超声引导骶旁法行骶丛神经阻滞.(翻译)doc

《麻醉与镇痛》2009;108:1977–80 超声引导骶旁法行骶丛神经阻滞Alon Y. Ben-Ari, MD，Rama Joshi, MD，Anna Uskova, MD，Jacques E. Chelly, MD, PhD, MBA

（美国宾夕法尼亚州匹兹堡大学医学中心麻醉科）

此文中，我们探讨在超声引导下经骶旁法行骶丛神经阻滞的可行性。首先，在2- 5 MHz的频率下，我们利用弯探子扫描17位病人的骶区，找出骶骨中线和骶骨外侧缘，以此定位坐骨大孔。其次，尝试着去寻找梨状肌和臀动脉。在坐骨孔水平通过弧形高回声区确定骶丛神经的位置。尽管17位病人中我们找出了10位病人的臀动脉，然而无法确切找出任何一位病人的梨状肌。为了证实骶丛神经的定位，在02—0.5MA的电流下，利用经改造的附带有绝缘探针的神经刺激器引出每位病人的骶丛神经运动反应（跖屈—12人，背屈—1人，腘绳肌刺激—3人，腓肠肌刺激—1人）。观察对象中无任何并发症发生。此则报道证实了在超声引导下经骶旁法行骶丛神经阻滞的可行性。

对于接受包括髋部、胫腓骨、膝、踝、足在内的一系列下肢手术，骶丛神经阻滞被广泛提倡用于手术麻醉和术后镇痛。该法同样适用于接受膝关节上下的截肢手术的病人（1，2）。现行的坐骨神经阻滞是依赖于皮肤表面的手术骨性标志和神经刺激器（3）。在过去几年中，超声波引导神经阻滞的技术被报道用于坐骨神经阻滞（4-7），但没有经骶骨旁法的相关报道。在我们医院，对于接受全髋置换术的病人，常规经骶旁给与持续腰丛阻滞和单侧坐骨神经阻滞（8）。此文详细介绍了我们在超声引导下对将要接受髋关节置换术的病人实行骶丛神经阻滞时在坐骨大孔水平定位骶丛神经的相关经验。

病例报告

在IRB的准许下，我们回顾了17位拟在超声引导下实施骶丛神经阻滞并接受选择性髋关节置换的病人的相关资料。（ASA 1–3, 年龄56 – 84岁, 体重62–118 kg ，体重指数23–38 m2/kg).在告知麻醉风险、优缺点以及利用神经刺激器施行腰丛神经阻滞和超声联合神经刺激器下实行单侧坐骨神经阻滞的相关操作细节后，每位患者都愿意接受麻醉。建立静脉通道和完善生命体征监测后，令病人侧躺，待麻醉的一侧朝上。为了确定骶丛神经的位置，利用连接于Micromaxx系统超声机（Sonosite公司）上的弯探子在2—5MHz的低频下扫描髂后下棘近尾骨区域，借此寻找坐骨以及坐骨大孔的标志骶骨外侧缘。在扫描过程中，尝试辨认梨状肌和臀动脉（见图1a）。探针在体表进针的具体位置如图1c，骶丛神经以环形高回声束。对准大骨子，对探针实行微调，以求更佳的骶丛扫描图窗（如图1c）。17位病人中，可观察到10位病人的臀下动脉接近神经走行，但无一例可直观地看到其梨状肌。在此基础上，通过该技术的截面图，我们发现梨状肌是从骶骨延伸至坐骨大转子的小块肌肉。然后在无菌操作下，将100mm的18号绝缘穿刺针连接到神经刺激器，设置电流为1.0mA，持续脉冲宽度0.1ms,频率为2Hz，在超声图下通过侧面直视穿刺针的长轴，针尖朝向骶神经进针。当针尖抵达骶丛，17位病人中16位人骶丛神经介导的运动反应被引出并记录（见表1）。通过在等于或低于0.5 mA的电流下维持稳定的神经介导的运动反应，确定合适的穿刺针尖位置。回抽确认没有血液后，缓慢注入7 mL 0.2%的罗哌卡因，同时密切观察神经周围膨胀的组织（见图2）。以上所描述的在超声下进行神经定位和利用神经刺激器进行定位验证的各个操作步骤，17位病人都顺利实施。骶丛神经阻滞的程度没有进行评价。如前所述，随后所有病人给与持续要腰丛阻滞。操作完毕，无一例发生神经相关性并发症。

图解：1. (a)通过坐骨大孔显示骶丛的超声图像（虚线）

(b)侧卧位下坐骨大孔区域的解剖图，图示骶丛、臀动脉、梨状肌的位置关系。

(c)病人体位；超声波探针；侧卧位下穿刺针的放置。

讨论

据报道，在神经刺激器的技术条件下实施骶旁神经阻滞麻醉的成功率已达97% 到94%（1，2）。与单独使用神经刺激器相比较，在实施腘部坐骨神经阻滞的操作中，超声波联合神经刺激器的使用大大提高神经阻滞的成功率（10）。在此则报道中，由于病人样本容量小，笔者并没有统计在超声引导技术下实施神经阻滞的成功率。因此，单独使用神经刺激器实施神经阻滞与联合神经刺激器与超声波的成功率的比较，还有待证实。在这项研究中，我们无法确切识别梨状肌，可能有以下原因：1)，坐骨神经和梨状肌之间的解剖位置关系存在变异性11。尽管绝大多数情况下坐骨神经本干经梨状肌下缘出骨盆，但部分情况下坐骨神经经梨状肌上缘，还有部分坐骨神经分支腓总神经穿过基质。2)梨状肌的大小也存在较高的变异性，绝大多数情况下很小12。3)在上述的操作方法中，梨状肌只能在图窗的断面图上可见。4)梨状肌属于深部肌肉，在体重指数较高的病人尤为明显，以至于在Sonosite公司Micromaxx系统超声机下不易观察到。因此，如何识别梨状肌

仍有待后续的研究。

图2：超声波定位、神经刺激器验证的坐骨大孔和置于骶丛旁的18号穿刺针的超声波图像（白色箭头所示）

图3：Sonosite S-nerve超声机下坐骨大孔的超声图像。该系列超声机的高分辨率使得图像质量更高。通过坐骨大孔的断面图更佳清晰。臀动脉下方毗邻神经束如图1b多普勒所证实。图像暗区可能符合梨状肌的影像学密度。

文中描述了在超声波联合神经刺激器的技术条件下如何定位骶丛（骶骨旁入路）。由于骶丛神经距体表的解剖深度，骶丛的可视化问题被认为具有挑战性。据此，2–5MHz 的低频脉冲允许充足的进针度，以求达到深部阻滞。为了提高骶丛识别的可能性，我们邀请影像科超声波医生会诊，沿着坐骨的后缘寻找强回声束，因为骶丛经坐骨大孔穿过骨盆。然而，超声图像质量还有赖于超声机的制造工艺。这一点已经得到来自于Sonosite S-nerve 超声机更高质量的骶丛图像的有力证实（见图3）。在2–5 MHz的低频弯曲探针下，Sonosite S-nerve 超声机可以得到更佳的骶丛和臀动脉回声图像。再者，骶丛神经组织的超声影像密度类似于其周围组织，给骶丛更高可视化带来挑战。

由骶旁神经阻滞操作带来的特殊并发症包括组织血肿、直肠穿孔，以及短暂的坐骨神经痛。其中坐骨神经痛常自发出现于操作后的48小时2。在此项小样本研究中，未发生报道过的骶丛阻滞相关并发症。

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