《甲状腺髓样癌诊断与治疗中国专家共识(2020版)》要点

《甲状腺髓样癌诊断与治疗中国专家共识（2020版）》要点
甲状腺癌病人中，90%以上为分化型甲状腺癌（DTC），而甲状腺髓样癌（MTC）的发病率较低，且有其独特的临床病理特征，故而误诊、漏诊和不规范治疗现象仍然普遍存在。

MTC是起源于甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）的恶性肿瘤。

C细胞属于 APUD 系统，具有合成分泌降钙素（Ctn）及降钙素基因相关肽的作用，因此，MTC亦被认为是神经内分泌肿瘤之一。

1 MTC的分类及流行病学
根据疾病的遗传特性，将MTC分为遗传性和散发性两大类。

2 RET基因筛查、遗传咨询及干预时机
2.1 RET基因筛查和遗传咨询
[推荐1]：对于以下人群可推荐进行RET基因筛查和遗传咨询：（1）散发性MTC病人本人。

（2）遗传性MTC病人本人及一级亲属。

（3）在儿童或婴儿期出现MEN2B表现病人的父母。

（4）皮肤苔藓淀粉样变的病人。

（5）先天性巨结肠病病人，携带RET基因10号外显子突变。

（证据等级：D；推荐等级：B）
[推荐2]：进行RET基因筛查的具体目标位点包括：（1）MEN2A的基因筛查。

需要检查的RET基因突变位点主要包括10号外显子的第 609、611、618、620 密码子、11号外显子的第630、634密码子。

若上述检查未发现明确的突变位点，或临床表型与检查结果不一致时，应进一步采用RET基因编码区全测序进行筛查。

（2）MEN2B 的基因筛查：需要检
查的RET基因突变位点主要包括16号外显子的M918T突变和15号外显子的A883F突变，若结果为阴性则行需要RET基因编码区全测序。

（证据等级D；推荐等级：A）
[推荐3]：除计划使用选择性RET抑制剂治疗晚期MTC外，不常规筛查MTC病人的体系RET突变。

（证据等级：D；推荐等级：B）
[推荐4]：在十分罕见的家系中，会出现受检者符合MEN2A或MEN2B 临床诊断标准，但整个RET编码区均没有基因突变的情况。

这种情况下有风险的亲属应当采用传统的筛查MTC、嗜铬细胞瘤以及 HPTH 的方法来进行阶段性检查。

（证据等级：D；推荐等级：B）
2.2 基于 RET 突变位点的危险度分层
[推荐5]：对于遗传性MTC根据不同的突变位点进行风险分层。

可分为3级：（1）最高风险（HST）。

包括MEN2B病人和 RET密码子M918T 突变。

（2）高风险（H）。

包括RET密码子C634突变和 A883F突变。

（3）中等风险（MOD）。

包括遗传性MTC病人中除M918T、C634、A883F 突变之外的病人。

（证据等级：D；推荐等级：B）
2.3 遗传性MTC的干预时机
2.3.1 MEN2A儿童遗传性MTC的预防性甲状腺切除
2.3.2 MEN2B儿童遗传性MTC的预防性甲状腺切除
[推荐6]： MEN2A/B患儿在充分评估手术获益与并发症风险的基础上，可考虑早期手术干预。

具体治疗措施应与患儿监护人充分沟通。

（证据等级：C；推荐等级：C）
[推荐7]：极高风险类别中具有RET密码子M918T突变的患儿，推荐干
预时间为出生的第一年内进行甲状腺切除术。

术者应与患儿监护人协商，决定行甲状腺切除术的时机。

开展首例手术时，应获得所在医院伦理委员会审批通过。

（证据等级：C；推荐等级：C）
[推荐8]：高风险类患儿推荐干预时间为5岁或更早时行甲状腺切除术，具体时机取决于是否发现肿瘤形成及血清Ctn升高的水平。

（证据等级：C；推荐等级：B）
[推荐9]：中风险类别的患儿推荐从5岁开始进行体格检查，颈部超声和血清 Ctn水平检测。

行甲状腺切除术的时机应取决于是否发现肿瘤形成及血清Ctn升高的水平。

（证据等级：C；推荐等级：B）
3 MTC的初始诊断评估
3.1 MTC的生物标记物检测
3.1.1 Ctn
[推荐10]：对于怀疑恶性的甲状腺肿瘤病人，术前可考虑常规检测血清Ctn以对MTC进行筛查。

