健康评估 第三版常见症状
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1、一般资料：姓名、性别、年龄等 2、主诉：就诊时的最主要原因。被评估者
感受最明显、最主要的症状或体征及性质、 持续时间。
24
3、现病史：详细描述患病后健康问题发生、 发展、演变的全过程。
内容
（1）起病情况—时间、病因、诱因、急缓 （2）主要症状特点—部位、性质、程度、频率、缓解方式 （3）病情发展演变 （4）伴随症状 （5）诊断、治疗、护理经过 （6）一般情况：患病后精神、体力、饮食、二便。 （7）健康问题对其影响：患者对自己的评价
1、掌握健康评估的基本理论、原则、和护理诊断 的临床思维程序、步骤。 2、掌握评估的方法，能独立完成健康评估。 3、掌握健康评估资料收集的方法、技巧。 4、掌握实验室检查的标本采集、保存、运输的要 求。并了解其检查结果的意义。 5、能操作心电图机、心电血压监测仪；熟悉影象 学检查的病人准备和检查结果的意义。 6、能书写合格的护理文件，完成护理程序要求。
三要素：方法 对象
问题
2、评估的涵义
wenku.baidu.com
12
二、健康评估方法
1、会谈 评估者与被评估者或其亲属之间通过语
言交流进行评估的方法。 2、身体评估 评估者通过自己的感官或借助工具-----
体温表、听诊器、血压计等对被评估者进 行细致的观察、系统的检查，找出正常或 异常征象的方法。 依据：解剖学 病理学理论
注意 沟通、检查者位置、检查顺序、患者体位
（3）叩诊
方法 直接法 间接法
叩诊音-----清、浊、实、鼓、过清音
注意 环境与保暖 、 检查部位与放松、体位与对称比较、叩诊音变
化及指下振动感变化
（4）听诊
方法 直接法 间接法
注意 检查听诊器、环境与保暖、听诊器与皮肤贴紧、患者体位、免干扰
（5）嗅诊---味
实验室检查
用物理、化学、和生物学等实验方法
对被评估者的血液、体液、分泌物、排泄
物、组织标本、细胞取样等检查。
16
护理评估的内容
6、护理诊断与思维方法：评估的结果是形成 护理诊断。诊断思维方法是根据收集的资料 进行的逻辑推理方法。 7、健康评估记录：护士提供护理服务全过程 的记录。
17
四、学习的基本要求
痰液
脓液 呕吐物 呼气味 粪便味 尿液味
22
健康资料的内容
健康史：目前的、既往的、相关因素；护 士更关注病人对其健康状况以及因病所致 的生活方式的改变的反应。
身体评估 诊断性检查结果：记录时注意院外的要标
明检查时间及检查的医疗单位名称。未做 也应注明。
23
第二章、健康史评估
健康史是主观资料，包括一般资料、主 诉、现病史、既往史、用药史、成长发育 史、家族史、系统回顾等。
计划
制 定 护 理 计 划
实施
评 价 实 施 护 理 计 划
护理程序 评估---正确 诊断---准确 计划---合理 实施---得当 评价---恰当
11
绪论
一、健康评估
1、定义
是运用医学的基本理论、基本知识、基 本技能对个体、家庭、社区现存的或潜在 的健康问题或生命过程的反应进行诊断的 一门学科。
开
脑出血。 家属急于想知道病情严重程度
始
……
及其预后，对目前的情况不知所
措。
医生的医疗活动
问诊 体检 实验室检查
脑卒中诊断
相应治疗
护士的护理活动
？？？
1. 执行医嘱
2. 对患者患病后的反应进行评估
-身体功能、生理 -心理、社会适应
已有的？ 可能发生的？
3. 针对患者目前存在或可能出现的问题作出诊断
25
4、既往健康史
（1）患者自评
（2）即往病史
既往患病史或传染病史
住院史
手术史
外伤史
（3）过敏史
26
5、目前用药史：名称、用法、剂量、用药时间、效果
6、成长发育史
（1）生长发育史
（2）月经史
行经期（天）
记录格式：初潮年龄 --------------- - 末次月经时间或绝经年龄
13
三、健康评估的内容
1、健康评估方法、健康资料与护理诊断 2、常见症状评估 症状是指个体患病后对机体生理功能异常的主观
感觉或自身的体验。 3、身体评估 检查中要做到： 手脑并用，边检查边思考； 病情重者，重点检查后补查； 据病情变化，随时复查，及时发现新症状、体征 -------调整、完善诊断及护理措施
18
第一章 健康资料
第一节健康资料的类型与来源
19
1、健康资料的来源 （1）主要来源：被评估者（病人） （2）次要来源：被评估者的亲属与有关人员、目 击者、其他卫生保健人员、目前与即往的健康记录 或病历
2、健康资料的类型 （1）主观资料----问诊 被评估者对健康状态的主观感觉和情绪体验 （2）客观资料----身体评估 经观察、体检以及借助医疗仪器检查等所获 得的有关被评估者健康状态的资料。
