首次病程记录、入院记录格式

首次病程记录格式说明

一、字体：标题居中，宋体4号字，加粗，其余均为宋体5号字，首行空两格。行间距：单倍行距。

二、日期：年为四位数，月、日、时、分均为两位数，时、分之间冒号间隔。例如：2010年08月05日09：08

三、内容：

首行记录患者基本情况，如姓名、性别、年龄，民族、出生地、婚否、主诉、入院时间、入院方式。

（一）病例特点：（要求突出本病例特点）

1、患者系（婴幼儿、青年、中年、老年），男/女性，病程有多长时间；

2、主要病史（包括有鉴别意义的阴性症状）；

3、重要的（相关的）既往史、个人史、家族史等；

4、体格检查；

5、辅助检查.

（二）初步诊断及诊断依据

（三）鉴别诊断并进行分析。

（四）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排，包括拟检查、治疗项目及手术名称。

附一：

首次病程记录

2010年03月26日15：28

患者：×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。

一、病例特点：

1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。

2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。

3、查体：体温36.50C脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg,精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。

4、X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。

二、初步诊断及诊断依据：

诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位

依据：1、车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。

2、环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。

3、X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。

三、鉴别诊断：

⑴踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。

⑵病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像。

四、诊疗计划：

1、二级护理。

2、普通饮食。

3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。

4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等。

5、必要时请相关科室会诊。

6、若无手术禁忌证，行切开复位内固定术。

主治医师：×××住院医师：×××

附二：

首次病程记录

2010年03月26日15：28

患者：×××，男，70岁，以“用力后突发胸骨后痛3小时”为主诉入院。

一、病例特点：

1.老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在180~200/95~105mmHg。

2.发病急。3小时前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，伴冷

汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。

3.体检：T36.4o C，P 100次/分，R 18次/分，BP 108/80mmHg，精神差，两肺呼吸音粗，肺

底部闻及细小水泡音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

4.ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。

二、初步诊断：

1、急性广泛前壁心肌梗死

心功能2级（killip分级）

2、高血压病（3级，极高危）

三、诊断依据：

1.原有高血压病史，平时血压波动在180~200/95~105mmHg，突发胸骨后痛3小时。

2.心率100次/分，心音低钝，双肺底闻及少许水泡声。

3.心电图示急性广泛前壁心肌梗死。

四、鉴别诊断：

1、心绞痛：心绞痛的疼痛性质与心肌梗死相同，但发作较频繁，每次发作历时短，一般

不超过15分钟，发作前常有诱发因素，不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心电图无变化或有S—T段暂时性压低或抬高，很少发生心律失常、休克或心力衰竭，可资鉴别。

2、急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图

有S—T 段和T波变化。但心包炎患者在疼痛的同时或以前，已有发热和血白细胞计数的增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，体检常可发现心包摩擦音，病情一般不如心肌梗死严重，心电图出aVR外，其他导联均有S—T 段弓背向下的抬高，无异常Q波出现。

3、急性肺动脉栓塞：肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气急和休克，但有右心负荷急剧增

加的表现。如右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等。发热和白细胞增多出现也较早。心电图示电轴右偏，I导联出现S波或原有的S 波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，aVR导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置等，与心肌梗死的变化不同，可资鉴别。

4、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，可有上腹部疼痛及

休克，可能与急性心肌梗死疼痛波及上腹部混淆。但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清心肌酶测定有助于明确诊断。

5、主动脉夹层动脉瘤：以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗死。但疼痛一开始即达高峰，

常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不

全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线胸片示主动脉明显增宽，心电图无心肌梗死图形，可资鉴别。

五、诊疗计划：

1.I级护理。

2.低盐、低脂流质饮食。

3.吸氧、心电血压监护。

4.抗血小板、抗凝、调脂、扩冠、改善心肌代谢。

5.立即进行冠状动脉造影术准备，必要时行经皮冠状动脉腔内成形术及支架术。

6.完善相关辅助检查、包括凝血四项、心梗三项等。

7.动态观察心电图变化。

主治医师：×××住院医师：×××

附三

首次病程记录

2012–10–7 21：48

患者刘某，女，35岁，巳婚、汉族，郁南县人。因转移性右下腹疼痛7小时，于今天15：35时步行入院。

一、病例特点：

1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。末次月经2012年9月20日；

2、主要临床表现：持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强；

3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史；

4、查体： T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常；

5、辅助检查资料： 1）血常规： WBC17.6*109、N0.89、L0.11 2）尿常规：淡黄、RBC0-2，WBC(﹢)，HCG(-)； 3）B超：阑尾炎声像，盆腔少量积液。

二、初步诊断：急性化脓性阑尾炎。

三、诊断依据：

1、转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕；

2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性；

3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。

四、鉴别诊断：

宫外孕破裂出血。育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B超常可见盆腔大量积液或血。

五、诊疗计划：

1、立即完善术前检查及术前准备；

2、急诊(阑尾切除)手术，

3、术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗

主治医师：×××住院医师：×××