（证据等级：C；推荐等级：A）
[推荐11]：由于各大中心采用的检测方法不同，在对同一MTC病人进行血清Ctn监测时，建议采用与基线相同的检测方法。

（证据等级：C；推荐等级：B）
[推荐12]：国人对于预防性甲状腺手术接受率低，基因筛查普及率低。

因此，对HMTC家系突变基因携带者需采取密切影像学及血清Ctn变化随访。

（证据等级：C；推荐等级：B）
[推荐13]：术前血清Ctn的升高水平与MTC病人体内肿瘤负荷相关，结合影像学检查有助于评估病情及制定治疗决策。

（证据等级：C；推荐等
级：C）
3.1.2 癌胚抗原
[推荐14]：对于MTC诊断明确的病人，建议在术前同时检测血清Ctn和CEA水平。

以CEA升高为首发症状就诊的病人，在排除消化道肿瘤后，建议补充Ctn及颈部超声检查。

（证据等级：C；推荐等级：A）
[推荐15]： CEA升高程度与肿瘤外侵、淋巴结转移和远处转移呈正相关，可与 Ctn一起用于评估疾病风险。

（证据等级：C；推荐等级：B）
[推荐16]： CEA升高与MTC肿瘤去分化相关，可作为根治术后监测肿瘤进展指标。

（证据等级：C；推荐等级：B）
3.2 辅助检查
3.2.1 颈部超声检查
[推荐17]：建议对所有的MTC可疑病人进行全面的病史收集、体格检查和颈部超声检查。

（证据等级：C；推荐等级：A）。

3.2.2 MTC 的细针穿刺活检
[推荐18]：在现有各大指南针对甲状腺结节的穿刺指征基础上，当出现CEA、Ctn升高时，细胞学检查应更为积极。

（证据等级：C；推荐等级：C）
3.2.3 RET 突变检测
[推荐19]： RET 基因检测对散发型MTC病人危险分层以指导诊治具有重要价值。

可以结合病人个体化需求及操作可行性，实施MTC基因分型检测。

（证据等级：C；推荐等级：C）
3.2.4 其他辅助检查
[推荐20]： MTC病人术前须接受系统性的影像学评估，明确肿瘤累及范围，为后续治疗提供客观依据。

（证据等级：C；推荐等级：B）
[推荐21]： PET-CT对术前分期的作用有限，当血清Ctn浓度较高或血清Ctn 倍增时间较快时，18F-FDG、18FDOPA和68Ga-生长抑素受体显像可用于评估MTC病人的复发/转移。

（证据等级：C；推荐等级：C）[推荐22]：对于确诊MTC者，应常规筛查是否合并肾上腺嗜铬细胞瘤和甲状旁腺功能亢进症。

（证据等级：C；推荐等级：B）
4 初治可手术MTC的临床治疗
4.1 MTC 的外科治疗
4.1.1 原发灶手术治疗
[推荐23]：对于基因检测已明确或有明确家族史的HMTC，无论肿瘤大小，单侧还是双侧病灶，均应行全甲状腺切除术。

（证据等级：C；推荐等级：A）
[推荐24]：对于基因检测已明确的散发性MTC，可行全甲状腺切除术；此类病人若病灶局限于单侧甲状腺，且无其他危险因素时可行腺叶切除术全甲状腺切除术。

（证据等级：D；推荐等级：B）
[推荐25]：对于未行基因检测、无明确家族史的 MTC，建议行全甲状腺切除术。

（证据等级：C；推荐等级：C）
4.1.2 颈部淋巴结转移灶手术治疗
[推荐26]： cN0的MTC病人建议行预防性中央区淋巴结清扫。

（证据等级：C；推荐等级：A）
[推荐27]：大多数cN0的MTC病人无须行预防性侧颈淋巴结清扫，但
仍须结合中央区淋巴结转移情况、血清Ctn水平和原发灶负荷等因素综合考虑。