健康评估
第三版 （一）
1
一、健康评估的概念与重要性
（一）评估的概念 病例
让
男，68岁，有高血压病史10余
我
年。昨晨跌扑在地，当时意识丧
们
失，口吐白沫，由其家属急送医
从
院。体检结果血压190/110mmHg， 脉率60次/分，呼吸14次/分，深
这
长，体温39 ℃，喉头鼾声，深度
里
昏迷，排便排尿失禁。CT检查示
14
4、心理、社会评估
心理健康:
是指心理活动与当前和发展的社会环境 保持良好的适应能力。
心理、社会评估：
是指通过心理测量学方法对个体的心理 活动与心理特征以及社会状况进行评估。
15
5、诊断性检查
心电图检查
用 心电图机对机体一个心动周期心电
变化描成的曲线。
影象学检查:
包括放射、超声、核医学三部分。
20
两者的关系: (1)主观资料的获得可指导客观资料的收集； （2）客观资料可进一步证实或补充所获得的主
观资料； （3）主观资料与客观资料对于健康评估来说同
等重要。 3、目前资料 4、既往资料
21
2、身体评估—借助感官或工具
（1）视诊
方法 全身一般状态与局部
注意 光线 部位
（2）触诊
方法 浅部 深部----滑行、双手、深压、冲击
4. 制定相应护理计并予以实施
护理的定义
诊断和处理人们对现存的或潜在的健康问题的反应
反应
诊断
处理
发脑无家 热疝自属
可主手 能运足
动无 措
体潜皮照 温在肤顾 过并完者 高发整角
症受色 ：损困 脑可难 疝能
降加皮照 温强肤顾 护病护者 理情理教 计观计育 划察划
护理程序
评估
收 集 资 料
诊断
确 定 护 理 诊 断
感受最明显、最主要的症状或体征及性质、 持续时间。
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3、现病史：详细描述患病后健康问题发生、 发展、演变的全过程。
内容
（1）起病情况—时间、病因、诱因、急缓 （2）主要症状特点—部位、性质、程度、频率、缓解方式 （3）病情发展演变 （4）伴随症状 （5）诊断、治疗、护理经过 （6）一般情况：患病后精神、体力、饮食、二便。 （7）健康问题对其影响：患者对自己的评价
1、掌握健康评估的基本理论、原则、和护理诊断 的临床思维程序、步骤。 2、掌握评估的方法，能独立完成健康评估。 3、掌握健康评估资料收集的方法、技巧。 4、掌握实验室检查的标本采集、保存、运输的要 求。并了解其检查结果的意义。 5、能操作心电图机、心电血压监测仪；熟悉影象 学检查的病人准备和检查结果的意义。 6、能书写合格的护理文件，完成护理程序要求。
三要素：方法 对象
问题
2、评估的涵义
wenku.baidu.com
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二、健康评估方法
1、会谈 评估者与被评估者或其亲属之间通过语
言交流进行评估的方法。 2、身体评估 评估者通过自己的感官或借助工具-----
体温表、听诊器、血压计等对被评估者进 行细致的观察、系统的检查，找出正常或 异常征象的方法。 依据：解剖学 病理学理论
注意 沟通、检查者位置、检查顺序、患者体位
（3）叩诊
方法 直接法 间接法
叩诊音-----清、浊、实、鼓、过清音
注意 环境与保暖 、 检查部位与放松、体位与对称比较、叩诊音变
化及指下振动感变化
（4）听诊
方法 直接法 间接法
注意 检查听诊器、环境与保暖、听诊器与皮肤贴紧、患者体位、免干扰
（5）嗅诊---味
实验室检查
用物理、化学、和生物学等实验方法
对被评估者的血液、体液、分泌物、排泄
物、组织标本、细胞取样等检查。
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护理评估的内容
6、护理诊断与思维方法：评估的结果是形成 护理诊断。诊断思维方法是根据收集的资料 进行的逻辑推理方法。 7、健康评估记录：护士提供护理服务全过程 的记录。
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四、学习的基本要求
痰液
脓液 呕吐物 呼气味 粪便味 尿液味
22
健康资料的内容
健康史：目前的、既往的、相关因素；护 士更关注病人对其健康状况以及因病所致 的生活方式的改变的反应。
身体评估 诊断性检查结果：记录时注意院外的要标
明检查时间及检查的医疗单位名称。未做 也应注明。
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第二章、健康史评估
