VTE的预防与治疗

其他先天性易栓症
炎症性肠病史 大 Cap手rin术i J史A. （Impl1i月cat内ion）s of thromboprophylaxis registry data on clinical practice. Am J Med Sci, 2009, 338(1):58-63.
VTE的预防与治疗
精品课件
青岛三医 郭勇
静脉血栓栓塞症(VTE)
概念及分类
➢ 静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE) 指血 液在静脉内不正常的凝结，使
精品课件
管腔部分或完全阻塞1 ➢ VTE主要包括深静脉血栓形成
(Deep venous thrombosis， DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism ，PE)2
入院24小时内或临床情况改变时 再次评估VTE和出血风险
Caprini-VTE风险评分（手术前患者）
1分
2分
3分
5分
年龄41-60岁
年龄61-74岁
年龄≥75岁
脑卒中<1月
腿部肿胀、静脉曲张 关节镜手术
DVT/PE病史
择期下肢关节置换 术
BMI>25
小型外科手术
恶性肿瘤 腹腔镜手术
FV Leiden Proth 20210A
髋、骨盆或下肢骨 折
精品课件
急性脊髓损伤<1月
脓毒症<1月
患者需要卧床>72h 血栓家族史
多发性创伤<1月
OCP或激素替代治 石膏固定<1月 疗
狼疮抗凝物阳性
妊娠期或产后
中心静脉置管
高同型半胱氨酸血症
AMI、COPD
大手术（>45min） 肝素诱导血小板减少
慢性心衰（1月内）
抗心磷脂抗体增高
卧床的内科患者
我国内科VTE预防的比例 远低于国际预防比例
非中国内科患者
( n = 37,356 )
42%存在VTE危险
中国内科患者
( n = 1247 )
RAMP研究：超过2个VTE危险因 素的患精者品课比件例达57.3%
40%接受了 ACCP推荐的预防治疗
急症住院患者静脉血栓栓塞风险及预防 （ENDORSE）的研究
RAMP研究： • 13~20%接受了 ACCP推荐的 治疗 •ICU的预防比例为16.9%
另外一项研究：COPD急性加重 患者VTE预防率为26.6%
中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352 Ge J, et al. Thromb Res. 2010 Oct;126(4):270-5
1. Cohen AT et al, Thromb Haemost 2007; 98:756−764. 2. Dobesh PP. Pharmacotherapy 2009; 29:943−953
PE血栓的主要来源是DVT
近50%的近端DVT进展为PE，79%的PE患者合并下肢DVT
移行
PE
精品课件
内科住院患者Padua -VTE 风险评估模型
危险因素
活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗
既往静脉血栓栓塞症
制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3 d
有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白C 或S 缺乏，Leiden V 因子、凝血酶原
G20210A 突变，抗磷脂抗体综合征
内科住院患者VTE预防措施推荐
精品课件
选择预防措施
机械预防： 梯度压力弹力袜(GCS) 间歇充气加压装置(IPC) 足底静脉泵（VFP）
1.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352
药物预防：
– 存在危险因素的内科住院患者（无 抗凝禁忌症）可选择以下一种药物 进行预防
药物
精品课件
给药方案
LDUH
5000 U皮下注射，1次/12 h， 6～14 d
LMWH
S.C. 1次/d； 6～14 d
磺达肝癸钠
2.5mg，1次/d
利伐沙班
10mg，1次/d
机械性预防措施的应用
➢ 出血性和（或）缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者 及有抗凝禁忌的患者建议单用机械预防
➢ 无抗凝药物应用禁忌的VTE高危患者建议机械预防与药物预 精品课件 防联合应用
OR
值
95% CI
4.15
2.21~7.77
3精.6品4课件 2.21~5.99
3.37
1.84~6.18
2.96
1.43~6.15
2.18
1.10~4.33
2.14
1.44~3.20
2.10
2.21~7.77
1.85
2.21~5.99
1.78
1.84~6.18
1.78
1.43~6.Leabharlann Baidu5
1.48
1.10~4.33
危险因素
活性胃肠道溃疡 入院前 ３ 个月内有出血事件 血小板计数 <50X109／L 年龄≥85岁（vs.40岁） 肝衰竭（INR ＞ １） 严重肾衰竭（肾小球滤过率＜ 30ml /min ） 入住重症加强医疗病房或心脏病重症监护治疗病房 中心静脉导管 中心静脉导管 癌症 Susan R男, e性t al. Chest 2012; 141; e195S-e226S
➢ 患肢无法或不宜应用机械预防患者可以在对侧实施预防 ➢ 机械预防禁忌症：严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力
衰竭、肺水肿、下肢DVT（GCS除外）、血栓性静脉炎、下 肢局部严重病变
需要在VTE和出血之间寻找平衡
内科住院患者
VTE风险评估 出血风险评估
精品课件
权衡VTE和出血风险，进行物理和药物预防， 对出血风险大或高于VTE风险者暂时给予物理预防
栓子
Victor F,et al. N Engl J Med 2008; 358:1037-1052.
血栓 DVT
VTE预防现状
70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00%
0.00%
国际
58.50%
39.50%
内科
外科
70.00%
国内
60.00%
精品课件
近期（ ≤ 1个月）创伤或外科手术
年龄≥ 70岁
心脏和（或）呼吸衰竭
急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中
急性感染和（或）风湿性疾病
肥胖（体质指数≥ 30kg／m2）
正在进行激素治疗
≥4分为VTE高风险患者
评分
3 3 3 3
2 1 1 1 1 1 1
内科患者出血风险评估
出血高危患者：
−存在1项出血OR＞3的因素或存在2项及以上出血OR＜3的因素
50.00% 40.00%
精品课件
30.00% 20.00%
20.20%
22.70%
16.90%
10.00%
0.00%
内科
CCU
ICU
Cohen AT et al. Lancet, 2008, 371(9610): 387-394. Ge J et al. Thromb Res, 2010, 126(4): 270-275.