 肾功能快速进展 ❖ 少尿/无尿 ❖ B超：肾脏不小
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急进性肾炎综合征病因
❖各种原因所致的新月体性肾炎：
❖ 抗肾炎：1020% ❖ 相关性血管炎：4060% ❖ 免疫复合物型肾炎：3040% ❖ 肾病 ❖ 过敏紫癜性肾炎 ❖ 狼疮性肾炎 ❖ 感染后肾炎 ❖ 特发性
小管性
小球性
孤立性蛋白尿
非孤立性蛋白尿
小管疾病
剧烈运动 发热 过度寒冷 高温作业 精神紧张等 无需治疗
溢出性蛋白尿
肾炎综合征 ，免疫抑制？
肾病综合征
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血尿
❖ 尿中增多，称为血尿 ❖ 镜下血尿： ❖ 离心沉淀尿>3个 ❖ 未离心尿 >5个 ❖ 肉眼血尿：每天只要有5血排入2L尿液
❖
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孤立性血尿
喉、皮肤培养（+） ↑
（+） C3、C4↓
（-） C3↓C4↓或 N
支持治疗？？ 免疫抑制疗法
激素、免疫抑制剂
(-) C3、C4 、、特发性
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慢性肾炎综合征
❖ 缓慢起病，病程迁延 ❖ 尿蛋白定量多大于1.0 ❖ 可有血尿 ❖ 可有高血压 ❖ 可有肾功能减退
肾病（最常见） 部分膜增生性肾炎 局灶节段性肾小球硬化
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慢性肾炎综合征
(-) (-) C3、C4 N ↓
(+)
(+)
(+)
肾活检 抗病毒治疗
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孤立性蛋白尿
❖ 持续性蛋白尿，定量＜1.0 ❖ 无血尿 ❖ 可伴有高血压
功能性及体位性蛋白尿 见于多种类型的肾小球疾病， 排除继发于高血压、糖尿病、肥胖、
小管间质性疾病、
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一过性
蛋白尿
排除假性蛋白尿
持续性
激素 +
细胞毒或 免疫抑制剂
对症支持 激素 +
细胞毒或 免疫抑制剂
镜下血尿（+） ↑N ↓N
C3、C4↓ (+)
(+)
肾活检
激素
+ 细胞毒或
免疫抑制剂
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肾病综合征
病史、体格检查、实验室检查
镜下血尿（+） ↑N ↓N
C3、C4: N
镜下血尿（+） ↑N ↓N
C3、C4 N
.
肾活检
激素+ 免疫抑制剂
（+）
肾小球疾病分类（2007）
临床表现归纳为不同的临床综合征 作为进一步完成诊断的基础
❖ 急性肾炎综合征 ❖ 肾病综合征 ❖ 急进性肾炎综合征
❖ 慢性肾炎综合征 ❖ 孤立性蛋白尿 ❖ 孤立性血尿
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急性肾炎综合征
❖ 急性起病，以血尿为主要表现 ❖ 蛋白尿，定量多数＜3.5 ❖ 不同程度的水肿 ❖ 可有尿量减少 ❖ 可有高血压 ❖ 可有一过性氮质血症 ❖ B超见肾脏体积正常或增大
肾小球足细胞损伤 毛细血管渗透性变化
低蛋白血症
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肾病综合征常见病因
分类 儿童 原发性
青少年
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中老年
继发性 过敏性紫癜肾炎 乙肝病毒相关肾炎
先天性肾病综合征
肾炎 过敏性紫癜肾炎 乙肝病毒相关肾炎
糖尿病肾病 肾淀粉样变性 多发性骨髓瘤 淋巴瘤 实体肿瘤
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原发性肾病综合征(诊断思路)
儿童及青少年
单纯性肾病综合征 肾病综合征 伴肾炎综合征
❖ 持续性镜下血尿：形态 ❖ 正常形态：泌尿外科—结石、肿瘤、结核，药物导致？ ❖ 异常形态为主：肾小球肾炎
肾病 非系膜增生性肾炎
遗传性肾炎 薄基底膜肾病
临床观察，无须特殊治疗 除外？
肾小球系膜或病变
镜下血尿
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急性药物过敏性间质性肾炎的诊断思路
❖ 急性肾损伤，肾脏不小 ❖ 三联征：不到1/3 ❖ 用药史、过敏史、血嗜酸细胞升高 ❖ 提示指标 ❖ 与肾功能下降不平行的贫血 ❖ 低血钾 ❖ 血糖正常、尿糖阳性 ❖ 与肾功能下降不平行的代谢性酸中毒 ❖ 白细胞尿 ❖ 及时肾活检 ❖ 眼裂隙灯检查（1-2年）：除外
肾功能急剧减退
肾活检
急性感染 后肾炎
膜增殖性肾炎 狼疮性肾炎 心内膜炎
肾活检 肾病，
休息 必要时应用抗生素
支持对症、限制水盐 ，激素
？及时肾活检
根据是否新月体肾 炎，自身抗体谱决 定治疗方案
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肾病综合征
❖ 大量蛋白尿（≥3.5） ❖ 低白蛋白血症（血浆白蛋白＜30） ❖ 水肿 ❖ 高脂血症
未知的致病因子
(P)规范化治疗
激素 无效 抵抗
有效8~12周后 按规范撤药
激素依赖
稳定
除外可逆因素 肾活检
定期复查 ,,
中、老年 寻找继发因素
肾活检、临床-病理确诊
轻系摸
激素和免疫抑制剂
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肾病综合征
病史、体格检查、实验室检查
镜下血尿（-）
C3、C4 (-)
肉眼血尿（+） ↑N ↓N
C3、C4↓ (-)
感染后
激素
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血尿/蛋白尿 （家庭成员）
薄基底膜病 综合征
听力、视力、骨片 肾活检
慢性肾炎综合征
病史、体格检查、实验室检查
尿液分析、包括家庭成员，C3、C4，, 病毒感染
（+） C3、C4↓
（-）， C3、C4 N 、 （-）
（+） 肾活检
、、 肾活检
±激素、免疫抑制剂
(-） C3、C4 ↓
肾活检 (ⅠⅡⅢ型）