医保定点服务机构专项检查工作方案

医保定点服务机构专项检查工作方案
为认真贯彻落实党的十九大精神，进一步规范医保定点服务机构服务行为，加强医保定点服务机构医保服务行为监管，确保医保基金安全完整，县医保局拟从6月至12月对全县医保定点服务机构开展专项检查。

一、组织领导
组长：XXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
副组长：XXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
成员：XXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
二、检查内容
(一)定点医疗机构检查。

主要从入出院管理、诊疗情况、费用结算、药品和医用材料购销存、政策执行等方面进行检查，重点检查有无以下违法违规问题。

1.仿造医疗文书、虚假住院、冒名顶替住院、挂床住院、分解住院等问题。

2.虚记多记费用、超标准收费、自立项目收费、分解收费、重复收费等问题。

3.串换药品器械和诊疗项目、扩大检查、套餐式检查、小病大治等问题。

4.不如实收取住院自付费用、违反分级诊疗政策以及降低门槛等诱导病人住院等问题。

5.利用“五保户”、“精准贫困户”、“精神病人”等特殊群体欺诈套骗医保基金的问题。

6.其它欺诈套骗医保基金等违法违规问题。

（二）定点药店检查。

主要从个人账户支付范围、物品上架摆放、药品和医疗器械购销存、规章制度遵守执行等方面进行检查，重点检查有无以下违法违规问题。

1.擅自扩大个人账户支付范围，违规将个人账户支付范围外的物品通过社保卡刷卡支付的问题。

2.采取收取手续费、中间费等方式，配合参保人员将个人账户金额进行套现，并虚构上传费用明细的问题。

3.违反相关管理规定，将个人账户支付范围外的物品在店内上架摆放的问题。

4.药品和医疗器械标价及出入库管理不规范、质量不合格、药剂师长期不在岗等问题。

5.擅自将医疗保险支付系统延伸到药店外或为其它非定点机构代刷社保卡的问题。

6.其它欺诈套骗医保基金等违法违规问题。

三、检查方法
（一）对定点医疗机构主要采取以下方法。

1.现场查房。

核对住院情况，是否存在挂床住院；核对本人、床头卡、床号是否一致；核对患者身份，是否存在虚假、冒名住院；核实是否有未如实收取住院自付费用，诱导病人住院以及违反分级诊疗政策收治住院病人等问题。

2.抽查病历。

抽查在院病历和住院患者病历各5份（含“五保户”、“精准贫困户”），核对检查治疗情况，有无扩大检查、套餐式检查以及小病大治的问题；核对收费情况，有无虚记多记费用、自立项目记费、套靠项目收费等问题；核对检查治疗的真实性，有无仿造病历文书等套骗基金的问题。

3.回访出院病人。

回访出院病人5例（含“五保户”、“精准贫困户”），核对患者自述疾病与病历记载疾病、自述入出院时间与医院记载入出院时间以及自述检查治疗项目与医院收费项目是否一致。

4.检查药品、医用材料购销存情况。

抽取药品5种，医用材料3种，核对药品、医用耗材购销存数量与购货发票（随货同行单）是否吻合。

5.核实辅检、检验项目的真实性。

核实DR、CT、TCD、彩超、MRI及检查项目的真实性，检查与收费是否一致。

（二）对定点药店主要采取以下方法。

1.现场查看。

查看是否上架摆放医疗保险个人账户支付范围外的物品，是否在显眼位置公布基金监督举报电话，药剂师是否在岗在位，药品、医疗器械摆放是否规范等。

2.检查药品、医疗器械标价和质量。

抽取一定数量药品和医疗器械，检查标价是否清晰、合法，是否属假冒伪劣产品，是否已过期失效等。

3.抽查原始资料。

抽查两个月的销售单据和收费凭条等原始资料，核查是否存在擅自扩大个人账户支付范围等违法违规问题。

4.检查药品、医疗器械购销存情况。

通过调取药店销售系统数据，核对药品、医疗器械购销存数量与购货发票（随货同行单）是否吻合。

四、检查组构成
组长：XXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
成员：XXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 联络员：XXXXX
五、违规处理
对检查发现的问题，属于医保定点服务机构的，依规收取违约金，及时追回违规基金，若构成严重违法违规，坚决解除医保服务协议。

对查实欺诈套骗医保基金的案件，依法作出行政处理处罚，达到移送标准的及时移送公安机关。

欺诈套骗医保基金涉及定点服务机构工作人员的，及时提请县卫计局等部门依法从严处理，绝不姑息。

六、工作要求
（一）高度重视，主动作为。

本次专项检查历时长、任务重、标准高、要求严，相关部门和人员要高度重视，勇于担当，全力以赴。

要逐步实施，逐项落实，务求实效。

（二）依法行政，廉洁自律。

专项检查中，检查组要坚持依法行政，不得利用工作之便刁难检查对象，不得影响检查对象的正常工作秩序。

要坚持廉洁自律，不得收受检查对象的财物，不得接受检查对象的宴请。

（三）全程留痕，及时归档。

专项检查中，检查组要全程做好留痕工作，及时将检查情况记录表、汇总表、工作照片等各类资料进行整理归档，以备上级检查。

（四）加强汇报，从严处理。

检查组要及时向领导小组汇报检查情况。

对检查发现的违法违规问题，要及时提交领导小组集体讨论研究，并根据领导小组提出的处理意见，依法依纪从严处理，防止发酵升级。

（五）积极配合，彻底整改。

各医保定点服务机构要积极配合检查，严禁妨碍或逃避检查。

对被检查发现的违法违规问题，要敢于正视，及时彻底整改，绝不留死角和后患。

（六）补齐短板，注重长效。

相关部门要结合检查发现的违法违规问题，对照自身职能大胆剖析，找准症结，补齐短板。

要举一反三，建立长效机制，坚决捍卫医保基金安全完整。

附件：1.医保定点服务机构名单
2.医保定点药店直营、加盟及连锁店名单
3.医保定点服务机构专项检查情况记录表
4.医保定点服务机构专项检查情况汇总表
附件1
医保定点服务机构名单
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附件2
医保定点药店直营、加盟及连锁店名单
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