（证据等级：C；推荐等级：D）
[推荐28]：（1）对于术前淋巴结分期为cN1a的MTC病人，应行中央区淋巴结清扫。

（2）对于术前淋巴结分期为cN1b的MTC病人，应行侧颈区和中央区淋巴结清扫。

（证据等级：C；推荐等级：A）
[推荐29]：对于中央区淋巴结较大或较多者建议行选择性上纵隔清扫，对于有明确的上纵隔淋巴结转移证据的病人，须根据临床特征进行区别处理。

（证据等级：C；推荐等级：B）
4.2 MTC的外放射治疗
[推荐30]：当病人局部复发风险较高时，可考虑对颈部和（或）纵隔区进行外照射放疗。

做出EBRT治疗决策前，应综合考虑治疗带来的获益和副反应。

（证据等级：C；推荐等级：C）
4.3 术后激素替代治疗
[推荐31]：术后采用左旋甲状腺素行甲状腺功能的替代治疗，仅当合并DTC 时，按照 DTC风险分层进行TSH 抑制处理。

（证据等级：C；推荐等级：C）
4.4 术后放射性碘治疗
[推荐32]：对于不伴有DTC的MTC，不推荐行 131I同位素治疗。

（证据等级：C；推荐等级：B）
4.5 伴有PHEO的MEN2A和MEN2B病人的治疗
[推荐33]： MEN2病人一经确诊，建议尽早行PHEO的筛查，筛查方法可包括血浆肾上腺素和去甲肾上腺素检测，24h 尿儿茶酚胺检测，以及肾
上腺CT和（或）MRI 等。

（证据等级：C；推荐等级：C）
[推荐34]： MEN2A和MEN2B病人在行任何手术之前，均应行相关检查排除 PHEO。

女性病人备孕前，应排除PHEO；若孕期检查发现已有PHEO病灶，应尽可能在妊娠期第3个月之前手术切除。

（证据等级：D；推荐等级：C）
4.6 MEN2A病人HPTH的处理
[推荐35]： MEN2A病人一经确诊，应在行PHEO筛查的同时筛查HPTH。

（证据等级：D；推荐等级：B）
[推荐36]：术中仅需切除肉眼可见的增生甲状旁腺，如果4个甲状旁腺均有增生，则可取一小块甲状旁腺腺体带血管蒂原位保留，其余旁腺切除；或者行全甲状旁腺切除术，将旁腺异位移植。

（证据等级：D；推荐等级：B）
[推荐37]： MEN2A病人行甲状腺切除术后如果发现HPTH，再次手术之前，应进行增生旁腺的定位检查。

再次手术时，应切除所有肉眼增生的甲状旁腺，并将正常大小的旁腺原位保留。

若术中发现单个甲状旁腺增大，并且有病理学证据表明先前已切除了3个甲状旁腺腺体，则应将一部分腺体带血管蒂原位保留，或者将腺体切除后将其异位移植。

（证据等级：D；推荐等级：B）
5 局部晚期不可手术及远处转移性MTC的临床治疗
5.1 局部晚期不可手术MTC的治疗
[推荐38]：对局部晚期不可手术的MTC病人可考虑参加相关临床试验，或行系统治疗。

对于复发性髓样癌，也可考虑放疗，参见推荐53。

（证据
等级：C；推荐等级：B）
5.2 全身系统治疗
5.2.1 靶向治疗
[推荐39]：影像学评估病灶稳定、肿瘤负荷小且血清Ctn和CEA倍增时间＞2年的晚期MTC病人，不应给予系统治疗。

（证据等级：C；推荐等级：B）
[推荐40]：进展性、晚期MTC病人首选加入设计良好的临床试验。

（证据等级：D；推荐等级：C）
[推荐41]：靶向治疗是晚期远处转移性MTC的一线系统治疗方案。

（证据等级：A；推荐等级：A）
5.2.2 化疗
5.2.3 放射性同位素治疗
5.3 远处转移病灶的局部治疗
[推荐42]： MTC单发脑转移可进行手术切除或立体定向放射外科治疗；多发脑转移可进行全脑放疗。