健康史是主观资料，包括一般资料、主 诉、现病史、既往史、用药史、成长发育 史、家族史、系统回顾等。
计划
制 定 护 理 计 划
实施
评 价 实 施 护 理 计 划
护理程序 评估---正确 诊断---准确 计划---合理 实施---得当 评价---恰当
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绪论
一、健康评估
1、定义
是运用医学的基本理论、基本知识、基 本技能对个体、家庭、社区现存的或潜在 的健康问题或生命过程的反应进行诊断的 一门学科。
开
脑出血。 家属急于想知道病情严重程度
始
……
及其预后，对目前的情况不知所
措。
医生的医疗活动
问诊 体检 实验室检查
脑卒中诊断
相应治疗
护士的护理活动
？？？
1. 执行医嘱
2. 对患者患病后的反应进行评估
-身体功能、生理 -心理、社会适应
已有的？ 可能发生的？
3. 针对患者目前存在或可能出现的问题作出诊断
25
4、既往健康史
（1）患者自评
（2）即往病史
既往患病史或传染病史
住院史
手术史
外伤史
（3）过敏史
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5、目前用药史：名称、用法、剂量、用药时间、效果
6、成长发育史
（1）生长发育史
（2）月经史
行经期（天）
记录格式：初潮年龄 --------------- - 末次月经时间或绝经年龄
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三、健康评估的内容
1、健康评估方法、健康资料与护理诊断 2、常见症状评估 症状是指个体患病后对机体生理功能异常的主观
感觉或自身的体验。 3、身体评估 检查中要做到： 手脑并用，边检查边思考； 病情重者，重点检查后补查； 据病情变化，随时复查，及时发现新症状、体征 -------调整、完善诊断及护理措施
18
第一章 健康资料
第一节健康资料的类型与来源
19
1、健康资料的来源 （1）主要来源：被评估者（病人） （2）次要来源：被评估者的亲属与有关人员、目 击者、其他卫生保健人员、目前与即往的健康记录 或病历
2、健康资料的类型 （1）主观资料----问诊 被评估者对健康状态的主观感觉和情绪体验 （2）客观资料----身体评估 经观察、体检以及借助医疗仪器检查等所获 得的有关被评估者健康状态的资料。
健康评估
第三版 （一）
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一、健康评估的概念与重要性
（一）评估的概念 病例
让
男，68岁，有高血压病史10余
我
年。昨晨跌扑在地，当时意识丧
们
失，口吐白沫，由其家属急送医
从
院。体检结果血压190/110mmHg， 脉率60次/分，呼吸14次/分，深
这
长，体温39 ℃，喉头鼾声，深度
里
昏迷，排便排尿失禁。CT检查示
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4、心理、社会评估
心理健康:
是指心理活动与当前和发展的社会环境 保持良好的适应能力。
心理、社会评估：
是指通过心理测量学方法对个体的心理 活动与心理特征以及社会状况进行评估。
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5、诊断性检查
心电图检查
用 心电图机对机体一个心动周期心电
变化描成的曲线。
影象学检查:
包括放射、超声、核医学三部分。
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两者的关系: (1)主观资料的获得可指导客观资料的收集； （2）客观资料可进一步证实或补充所获得的主
观资料； （3）主观资料与客观资料对于健康评估来说同
等重要。 3、目前资料 4、既往资料
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2、身体评估—借助感官或工具
（1）视诊
方法 全身一般状态与局部
注意 光线 部位
（2）触诊
方法 浅部 深部----滑行、双手、深压、冲击
4. 制定相应护理计并予以实施
护理的定义
诊断和处理人们对现存的或潜在的健康问题的反应
反应
诊断
处理
发脑无家 热疝自属
可主手 能运足
动无 措
体潜皮照 温在肤顾 过并完者 高发整角
症受色 ：损困 脑可难 疝能
降加皮照 温强肤顾 护病护者 理情理教 计观计育 划察划
护理程序
评估
收 集 资 料
诊断
确 定 护 理 诊 断