（证据等级：D；推荐等级：C）
[推荐43]：骨转移病人出现脊髓压迫症状可进行激素冲击治疗和手术减压。

放疗可缓解骨转移导致的骨痛症状。

（证据等级：D；推荐等级：C）[推荐44]：骨转移病人可从双膦酸盐或地舒单抗的治疗中获益。

（证据等级：D；推荐等级：B）
[推荐45]：局限性、有症状的肺及纵隔转移可考虑局部治疗；多发、进展性的肺及纵隔转移首选系统治疗。

（证据等级：D；推荐等级：C）
[推荐46]：多发肝转移可行肝动脉栓塞化疗。

（证据等级：C；推荐等级：
B）
5.4 激素相关症状的治疗
[推荐47]： MTC 病人合并Cushing 综合征者预后差，应予积极治疗。

治疗策略包括药物治疗及双侧肾上腺切除等。

（证据等级：D；推荐等级：C）6 MTC的随访监测
6.1 初次手术疗效及复发风险评估
[推荐48]：所有MTC病人均应进行终生随访，应根据基因突变，TNM 分期，手术切除效果，术后 Ctn 及CEA水平以及倍增时间，确定随访内容和随访间隔。

（证据等级：C；推荐等级：B）
6.2 Ctn和 CEA倍增时间
[推荐49]：初次手术后3个月应检测Ctn及CEA水平，评估手术疗效，肿瘤标记物低于检测水平以下的病人，可随访观察，随访间隔可设为6～12个月。

（证据等级：C；推荐等级：B）
[推荐50]：对于术后 Ctn及 CEA 水平持续升高，或降至正常后再次升高的病人，应计算Ctn倍增时间，应至少连续检测4次，每次间隔至少 6 个月，病人随访间隔为3～6个月。

（证据等级：C；推荐等级：B）
6.3 Ctn升高病人的影像学检查
[推荐51]：术后Ctn和CEA高于正常范围的病人应进行影像学检查积极寻找持续或复发病灶。

初步的检查手段包括全身体格检查，颈部超声，颈胸部CT，腹部MRI，骨扫描，脊椎骨盆MRI，如仍未发现病灶，可进一步行18FFDG，18F-DOPA和68Ga生长抑素受体为显像剂的PETCT。

（证据等级：C；推荐等级：C）
7 复发性MTC的治疗
7.1 二次手术
[推荐52]：对于仅有局部区域残留/复发，且可手术切除的病人应考虑二次手术。

（证据等级：C；推荐等级：A）
7.2 放射治疗
[推荐53]：对于无法手术的局部区域残留/复发病人，在权衡疗效和不良反应后，可考虑放疗。

（证据等级：B；推荐等级：C）
8 总结与展望
基于RET基因突变位点的基因筛查对于HMTC的预防性干预和晚期MTC 的个体化治疗具有重要意义，相关的遗传咨询和治疗策略在国内仍然有待发展。

MTC的诊断仍以病史询问、体格检查、影像学检查（彩超、CT、MRI）、实验室检查（Ctn、CEA）和FNA病理为主。

外科手术是MTC惟一的根治性治疗方式，手术指征近年来无明显变化，主要的争议集中于预防性颈部淋巴结清扫的指征和范围。

散发性和HMTC均可伴有多种甲状腺外器官病变，包括肾上腺、甲状旁腺、激素异常分泌相关症状等，因此，完善的MTC治疗策略是一种综合治疗，建立在详细的全身评估基础上，需要在合适的治疗时机联合应用多种治疗手段。

局部晚期不可手术和远处转移性MTC是当前MTC治疗中的主要挑战，靶向治疗是其主要的治疗选择。

当前MTC靶向治疗模式主要有两个方向：（1）围绕免疫抑制靶点的联合
用药方案。

（2）针对局部晚期不可手术病人的新辅助治疗模式，前者已在其他肿瘤中有较多报道，且已具备丰富的机制研究基础，后者主要以临床试验的形式展开，值得期待。